結(jié)腸損傷45例診治體會(huì).doc

結(jié)腸損傷45例診治體會(huì)【摘要】 目的 總結(jié)結(jié)腸損傷的臨床特點(diǎn)，探討結(jié)腸損傷的診治體會(huì)。方法 對(duì)45例結(jié)腸損傷病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 45例均行手術(shù)治療，其中38例行期手術(shù)，7例行期手術(shù)，切口感染5例，無(wú)腸瘺、無(wú)死亡病例，治愈率為100%。結(jié)論 早期診斷、及早手術(shù)是結(jié)腸損傷治療的關(guān)鍵。結(jié)腸損傷期手術(shù)安全可靠，但須掌握其適應(yīng)證。 【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸；創(chuàng)傷和損傷；外科手術(shù)結(jié)腸損傷是臨床上較為復(fù)雜的急癥之一，其合并傷多，易感染，傷后愈合不佳，病變隱蔽，易漏診。筆者現(xiàn)對(duì)19972006年9月收治的45例結(jié)腸損傷的病例報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 男35例，女10例，年齡865歲，平均28歲。損傷原因：刀刺傷30例；腹部鈍性傷12例（車禍傷5例，牛頂傷4例，墜落傷1例，鈍器傷2例）；火器傷3例。合并其它臟器損傷25例，其中2個(gè)臟器損傷3例。合并損傷的器官有小腸穿孔15例，胃穿孔5例，脾破裂3例，膀胱破裂2例，腎挫裂傷2例，骨盆骨折1例。損傷后至手術(shù)時(shí)間均<8h。1.2 損傷程度及部位 右半結(jié)腸（含肝曲）16例，左半結(jié)腸（含脾曲）18例，橫結(jié)腸11例。Flint分級(jí)：級(jí)為孤立性結(jié)腸傷，輕度污染，無(wú)休克；級(jí)為全層貫通傷，撕裂傷，中度污染；級(jí)為嚴(yán)重組織缺損，血供喪失，嚴(yán)重污染，深度休克。本組Flint分級(jí)：級(jí)11例，級(jí)25例，級(jí)9例。1.3 手術(shù)方式及結(jié)果 行單純結(jié)腸損傷修補(bǔ)術(shù)20例，結(jié)腸損傷腸切除腸吻合18例，結(jié)腸破裂腸切除聯(lián)合近端結(jié)腸造口術(shù)7例，術(shù)后3個(gè)月行期手術(shù)。術(shù)后均常規(guī)于結(jié)腸破裂修補(bǔ)處或吻合口附近放置引流管，710天后拔除。本組患者無(wú)腸瘺或死亡。術(shù)后切口感染5例，開(kāi)創(chuàng)引流、加強(qiáng)抗感染后痊愈出院。2 討論2.1 結(jié)腸損傷的臨床特點(diǎn) 結(jié)腸損傷是腹部鈍性損傷及穿透性損傷所致的較為常見(jiàn)的空腔臟器損傷，以開(kāi)放性穿透性損傷為多見(jiàn)，有人統(tǒng)計(jì)90%以上為穿透?jìng)?，2。本組穿透性損傷占73.33%。結(jié)腸損傷常伴有其他臟器的損傷，有40.6%87%伴有1個(gè)以上的其他臟器損傷3。本組合并傷占55.56%。結(jié)腸損傷的愈合能力差。整個(gè)結(jié)腸血液供應(yīng)均來(lái)自邊緣動(dòng)脈的終支，且結(jié)腸壁相對(duì)較薄，損傷后易發(fā)生血供不良，加上結(jié)腸細(xì)菌數(shù)目多，術(shù)前未能進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，因此術(shù)后較易發(fā)生修補(bǔ)或吻合口處漏，致腹腔感染、傷口感染及腸瘺。升結(jié)腸為間位臟器，其后方間隙較疏松，一旦感染可迅速擴(kuò)散，且不易局限，其臨床表現(xiàn)常呈隱匿性，容易造成漏診、誤診。而誤診則造成嚴(yán)重的后果。2.2 早期診斷、及早手術(shù) 因結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌數(shù)多，一旦出現(xiàn)結(jié)腸破裂或穿孔，易致腹腔、腹膜后感染，甚至出現(xiàn)膿毒血癥，是造成死亡的主要原因；且從受傷到手術(shù)時(shí)間越短，腹腔污染越輕，其愈合速度越快，出現(xiàn)并發(fā)癥少、住院時(shí)間短。故早期診斷、及早手術(shù)是提高療效的關(guān)鍵。據(jù)患者腹部外傷病史，受傷部位、力的大小及方向等綜合分析，提高結(jié)腸損傷的確診率。本組有3例結(jié)腸損傷溢出腹腔外，另有3例受傷部位位于結(jié)腸的體表投影，術(shù)前懷疑有結(jié)腸損傷，其余39例患者術(shù)前均未明確有結(jié)腸損傷。這可能是由于結(jié)腸損傷后溢出的內(nèi)容物化學(xué)性刺激較輕，腹膜炎癥狀不明顯，病人腹痛輕，易被其它較嚴(yán)重的合并傷掩蓋4，不易確診。故對(duì)于結(jié)腸損傷除了盡可能提高術(shù)前診斷外，應(yīng)把握剖腹探查時(shí)機(jī)，積極進(jìn)行術(shù)中診斷；且在開(kāi)腹探查時(shí)，一定要認(rèn)真仔細(xì)，避免結(jié)腸尤其是腹膜后結(jié)腸及肝曲、脾曲處結(jié)腸損傷的漏診，對(duì)于多發(fā)的腹腔臟器損傷、腹膜后結(jié)腸損傷要有高度的警惕性。本組病例無(wú)漏診、誤診。