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產后出血預防和處理指南 （2014版）,101醫(yī)院婦產科 王小紅,發(fā)病率：12.8% 與出血量測量有關,占孕產婦死亡第一位原因 貧血 感染 Sheehans綜合征,產后出血的原因及其高危因素,產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙； 四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。 所有孕產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。 值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變。,產后出血的定義,胎兒娩出后24小時內 1.陰道分娩者出血量500 ml； 2.剖宮產分娩者出血量1 000 ml； 3. 嚴重產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量 1 000 ml； 4.難治性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。,產后出血的診斷血的,關鍵在于對出血量有正確的測量和估計 (1)稱重法或容積法； (2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)； (3)休克指數法，休克指數=心率收縮壓(mm Hg)； (4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400500 ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標。,重癥產后出血情況包括,出血速度150 ml/min; 3h內出血量超過總血容量的50%； 24h內出血量超過全身總血容量。 妊娠末期總血容量的簡易計算方法： 1.非孕期體質量(kg)x7%(1+40%) 2.非孕期體質量(kg)x10%,出血量的估計,目前常用的方法有： 稱重法：總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重） 容積法（聚血盤） 面積法: 10*10cm/10ml 15*15cm/15ml （均是做大概估計） 目測法,出血量的估計,休克指數與評估失血量估計,休克指數=脈率/收縮壓,出血量的估計,血紅蛋白含量測定：每下降10g/L,失血量400ml-500ml。但產后出血早期，因血液濃縮而不能正確反映出血量。 RBC下降100萬血色素下降3g（1500ml） HCT下降3%約失血500ml。,低血容量休克的臨床分級,休克指數與評估失血量估計,休克指數=脈率/收縮壓,產后出血的預防,加強產前保?。悍e極治療基礎疾病如貧血。高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。 積極處理第三產程：經過6000例大樣本的研究顯示，積極處理第三產程是防控產后出血的關鍵，能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度。干預措施： 1、預防性使用宮縮劑。 2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3、預防性子宮按摩,1.FIGO/ICM,management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage，No.136,nevember,2003. 2. World Health Organization,Department of Making Pregnancy Safer. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage.2007.,第三產程積極處理方法,循證醫(yī)學證據表明 只有預防性使用宮縮劑是預防產后出血最為核心且必不可少的一項措施,預防性使用宮縮劑,首選縮宮素，方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內注射。 預防剖宮產產后出血還可考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長(4050 min)，起效快(2 min)，給藥簡便，100g單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應用，其安全性與縮宮素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。,1.Leduc D, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. JObstetGynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.,縮宮素 麥角新堿 卡貝縮宮素（第一個長效宮縮劑） 米索前列醇 甲基麥角新堿（麥角新堿+縮宮素）,SOGC指南1： .,第三產程預防性使用宮縮劑能有效減少40%產后出血,國際指南：宮縮劑,宮縮劑,催產素：稀釋后靜脈給藥3-5分鐘起效，半衰期短（1-6分鐘），維持時間30-60分鐘 受體在宮體子宮下段宮頸，故主要對宮體起作用，作用溫和 大劑量時可導致水中毒(抗利尿作用)，可使心臟冠狀動脈收縮 Hendicks報道，快速靜推5U,于35秒后血壓下降，心率加速，10分鐘后恢復，故不宜快速靜推,宮縮劑,米索前列醇：200-600ug,口含或直腸給藥， 10分鐘起作用，持續(xù)2小時？（尚不明） 米索前列醇引起全子宮有力收縮，不需冷藏，且費用低廉 副反應較大，明顯增加了發(fā)生寒戰(zhàn)和體溫升高（38）的風險。其它：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、面色潮紅 高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質者禁用,宮縮劑,卡貝縮宮素：單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時 卡貝縮宮素優(yōu)點是單次給藥，使用便捷 獨特作用機制，有效作用于子宮 起效快，作用時間長，療效優(yōu)于普通縮宮素 安全性與普通宮縮素相似，不良反應顯著低于卡前列素氨丁三醇,延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,最新的研究證據表明，胎兒娩出后13 min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據）。 控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據）。,預防性子宮按摩,預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產后出血（I級證據）。 但是，接生者應該在產后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。 產后2h，有高危因素者產后4h是發(fā)生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。,產后出血的預防,牽拉臍帶幫助胎盤娩出,雙手壓迫按摩子宮,產后出血的產前高危評分（一）,產后出血的產前高危評分（二）,評分0分者：產后出血率1% 評分3分者：有出血傾向，不能基層分娩 評分5分者：陽性預告率54%，需監(jiān)護，臨產備血 評分7分者（產前+產時）：陽性預告100%，做好搶救準備,產后出血的預防,產后密切觀察：產后2小時是發(fā)生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，并及時排空膀胱。 