王翠蘭山東大學(xué)齊魯醫(yī)院.ppt

王翠蘭 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院,指南指出： 改善腦血液循環(huán)是AIS的首要任務(wù),溶栓治療 抗血小板 抗凝治療 降纖治療 擴容和擴張血管治療 外科和血管內(nèi)介入治療,中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-152.,2014/5/31,2,缺血性卒中急性期治療策略,診斷和評價,靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥,可能的治療: 動脈溶栓 機械取栓 抗血小板 他汀類藥物 神經(jīng)保護 影像指導(dǎo)下的靜脈溶栓 其他非藥物方法,0小時,0-4.5小時,4.5-8小時,8小時-14天,2014/5/31,3,溶栓治療任重而道遠,溶栓知識匱乏 院前院內(nèi)救治延誤 溶栓治療本身風(fēng)險 溶栓時間窗 溶栓人群 溶栓藥物 溶栓方式,Yilong Wang et al. Stroke 2011;42:1658-1664.,Reeves MJ, et al. Stroke. 2005; 36(6):1232-1240.,2014/5/31,4,溶栓時間窗,FDA批準(zhǔn) 時間窗內(nèi)溶栓治療 1995年NINDS試驗完成之前，急性缺血性卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療是支持治療。 NINDS研究對靜脈溶栓治療的風(fēng)險/利益比率進行了闡述，基于此FDA批準(zhǔn)了在卒中癥狀出現(xiàn)的3小時內(nèi)進行靜脈溶栓的治療。 2008年完成ECASS III試驗，靜脈溶栓的時間窗延長到4.5小時。 rtPA靜脈內(nèi)給藥的劑量為0.9mg /kg(最大劑量90mg) 首先靜脈團注總劑量的10，余量在60 min內(nèi)靜脈滴注,2014/5/31,5,rt-PA溶栓治療卒中的有效臨床證據(jù),1995年，RCT-NINDS試驗結(jié)果，獲得FDA批準(zhǔn)，得到國際指南推薦！ 發(fā)病3小時內(nèi)，rtPA 0.9mg/kg，靜脈注射10%+滴注90%，60mins,N Engl J Med. 1995; 333(24):1581-1587.,2014/5/31,6,rt-PA有效促進腦梗塞患者的功能恢復(fù),0,20,40,60,80,100,患者(%),mRS O-1 P=0.038 219個患者（52.4%）vs 182個患者（45.2%）,ECASS III 研究：發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)注射rt-PA的患者在3個月時的功能缺失率,7.2%,Hacke W, et al. N Engl J Med. 2008; 359(13): 1317-1329.,2014/5/31,7,溶栓時間越早，預(yù)后越好,薈萃分析NINDS，ATLANTIS，ECASS+，研究顯示：溶栓時間越早，預(yù)后越好；3小時內(nèi)溶栓，收益最大,Lancet,2004;368:768-774,3月時預(yù)后良好的模型預(yù)測的OR值 （按癥狀發(fā)作到溶栓的時間，rt-PA治療的病人與安慰劑治療的病人比較）,2014/5/31,8,急性期IV溶栓適應(yīng)證Stroke,2013(3):18,建議在權(quán)衡潛在增加的風(fēng)險和預(yù)期獲益之后, 可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈溶栓： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解； 妊娠； 癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損； 最近3 個月內(nèi)心肌梗死； 近3 周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血; 近2 周內(nèi)大的外科手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷,2014/5/31,9,IV 溶栓禁忌癥,年齡上限為80 歲； 正在使用抗凝藥物； NIHSS大于25 ； 兼有癥狀性腦卒中和糖尿病病史者。 