2.3 術(shù)式的選擇 結(jié)腸損傷的手術(shù)方式大致可分為兩類：一類為期縫合修補(bǔ)損傷處或損傷處腸段切除腸吻合術(shù)；另一類則需期手術(shù)，即造口術(shù)或腸外置術(shù)，包括腸修補(bǔ)或切除吻合加近端造瘺、損傷腸外置造瘺。 結(jié)腸造口術(shù)是傳統(tǒng)處理結(jié)腸損傷的方法，但該術(shù)式增加了患者再次手術(shù)的危險(xiǎn)性、痛苦性以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而期手術(shù)避免了病人承受再次手術(shù)的痛苦，且提高了術(shù)后的生活質(zhì)量，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，深受病人的歡迎。Singer等5對(duì)19962001年間隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為結(jié)腸穿透性損傷期手術(shù)優(yōu)于期手術(shù)。但由于結(jié)腸損傷前無(wú)腸道準(zhǔn)備，損傷后及術(shù)中污染，術(shù)后局部炎癥反應(yīng)以及吻合口或縫合口周圍的感染，使此術(shù)式仍然有較高的術(shù)后并發(fā)癥，特別是發(fā)生吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)大。因此以往期手術(shù)的適應(yīng)證較為嚴(yán)格。隨著外科操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，新一代有效抗生素的應(yīng)用及支持療法的發(fā)展，使期手術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬。國(guó)內(nèi)郭有生等4報(bào)道期手術(shù)率達(dá)96%，這表明期手術(shù)是安全可行的。并且術(shù)后感染發(fā)生率與手術(shù)方式選擇無(wú)明顯相關(guān)，而和患者入院時(shí)損傷的嚴(yán)重程度及血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)6。鄒衛(wèi)7報(bào)道的31例期手術(shù)中，術(shù)后發(fā)生腸瘺及腹腔膿腫1例，腹腔感染膿腫形成1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.7%，治愈31例，治愈率為100%?；颊咭话闱闆r好，腹腔污染不嚴(yán)重，無(wú)嚴(yán)重的合并傷，結(jié)腸無(wú)廣泛水腫，可行期手術(shù)。行期切除吻合術(shù)時(shí)，一定要做到“上要空、口要松、下要通”。術(shù)后定期擴(kuò)肛，有效的抗生素使用及支持治療。本組38例行期手術(shù)，均痊愈出院。其中Flint級(jí)者11例，效果佳，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；Flint級(jí)者25例，術(shù)后切口感染3例；Flint級(jí)者2例，為升結(jié)腸損傷者，術(shù)中病情相對(duì)平穩(wěn)，行升結(jié)腸切除回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)，術(shù)后2例均有切口感染。對(duì)于那些病情不穩(wěn)定、腹腔污染重、傷后至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(超過(guò)8h)、結(jié)腸損傷廣泛、組織供血不佳、有多個(gè)臟器嚴(yán)重?fù)p傷、高速火器傷的患者，以搶救生命為主，應(yīng)選擇期手術(shù)。本組7例Flint 級(jí)者行結(jié)腸破裂腸切除加近端結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后3個(gè)月行期手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥，均痊愈出院?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 白淘.穿透性結(jié)腸傷的一期處理J.中國(guó)胃腸外科雜志，1999，2（3）：139-141.2 陳大偉，王強(qiáng)，王元.結(jié)腸損傷的診斷和治療M.肛腸外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：305-313.3 藺錫侯，劉建龍.重視結(jié)腸損傷J.中國(guó)普通外科雜志，2002，11（12）：705-707.4 郭有生，周日光，徐以浩.創(chuàng)傷性結(jié)腸損傷的處理J.中國(guó)普通外科雜志，2000，9（3）：258-260.5 Singer MA，Nelson RL.Primary repair of penetrating colon injuries：a systematic review J.Dis Colon Rectan，2002，45(12)：1579-1587.6 Bulger EM，McM