《妊娠高血壓疾病》PPT課件.ppt

妊 娠 期 高 血 壓 疾 病 ( hypertensive disorder complicating pregnancy),華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬 同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科 陳 漢 平,一、定義 妊娠期間出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后即隨之消失的疾病。強(qiáng)調(diào)了育齡期婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠間的因果關(guān)系。 妊娠期特有的疾病, 為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的四大重要原因之一。,二、發(fā)生率:,有地區(qū)、種族差異。 中國(guó) 9.4%， 國(guó)外 712%,三、病因：至今尚未徹底闡明。 1. 高危因素 （1） 初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲 （2） 多胎妊娠 （3） 妊娠期高血壓病史及家族史 （4） 慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史 （5） 抗磷脂綜合征 （6） 血管緊張素基因T235陽(yáng)性 （7） 營(yíng)養(yǎng)不良 （8） 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,2. 病因?qū)W說(shuō) （1）免疫學(xué)說(shuō)：同種異體移植 不發(fā)生排斥反應(yīng) 同種異體抗原，影響血管重鑄 母胎免疫失衡，封閉抗體 蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞的抑制作用 夫妻、母嬰HLA-DR4 出現(xiàn)頻率,2. 病因?qū)W說(shuō) （2） 胎盤(pán)淺著床 （3） 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 （4） 遺傳因素 （5） 營(yíng)養(yǎng)缺乏 （6） 胰島素抵抗,四、病理生理變化 1、基本病變: 全身小動(dòng)脈痙攣 由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周?chē)枇υ龃?，?nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤(pán)早期剝離(Placental abruption)。,2. 主要臟器病理生理變化 （1）腦 腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、 充血、貧血、血栓形成及出血等。 （2）腎臟 腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血 流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì) 沉積，使腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄。 （3）肝臟 出血 壞死 （4）心血管 心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出 血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭 。,主要臟器病理生理變化 （5）血液 1）容量：血液濃縮 2）凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血。 （6）內(nèi)分泌及代謝 鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。 （7）子宮胎盤(pán)血流灌注 絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)灌流下降。螺旋動(dòng)脈狹窄，內(nèi)皮損害 ，胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，出血壞死。,五.分類(lèi)與臨床表現(xiàn) 1、妊娠期高血壓疾病分類(lèi) 分 類(lèi) 臨 床 表 現(xiàn) 妊娠期高血壓 Bp140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周 恢復(fù)正常；尿蛋白（）；患者可伴有上腹部不適或 血小板減少，產(chǎn)后方可確診。 子癇前期 輕度 Bp 140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白 300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不適、頭痛等癥狀。 重度 Bp 160/110mmHg；尿蛋白2.0g24h或（+）；血 肌酐106umol/L；血小板100109/L；微血管病性 溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性 頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙；持續(xù)性上腹部不適。,五.分類(lèi)及臨床表現(xiàn) 分 類(lèi) 臨 床 表 現(xiàn) 子癇 子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。 慢性高血壓并發(fā)子 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋 癇前期 白 300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然尿蛋白 增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板100109/L。 妊娠合并慢性高血壓 Bp 140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周 后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后20周后。 妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)或分類(lèi)依據(jù) 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察 重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。,2、重度子癇前期的臨床癥狀和體征 收縮壓160180mmHg，或舒張壓110mmHg 24小時(shí)尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿，24小時(shí)尿500ml 肺水腫 微血管病性溶血 血小板減少 肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶AST、ALT升高） 胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少 癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺(jué)障礙、 上腹部或右上腹部痛）,臨 床 表 現(xiàn),子 癇（eclampsia） 產(chǎn)前子癇 產(chǎn)時(shí)子癇 產(chǎn)后子癇,子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)： 子癇典型發(fā)作過(guò)程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)。 神智異常，昏迷，損傷。,六.診斷,1、病史 有無(wú)高危因素； 有無(wú)上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。