腦CT 顯示早期腦梗死改變( 不僅指低密度改變, 還包括其它改變) 大于1/3 大腦中動脈分布區(qū),2014/5/31,10,IV溶栓流程,在使用IV溶栓治療之前, 只有血糖的測定是必須的。 近期未使用口服抗凝藥或者肝素的患者, 靜脈溶栓治療可開始于凝血試驗結(jié)果獲得前；但若INR 1.7, 或者PT 異常增高超出實驗室正常標(biāo)準(zhǔn), 應(yīng)該停止治療。 無血小板減少癥病史的患者, 靜脈溶栓治療可開始于血小板計數(shù)結(jié)果獲得前；但若血小板計數(shù) 100000/mm3, 應(yīng)該停止治療。 雖然如同任何將可能帶來較高風(fēng)險的治療一樣, 必須明確患者對溶栓治療的知情權(quán)；但在許多情況下, 由于患者不能勝任且無合法授權(quán)代理人, 無法得到知情同意。當(dāng)卒中患者缺乏能力且在治療窗內(nèi)無法得到替代形式的知情同意時, FDA、美國衛(wèi)生部及世界醫(yī)學(xué)協(xié)會均支持使用阿替普酶(rtPA) 靜脈溶栓治療。這完全符合倫理要求和法律規(guī)定。,2014/5/31,11,急性缺血性卒中的靜脈rtPA治療方案,2014/5/31,12,中國專家共識（2012） 中華內(nèi)科雜志，2012，51（12）：1006-19,1疑似AIS患者發(fā)病4.5 h內(nèi)，對適應(yīng)證患者推薦基于臨床和平掃CT選擇患者的靜脈rtPA溶栓治療，越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險越小(I級推薦，A級證據(jù))。 2年齡80歲，具有溶栓適應(yīng)證的AIS患者，靜脈rtPA溶栓依然獲益(級推薦，B級證據(jù))。 3符合適應(yīng)證的合并房顫患者或心源性卒中推薦靜脈rtPA溶栓(級推薦，B級證據(jù))；發(fā)病時口服抗凝劑，且INR25分，或影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死證據(jù))溶栓需謹慎(III級推薦，c級證據(jù))；急性基底動脈閉塞溶栓時間窗可以適當(dāng)延長，且可不受NIHSS評分限制，除考慮動脈溶栓外可直接考慮靜脈rtPA溶栓(級推薦，D級證據(jù))。,2014/5/31,13,4基于多模式影像學(xué)技術(shù)擴大時問窗(4.59 h)的rtPA靜脈溶栓尚需進一步研究證據(jù)，推薦在有條件的單位開展探索性研究(級推薦，D級證據(jù))。 5靜脈rtPA溶栓的推薦劑量為09 mgkg，最大劑量為90 mg，其中總量的101 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90以輸液泵靜點，持續(xù)1 h以上滴完(I級推薦，A級證據(jù))。 6溶栓患者應(yīng)控制高血壓和高血糖。溶栓前后血壓應(yīng)控制在185110 mm Hg以下(級推薦，B級證據(jù))；血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循急性缺血性卒中中國指南(2010版)(IV級推薦，D級證據(jù))。,2014/5/31,14,7rtPA靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的干預(yù)：溶栓后24 h內(nèi)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無sICH(I級推薦，A級證據(jù))。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶栓后24 h常規(guī)啟動并維持抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))；對于slCH，或腦實質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫(級推薦，D級證據(jù))。對于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)(級推薦，D級證據(jù))。,2014/5/31,15,8rtPA靜脈溶栓應(yīng)在有條件的醫(yī)院、經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的?？漆t(yī)師按照指南進行(級推薦，B級證據(jù))。 