值得重視的人群： 子癇前期 特殊血型 體型小且脫水 貧血 嚴重肝損傷 合并心臟病 相對血容量比正常孕婦少，所以出相同量的血，后果不一樣（即使出血量少也不能耐受）,產科出血搶救關鍵,產前識別高危因素做好預防 產時做好充分準備有組織有預案 產后出血發(fā)生后積極有序忙而不亂,產后出血的“三級”搶救方案,根據產后出血量情況，將其分為： 預警期、處理期和危重期。,搶 救 方 案,1、預警期 2、處理期 3、危重期,一級搶救方案 二級搶救方案 三級搶救方案,（一）預警線：產后2h內出血量400ml,一級急救處理,1、迅速建立兩條暢通的靜脈通道； 2、吸氧； 3、監(jiān)測生命體征和尿量； 4、向上級醫(yī)護人員呼救； 5、交叉配血； 6、積極尋求出血原因并進行處理,（二）處理線：產后2h內出血量達5001500ml,二級急救處理,緊急手術（DCS)，控制出血，就地搶救。 1、病因治療： a）宮縮乏力：子宮按摩或壓迫法、應用宮縮劑、止血藥物、手術治療 b）胎盤原因：如胎盤殘留行人工剝離、刮宮、甲氨喋呤 c）軟產道損傷、子宮內翻：縫合裂傷、清除3cm的血腫、恢復子宮解剖位置 d）凝血功能障:替代凝血因子、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、血小板等。 2、抗休克治療：擴容、面罩給氧、加強監(jiān)測,（三）危重線：出血量1500ml,三級急救處理,1、繼續(xù)抗休克和病因治療 2、呼吸管理、維持氧輸送 3、容量治療：晶體、膠體和輸血 4、DIC的治療：凝血因子 5、血管活性藥物和糾酸治療 6、抗生素 7、子宮切除 8、重要臟器功能保護（高級生命支持） 9、重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救 10、麻醉科、血液科、外科協(xié)助搶救 11、團結協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn),加強宮縮： 1）手法 2）宮縮劑 3）手術 4）宮腔填塞,子宮收縮乏力行為規(guī)范,國際婦產科聯(lián)合會/國際助產士聯(lián)合會（FIGO/ICM）2006年針對宮縮乏力產后出血行動規(guī)范：HAEMOSTASIS H: 尋求幫助 A: 生命體征和出血量的評估及復蘇 E: 尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源 M : 按摩子宮 O : 注射縮宮素、前列腺素 S：轉運到手術室，除外殘留和裂傷，雙手法按摩子宮 T：Tamponade氣球、宮腔填塞 A：加壓縫合 S：盆腔血流阻斷（結扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內動脈） I：介入治療：子宮動脈栓塞 S: 次全或者全子宮切除,1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術，并加用強效官縮劑。對于陰道分娩者術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內翻的發(fā)生 2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。,臍帶內給催產素 減少手取胎盤的幾率及胎盤殘留的其它后果的發(fā)生 方法：2ml(20IU)稀釋到20ml生理鹽水中 注入以鉗夾臍帶的胎盤側,手取胎盤：停止子宮按摩、確定分離面、手掌分離胎盤小葉、探查宮腔、給予催產素,3.胎盤植入,胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產可先采用保守治療方法，如盆腔血管結扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應在輸液和（或）輸血的前提下，進行介入治療或其他保守性手術治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應考慮及時行子宮切除術。,兇險性前置胎盤,即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。,子宮內翻 子宮破裂 陰道或宮頸撕裂 血腫,子宮內翻： 罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑 盡快將子宮復位 注意血管迷走性反射,子宮破裂： 與子宮的手術史有關 在下列情況下要懷疑： 胎心率曲線突然的變化 陰道出血 腹部觸痛 產婦心率增快 與可見失血量不相符的休克癥狀,宮頸和會陰裂傷臨床表現(xiàn) a、胎兒娩出后即刻出現(xiàn)陰道出血 b、血鮮紅色,處理措施： a、仔細檢查 b、根據情況適當縫合,病 因： 產前即有凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)： a、血不凝；b、不易止血,處理措施： 根據病因進行相應按內科處理,此前存在的情況 特發(fā)性血小板減少性紫殿（TIP)、 遺傳性假性血友病 產科相關的問題： 高血壓性疾病、HELLP綜合征 胎盤早剝 胎死宮內 感染 急性脂肪肝等 藥物（如阿斯匹林）,一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應迅速補充相應的凝血因子。 1.血小板計數：產后出血尚未控制時，若血小板計數低于(5075)l09/L或血小板計數降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標是維持血小板計數在50l09/L以上。 2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于68h內分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應用劑量為10 15 ml/kg。,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.100.15 U/kg。 4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可輸入纖維蛋白原46 g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量）。 總之，補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,產后出血的輸血治療,產后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。 1.紅細胞懸液：一般情況下，血紅蛋白水平100g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平80g/l 2.凝血因子:包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。,止血復蘇及產科大量輸血,止血復蘇強調在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果），而限制早期輸入過多的液體為擴容（晶體液不超過2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋生凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血，過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。,產科大量輸血在處理嚴重產后出血中的作用越來越受到重視，應用也越來越多，但目 前并無統(tǒng)一的產科大量輸血方案（massive transfusion protocol,MTP），按照國內外常用的推薦方案，建議紅細胞：血漿：血小板以1：1：1的