《早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病》PPT課件.ppt

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的 影響因素,北京協(xié)和醫(yī)院 丁國芳 D,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP),增值性視網(wǎng)膜病原因： 1943年Terry首先報道早產(chǎn)兒晶體后纖維增生。 1984年國際眼科學(xué)會正式命名早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。 極低出生體重兒存活率增加，ROP數(shù)量增加。 致盲、斜視、弱視、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜變性。,視網(wǎng)膜發(fā)育 不完全,視網(wǎng)膜 缺血,新生血管 形成,增值性 視網(wǎng)膜,ROP的發(fā)病機理,早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜周邊有大量的無血管區(qū)。 氧分壓的變化引起終末動脈收縮。 周邊部視網(wǎng)膜缺血， 導(dǎo)致異常血管生長及纖維增殖。,ROP的發(fā)病機理,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF)在血管生長調(diào)控中起重要作用。 VEGF是啟動新生血管形成所必需的重要物質(zhì)。 局部缺血、缺氧對VEGF的升高起到一定作用。 在視網(wǎng)膜無血管區(qū)及新生血管脊附近含量最高。 也有人認(rèn)為：視網(wǎng)膜較薄，不會缺氧。ROP 的發(fā)生可能另有原因。,ROP的發(fā)生和發(fā)展,無論出生時胎齡如何，ROP發(fā)展是在受孕后胎齡的32-34周，有兩個不同階段。 第一個階段，急性期，視網(wǎng)膜血管發(fā)生被宮外的高氧環(huán)境擾亂。導(dǎo)致視網(wǎng)膜前的某些區(qū)域血管化作用和非血管化作用。 低氧導(dǎo)致第二個慢性發(fā)展階段，血管和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增殖，形成動靜脈分流，導(dǎo)致暫時退化或瘢痕形成，造成視覺損害。,ROP分期,1期：境界線 34w 2期：嵴期 35w 3期：增值期 36w 4期：視網(wǎng)膜脫離期 5期：全視網(wǎng)膜脫離 ROP閾值病變：37w ROP發(fā)生在I區(qū)或在II區(qū)累計有8個鐘點或有5個連續(xù)鐘點的3期病變，并有附加病變。,危險因素,視網(wǎng)膜血管的不成熟 高氧 呼吸和循環(huán)的不穩(wěn)定 預(yù)防策略：保持生命體征平穩(wěn)，避免高氧。 Intensive Care Med. 1995 Mar;21(3):241-6.,ROP的發(fā)病機理,ROP確切的發(fā)病機理上不清楚 WHO 2020視覺規(guī)劃目標(biāo)： ROP作為一種可避免的疾病，需要早期發(fā)現(xiàn)和治療，減少致盲和個人與社會的負(fù)擔(dān)。 預(yù)防是避免ROP致盲最有效的策略。,ROP的對策,要真正使ROP成為可避免的疾病需要進(jìn)一步研究，能夠解釋的ROP的潛在的病因。能夠預(yù)測ROP的進(jìn)程，從而制定出新的預(yù)防對策。 重要的評估： 是否遺傳因素會影響ROP的結(jié)果 是否有新的藥物治療，使ROP的治療成為可能。,ROP相關(guān)因素,胎齡和出生體重 氧飽和度水平 遺傳因素 其他有爭議的因素 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82,胎齡和出生體重,胎齡和出生體重是ROP發(fā)生的重要因素。 ROP : BW 1000g 81.6% 1000-1250g 46.9% 隨胎齡減少，ROP發(fā)生率增加 Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2002;87:F78-F82,血氧水平,吸氧: 吸入高濃度氧是主要因素 組織相對缺氧是關(guān)鍵因素。,缺氧,氧 自由基,抗氧化 機制缺陷,組織損害,刺激新生血管生成,血氧與ROP,氧飽和度的大范圍的波動是影響ROP的發(fā)展和進(jìn)展的重要因素。 Lancet 1995;346:14645. 動物模型證實低氧和血氧濃度的不穩(wěn)定是缺血性視網(wǎng)膜病的重要原因。 Pediatr Res 1994;36:72431,血氧與ROP,氧濃度的重要意義在于脈絡(luò)膜循環(huán)的性質(zhì)不能隨氧分壓的反應(yīng)自動調(diào)節(jié)。 在高氧情況下，脈絡(luò)膜血管不能收縮，過多的耗氧，從脈絡(luò)叢移動到視網(wǎng)膜循環(huán)，使視網(wǎng)膜血管閉塞。 動物模型試驗表明，VEGF是視網(wǎng)膜血管異常發(fā)展機制。,ROP的調(diào)節(jié)因子,VEGF-mRNA在胎齡20周以后才能見到，意味著 VEGF水平增高與ROP的發(fā)生有關(guān)。 IGF-1的缺乏阻止了正常的視網(wǎng)膜血管化作用。 持續(xù)低水平IGF是促成ROP發(fā)展的重要因子。正常的IGF可以預(yù)防ROP。 Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41:121728.,遺傳因素,在很少吸氧或沒有吸氧的早產(chǎn)兒也會發(fā)生ROP（視網(wǎng)膜剝離）。 