9建議加強公眾健康教育，整合院前急救體系，鼓勵患者或市民使用“120”急救系統(tǒng)，鼓勵患者及急救人員使用簡易卒中篩查量表，減少院前延誤；醫(yī)療中心應(yīng)建立院內(nèi)卒中規(guī)范急診管理體系，對于時間窗內(nèi)到達醫(yī)院的患者，啟動基于臨床和平掃CT選擇病人的靜脈rtPA溶栓，避免其他盲目檢查，盡量縮短獲得基本檢驗和CT結(jié)果的時間，最終盡可能使DNT60 rain(III級推薦，c級證據(jù))。,2014/5/31,16,rt-PA溶栓治療現(xiàn)狀不盡如人意,溶栓有嚴格的時間窗，并且存在出血性轉(zhuǎn)化和再灌注損傷等并發(fā)癥，嚴重影響了它的療效和安全性，限制了其臨床應(yīng)用。 中國：國家卒中登記（2007-2008年）腦梗死患者靜脈溶栓比例1.6% Wang Y，et al. Stroke 2011;42:1658-1664 美國：2011年腦梗死IV rtPA 4% Fonarow GC, et al. Circulation，2011;123:750-758 對于顱內(nèi)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈等大血管閉塞引發(fā)的急性缺血性卒中，靜脈溶栓效果較差，血管再通率較低而出血風(fēng)險較高 ，（）：- ，（）：-,.,.,2014/5/31,17,Recanalization rates within 24 hours after the administration of intravenous tissue plasminogen activator (t-PA) are low when the occlusion involves a large intracranial artery, rates of 14% for internalcarotid arteries 55% for middle cerebral arteries. These low rates have prompted the use of endovascular therapies to improve recanalization rates.,2014/5/31,18,即便經(jīng)溶栓治療， 半數(shù)以上患者血管并未再通,Stroke. 2007;38:967-973.,一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)， 急性腦梗死中患者自發(fā)性再通率為24.1，靜脈溶栓為46.2(rates of 14% for internalcarotid arteries ;55% for middle cerebral arteries)，動脈溶栓為63.20%,2014/5/31,19,血管內(nèi)治療 (endovascular therapies),20世紀(jì)50年代，Sussman和Fitch第一次提出了IA(intra arterial thrombolysis)。 Sussman BJ,et al. J Am Med Assoc,1958;167:1705-1709 20世紀(jì)90年代，大量的關(guān)于溶栓的前瞻性研究，促成了21世紀(jì)早期若干個（關(guān)于動脈溶栓）的META分析。 Lisboa RC,et al. Stroke. 2002;33:2866-2871. 與肝素抗凝治療相比，IA溶栓治療的效果更好(MCA, 68%VS18%)，但是同時自發(fā)性顱內(nèi)出血（SICH）的發(fā)生率也提高。 PROACT I和II的前瞻性隨機對照試驗進一步證實(1999年） 雖然其風(fēng)險/獲益比率與NINDS試驗的接近，F(xiàn)DA并沒有批準(zhǔn)IA用于急性卒中的治療 JAMA 1999;282:2003-11,2014/5/31,20,血管內(nèi)治療,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（） 分的患者中，血管內(nèi)治療的效果優(yōu)于靜脈溶栓 ， ，（）：- 對于靜脈rtPA溶栓失敗或可能失敗、不適合靜脈rtPA溶栓和(或)存在大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，可考慮使用動脈內(nèi)溶栓藥物或機械取栓裝置進行血管內(nèi)治療 在為時1 h的溶栓藥靜脈輸注結(jié)束后，應(yīng)對靜脈rtPA溶栓無效進行評估,2014/5/31,21,IA Thrombolysis 國際腦血管病雜志，2012，20（12）：905-912,動脈內(nèi)藥物溶栓可作為經(jīng)過選擇的發(fā)病時間6 h且不適合靜脈rtPA治療的大腦中動脈閉塞所致嚴重卒中患者的一個治療選擇(AHA I級推薦，B級證據(jù)；CEBM4級推薦，B級證據(jù))。 