,2、主要臨床表現(xiàn) （1）高血壓 （2）蛋白尿 （3）水腫 （4）自覺(jué)癥狀 （5）抽搐與昏迷,3、輔助檢查 （1）血液檢查 （2）肝腎功能測(cè)定 （3）尿液檢查 （4）眼底檢查 （5）其他檢查：心電圖，超聲心動(dòng)圖，胎盤(pán) 功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎心監(jiān) 護(hù)，腦血流圖檢查等。,七.鑒別診斷,慢性腎炎合并妊娠 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦溢血 癔病 糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷,八. 對(duì)母兒的影響 1、對(duì)孕產(chǎn)婦的影響： 胎盤(pán)早剝， 肺水腫， 凝血功能障礙， 腦溢血， 急性腎功能衰竭， 心衰 HELLP綜合征 （溶血，肝酶升高，血小板減少）， 產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。,八. 對(duì)母兒的影響,2、對(duì)胎兒的影響： 子宮血管痙攣所引起的胎盤(pán)供血不足，胎盤(pán)功能減退。 致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。,九.預(yù) 防 1. 建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)。 2. 孕期健康教育，開(kāi)展產(chǎn)前檢查。 3. 注意孕婦的營(yíng)養(yǎng)與休息。 4. 補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。,十、預(yù) 測(cè),1、平均動(dòng)脈壓（MAP）測(cè)定 MAP（收縮壓2舒張壓）3 MAP85mmHg為陽(yáng)性 2、翻身試驗(yàn)（ROT） 仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位20mmHg有價(jià)值 3、血流變學(xué)實(shí)驗(yàn) 血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度 1.6 4、尿鈣測(cè)定 尿Ca/Cr 0.04,十一.處 理 1、妊娠期高血壓 （1） 休息：取左側(cè)臥位。 （2） 鎮(zhèn)靜：一般不需用藥。必要時(shí)可給予安定2.5 5mg， 每日3次或5mg睡前口服。 （3） 密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài) （4） 間斷吸氧 （5） 飲食：應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和 鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。,2、子癇前期 應(yīng)住院治療，積極處理，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。 治療原則: 休息 鎮(zhèn)靜 ：安定 解痙 ：硫酸鎂 降壓 ：心痛定，復(fù)方降壓片，硝酸甘油 合理擴(kuò)容 ：低右，白蛋白，血漿 必要時(shí)利尿 ：速尿，甘露醇 密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài) 適時(shí)終止妊娠 ：引產(chǎn)，剖宮產(chǎn),（1）休息：同妊娠期高血壓 （2）鎮(zhèn)靜： 1）安定： 2）冬眠藥物：冬眠1號(hào)合劑（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg） 冬眠1號(hào)合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注。 或 1/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注， 2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等,（3）解痙：硫酸鎂 1）用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐 預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇 子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥 靜脈給藥： 25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖20ml 靜脈注射（慢） 25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖1000ml 靜脈滴注 1g/h，15-20g/日 肌內(nèi)給藥： 25%MgSO4 20ml 深部肌注射,3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)： 硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。 正常濃度 0.75-1mmol/L 治療濃度 1.7-3mmol/L 中毒癥狀 3-3.5mmol/L 中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語(yǔ)言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,4）使用硫酸鎂的注意事項(xiàng),膝反射必須存在 呼吸每分鐘不少于16次， 尿量每小時(shí)不少于25ml，600ml/24h。 治療時(shí)須備鈣劑作為解毒劑。 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。,（4）降壓藥物： 1）肼苯達(dá)嗪(apresoline):血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量心率加快，血壓下降快。10-20mg, 口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。 2）硝苯地平(Nifedipine)又名心痛定:10mg舌下含服， 3）甲基多巴(methyldopa):200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。 4）硝普鈉(nitroprusside sodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率。,（5）擴(kuò)容治療： 擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。擴(kuò)容治療的指征是血液濃縮。 指 征:紅細(xì)胞壓積0.35,全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.6及尿比重1.020等。 禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。 擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。,（6）利尿藥物： 利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時(shí)甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫 ，腦水腫及血容量過(guò)高且常伴有潛在肺水腫者。 1）速尿 2）甘露醇,（7）適時(shí)終止妊娠： 妊娠期高血壓患者經(jīng)治療后，適時(shí)終止妊娠是極為重要的關(guān)鍵措施。,1）終止妊娠的指征： （1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者 （2）子癇前期患者孕齡已超過(guò)34周 （3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟者 （4）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 （5）子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠,2）終止妊娠的方式,陰道分娩： 引產(chǎn)，自然分娩。 剖宮產(chǎn),3、子癇的處理：,（1）子癇處理原則： 1）控制抽搐：藥物首選硫酸鎂，度冷丁100mg肌注。 2）血壓過(guò)高