1990提出遺傳因素促成ROP的發(fā)生。 白種人較美國的非洲人易于發(fā)生ROP。 阿拉斯加人比非本土人發(fā)生ROP早。 ROP與家族性滲出性視網(wǎng)膜病、Norrie病有關(guān)。,其它影響因素,多胎、早產(chǎn)，SGA，體外受精，多胎。 母親的妊娠高血壓、子癇、羊膜炎。 腦癱、腦缺血缺氧、顱內(nèi)出血。 多巴胺的應(yīng)用，長期腸外營養(yǎng)，反復(fù)輸血。用碳酸氫鈉糾正酸中毒。 長時間機械通氣。 感染、呼吸暫停、低氧血癥。 高碳酸血癥、低碳酸血癥。,其他相關(guān)因素,圍產(chǎn)期全身合并癥，及其各種干預(yù)性治療。常見低血壓。 低血壓與其它癥狀有關(guān)，如：低心輸出量，腎血流灌注降低，尿量減少，代謝性酸中毒。 擴容無效時，膠體液治療，如白蛋白，血漿和其他血制品；多巴胺，腎上腺素制劑。,某些危險因素是獨立的，還是其他危險因素的信號，尚不清楚。,Postnatal risk factors of retinopathy of prematurity.,425例，胎齡28W; BW 1000g。 ROP 20.7%。 危險因素：胎齡、出生體重。 機械通氣48h。呼吸暫停、單獨應(yīng)用肺表活。 頻發(fā)呼吸暫停增加閾前病變和閾值病變進(jìn)展。 相同胎齡和BW:長時間機械通氣、肺表活時獨立的危險因素。 Paediatr Perinat Epidemiol. 2004 Mar;18(2):130-4.,The STOP-ROP Multicenter Stuty Group. Supplemental therapeutic oxygen for pre-threshold retinopathy of prematurity,前瞻性多中心隨機試驗 649 至少1只眼ROP閾值病變前期 325例 傳統(tǒng)治療組（SO2 89-94%) 324例 補充氧組（ SO2 96-99%） ROP閾值病變前期 治療組48%,補氧組41%。 視網(wǎng)膜脫離或皺褶 治療組4.4%,補氧組4.1%。 黃斑牽拉移位 兩組 3.9%。 激光或冷凍治療數(shù)沒減少。 Pediatrics, 2000.105：295-310,The progression of retinopathy of prematurity and fluctuation in blood gas tension.,N=18 (VLBW); GW50天。 監(jiān)測TcPO2 ，PaO2 ，PaCO2 -8W。 TcPO2 or = 100 mm Hg TcPO2 30 mm Hg 血氣動脈氧分壓的大范圍波動 促使ROP發(fā)展。 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1993 Mar;231(3):151-6.,ROP發(fā)生的相關(guān)因素,視網(wǎng)膜血液灌注 PDA影響、 多巴胺的影響。 Br J Ophthalmol, 1999, 83:425-428 輸血 成人與新生兒有不同的氧離曲線。成人的血紅蛋白供給早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜更多氧。 需要輸血的早產(chǎn)兒全身狀況更差。 Acta Pediatr Scand, 1981,70:537-539,Dopamine use is an indicator for the development of threshold retinopathy of prematurity,41例，BW1000g；18/41,用多巴胺。 12/18 （67%）ROP閾值病變。39%需要激光治療。 未用多巴胺，3/23（13%） ROP閾值病變。4%需要激光治療。(P=0.001) Logistic分析： 多巴胺： OR = 119.88, p = 0.0061 胎齡： OR = 0.061, p = 0.0043 Br J Ophthalmol 1999;83:425-428,Characteristic,Dopa,No Dopa,P,Birth weight (g),Gestational age(w),低血壓,868,816,0.03,26.3,26.8,0.14,18/18,11/23,0.001,膠體液治療,18/18,10/23,0.0004,IVH,9/18,6/23,0.21,Sepsis,1/18,1/23,1.00,PDA,10/18,9/23,0.46,RDS,17/18,13/23,0.02,氧療時間,34,27,0.02,拔管時間,17.4,9.8,0.02,Apgar 1 minute,5.8,5.3,0.6,0.94,7.5,7.5,Apgar 5 minute,BPD,14/18,16/23,0.82,Dexamethasone treatment,13/18,15/23,0.89,Incidence and risk factors of retinopathy of prematurity in a tertiary care newborn unit in New Delhi.,前瞻性研究。66例早產(chǎn)兒。 BW24h。 定期眼科檢查至15個月。 ROP發(fā)生率20%，VLBWI 27%。閾值病變7%。 典型ROP發(fā)生時間32-35周。 logistic regression輸血和感染是獨立的危險因素。 Natl Med J India. 