在有靜脈溶栓治療禁忌證(如近期手術(shù))的患者中進行動脈內(nèi)溶栓治療是合理的(AHAa級推薦，C級證據(jù)；CEBM4級推薦，C級證據(jù))。 急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療：神經(jīng)介入外科學(xué)學(xué)會實踐標(biāo)準(zhǔn)委員會的報告,2014/5/31,22,Stroke,2013(3):18,對靜脈溶栓無反應(yīng)的大動脈閉塞患者, 進行補救性動脈內(nèi)溶栓或機械取栓術(shù)治療 緊急血管成形術(shù)支架置入術(shù)可用于特定情況, 如某些顱外段頸動脈或椎動脈動脈粥樣硬化或夾層等引起的急性缺血性卒中 這2 項建議均需要臨床隨機對照試驗進一步驗證。,2014/5/31,23,動靜脈聯(lián)合溶栓 Bridging or Combined Therapy,動脈溶栓存在的最大問題是其準(zhǔn)備時間相對較長，可能會在很大程度上抵消血管再通率提高所帶來的臨床獲益。 為了盡可能減少時間延誤，目前的主要應(yīng)對方式是在盡早進行靜脈溶栓的基礎(chǔ)上同時進行介入術(shù)前準(zhǔn)備，這種聯(lián)合治療方式又被稱為橋接治療或動靜脈聯(lián)合溶栓。 Lancet Neurol.2009;8:802-809,2014/5/31,24,Combined Therapy,大血管的閉塞（如M1、頸動脈、基底動脈）死亡率高，靜脈溶栓治療效果差 Rubiera M, et al.Stroke. 2006;37:2301-2305 介入治療聯(lián)合靜脈溶栓在治療大血管閉塞中效果較好 Interventional Management of Stroke( IMS )III隨機試驗 RECANALISE(聯(lián)合靜脈阿替普酶和神經(jīng)介入方法血管再通治療急性缺血性卒中) 研究的結(jié)果一致，證明由近端血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中的早期介入治療的應(yīng)用是有意義的 Mazighi M, et al. Lancet Neurol.2009;8:802-809.,2014/5/31,25,二種模式,靜脈溶栓階段減量使用阿替普酶(06 mgkg)，余量通過動脈輸注(03 mgkg)。 IMS I/II證實，其部分或完全血管再通率高達74.6，其中頸內(nèi)動脈與大腦中動脈起始段閉塞的血管再通率可達61.3。 動脈溶栓可作為全量靜脈溶栓(09 mg/kg)后仍未再通患者的補救措施。 一項病例對照研究表明，這種治療模式雖能增高90 d時轉(zhuǎn)歸良好的患者比例，但由于治療過程中藥物劑量的增大，有導(dǎo)致sICH和急性期病死率增高的潛在風(fēng)險,2014/5/31,26,血管內(nèi)取栓 The Mechanical Embolus Removal,2014/5/31,27,MERCI retriever,The Mechanical embolus removal in cerebral ischemia (MERCI) retriever 該項技術(shù)于2004年獲得了專利 在MERCI和Multi-MERCI前瞻性研究中得到驗證 Smith WS, et al. Stroke.2005;36:1432-1438 Smith WS, et al. Stroke.2008;39:1205-1212 FDA因此批準(zhǔn)可將MERCI裝置應(yīng)用于急性卒中8小時之內(nèi)或處于3-4.5小時時間窗內(nèi)而有靜脈溶栓禁忌的患者。,2014/5/31,28,MERCI裝置專門設(shè)計用于摘取腦內(nèi)主干動脈內(nèi)的血栓，如頸內(nèi)動脈遠端、大腦中動脈M1段和椎基底動脈。 位于大腦后動脈、大腦中動脈遠段或大腦前動脈等更遠端腦動脈的血塊通常不適合使用MERcI裝置，而且潛在的臨床益處可能無法抵消侵襲性遠端腦血管裝置造成的風(fēng)險。,2014/5/31,29,Merci取栓器,2014/5/31,30,Penumber retriever,2007年獲專利 前瞻性研究PPST( Penumbra Pivotal Stroke Trial) 驗證 81.6%的再通率 25% 90天預(yù)后較好 問題：高的再通率和低的功能康復(fù)之間的不一致提示選擇合適的病人和介入技術(shù)的重要性。 Stroke. 2009;40:2761-2768.,2014/5/31,31,Penumber 血栓抽吸系統(tǒng),2014/5/31,32,支架取栓器 Retrievable Stents,目前研究關(guān)注較多的是以支架取栓技術(shù)為基礎(chǔ)的第2代機械取栓設(shè)備，其代表產(chǎn)品為Solitaire FR系統(tǒng)和Trevo系統(tǒng)(多次釋放-回收）。 Levy EI, et al. Stroke. 2009;40:3552-3556. Castano C, et al. Stroke. 2010;41:1836-1840. Brekenfeld C, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32:1269-1273. 選擇機械取栓時, 支架取栓器( 如Solitaire FR 和Trevo) 通常優(yōu)先于螺旋取栓器( 如Merci)。 對于仔細選擇的患者, Merci、Penumbra 系統(tǒng)、Solitaire FR 和Trevo 取栓器可以單用或與藥物溶栓聯(lián)用以使血管再通。 Stroke,2013(3):18,2014/5/31,33,指南推薦,在經(jīng)過選擇的嚴重卒中患者中應(yīng)用Penumba抽吸系統(tǒng)或MERCI取栓裝置在發(fā)病8 h內(nèi)進行動脈內(nèi)取栓是合理的，盡管目前有關(guān)其改善臨床轉(zhuǎn)歸的效果尚不清楚(AHAa級推薦，B級證據(jù)；CEBM2a級推薦，B級證據(jù))。,2014/5/31,34,Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven.(Editorial), N Engl J Med, 2013,再通血管、恢復(fù)血流，這一點機械取栓有著無法替代的優(yōu)勢 血流的恢復(fù)并不意味著患者神經(jīng)功能的康復(fù)，與諸多因素相關(guān) 發(fā)病到血管再通的時間 血管再通的程度 側(cè)支循環(huán)代償情況 是否存在心源性栓塞 有無動脈粥樣斑塊性狹窄或動脈夾層、有無再灌注損傷、術(shù)后有無腦出血、圍手術(shù)期抗凝、抗血小板聚集藥物的使用、有無其他并發(fā)癥等等,2014/5/31,35,病例選擇標(biāo)準(zhǔn),急性缺血性卒中血管內(nèi)治療質(zhì)量改進的多學(xué)會共識.國際腦血管病雜志，2013，21（11）：807-819 代表美國神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會、加拿大介入放射學(xué)協(xié)會、歐洲心血管和介入放射學(xué)學(xué)會、心血管造影和介入學(xué)會、介入放射學(xué)學(xué)會、神經(jīng)介入外科學(xué)會、歐洲微創(chuàng)神經(jīng)病學(xué)治療學(xué)會以及血管和介入神經(jīng)病學(xué)學(xué)會,2014/5/31,36,1.卒中嚴重程度,包括可能由大動脈閉塞導(dǎo)致的新發(fā)明顯神經(jīng)功能缺 損(NIHSS評分8分)或嚴重失語 NIHSS評分25分的患者通常被靜脈rtPA試驗排除在外，但血管內(nèi)治療可能有效，尤其是對于后循環(huán)卒中患者 血管內(nèi)治療前的NIHSS評分高與臨床轉(zhuǎn)歸不良相關(guān),2014/5/31,37,2.時間,對于前循環(huán)卒中，使用動脈內(nèi)藥物溶栓和機械血運重建裝置進行的試驗通常分別要求在發(fā)病后6 h或8 h開始治療 動脈溶栓治療的最強證據(jù)是在發(fā)病6 h內(nèi)使用溶栓藥治療大腦中動脈閉塞 椎基底動脈閉塞患者的治療時間窗更長，有時甚至可延長至發(fā)病后2448 h,2014/5/31,38,3.影像學(xué)檢查,在靜脈或動脈血運重建治療急性缺血性卒中的隨機試驗中，非增強cT掃描是選擇患者的一個基本手段 基于非增強cT掃描的血管內(nèi)治療的絕對禁忌證與靜脈溶栓治療相似，包括急性顱內(nèi)出血或已形成明顯的梗死 非增強cT掃描的梗死面積可用阿爾伯塔卒中項目早期cT評(AIberta Stroke Programme Early CT Score , ASPECTs)進行定量 大面積梗死(ASPECTS評分7分)與溶栓并發(fā)出血風(fēng)險增高和