1996 Sep-Oct;9(5):211-4,Association of candidemia and retinopathy of prematurity in very low birth weight infants,n=46 有真菌菌血癥 無真菌菌血癥 ROP 43（93.5%） 39 (84.8%) 閾值病變 24 (52.5%） 11 (23.9%) 視網(wǎng)膜脫離 10 (41.7%) 2 (18.2%) 機制： (1)刺激循環(huán)中白細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子 (2)刺激視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管生成因子。 Ophthalmology, 2002,109:80-84,The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants.,800g. 記錄每周最高和最低的PCV，輸血量。 分析GW，BW，race，sex，吸O2，BPD，住院時間，感染等與ROP。 logistic regression ： GW（P=0.007); 輸血量( P=0.04） 結(jié)論：貧血不是獨立危險因素；輸血量影響ROP的嚴(yán)重程度。 J Perinatol. 2001 Jan-Feb;21(1):21-6.,Blood transfusion. Iron load and retinopathy of prematurity.,N=114，BW 520-1500g。 6W, 監(jiān)測血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白，鐵蛋白。 logistic regression ：輸血量與ROP的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。 結(jié)論：輸血的作用作為ROP獨立的危險因素，但不是由于增加鐵負(fù)荷造成的。 Eur J Pediatr. 1997 Jun;156(6):465-70.,The Effect of Blood Transfusion Protocol on Retinopathy of Prematurity: A Prospective, Randomized Study,50例早產(chǎn)，BW40%。 組1，ROP發(fā)生83%， 組2，ROP發(fā)生73%， 兩組間無顯著差異。 PEDIATRICS Vol. 104 No. 3 September 1999, pp. 514-518,Retinopathy of prematurity: incidence and risk factors.,四年中，100例早產(chǎn)兒。 胎齡34W，BW1500g。生后4-6W。 ROP 46%，-21；-14；-8；-3。 1000g-73.3%；1500g-47.3%。 28-29W83%；30-31W60%；32-33W50% 69%在胎齡37-42周。 單因素分析：胎齡、貧血、輸血、呼吸暫停、吸氧。 貧血和氧療時間是獨立危險因素。,ROP發(fā)生的不確定因素,碳酸血癥的作用 無論高碳酸血癥或低碳酸血癥都與ROP有關(guān)。 Tokai J Exp Clin Med, 1987, 12:39-42 Br J Ophthalmol,2001,85:1044-1045,Statistical study of factors related to occurrence and progression of retinopathy in extremely premature infants: especially clinical changes in PaCO2 and pH,BW1000g， 需要手術(shù)1組；不需要手術(shù)2組。 1組PCO2低，pH升高。 2組PCO2正常，pH酸中毒。BPD。 PCO2過低和pH過高加重ROP。 Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1989 Dec;93(12):1140-8.,ROP發(fā)生的不確定因素,類固醇激素 地塞米松應(yīng)用可為獨立的危險因素。 對ROP發(fā)展和嚴(yán)重程度有一定作用。 地塞米松應(yīng)用增加真菌感染的危險。 J Perinatol,2001,21:242-247 Pediatrics,1995,95:584-590,Early Pituitary-Adrenal Responses and Retinopathy of Prematurity in Very Low Birth Weight Infants,前瞻性研究，92例早產(chǎn)，胎齡30W。 生后7，14天，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素刺激試驗 ROP的主要相關(guān)因素：胎齡、出生體重、Apgar,機械通氣，氧依賴，住院時間。 7天，ACTH的基線和峰值；血清腎上腺皮質(zhì)激素的基線和峰值。 多因素分析： ACTH和腎上腺皮質(zhì)激素不是獨立的危險因素。 Pediatric Research 55:114-119 (2004),ROP發(fā)生的不確定因素,肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用 可明顯降低ROP的發(fā)病率及嚴(yán)重程度。 ROP閾值病變的發(fā)生率明顯降低。 Ophthalmology，1992，99：531-536 Arch Ophthalmol, 1993, 111:681-620,ROP發(fā)生的不確定因素,抗