《流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)》PPT課件.ppt

流行病學(xué) 實(shí)驗(yàn)研究,Epidemiological Experiment,是以確定范圍的人群為研究對(duì)象，按照隨機(jī)的原則分組，對(duì)其中一組施加某種干預(yù)措施作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)給予其他研究對(duì)象相應(yīng)的對(duì)照措施，在相同的環(huán)境中隨訪觀察并比較組間某預(yù)期事件的發(fā)生率及其差別，以驗(yàn)證研究假設(shè)或評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的研究設(shè)計(jì)。,定義 Definition,研究對(duì)象,評(píng)估指標(biāo),邏輯順序,時(shí)間方向,接受干預(yù)措施的研究組和對(duì)照組,前瞻性（縱向）,（人為施加的）因 果,預(yù)期事件的發(fā)生率或類(lèi)似指標(biāo),+ 研究因素,試驗(yàn)組,+ 對(duì)照措施,對(duì)照組,N,研究對(duì)象,a b,c d,過(guò)去,基本原理,R,n,n,干預(yù)實(shí)驗(yàn),均衡性檢驗(yàn), 對(duì)照 Control, 盲法 Masking, 重復(fù) Repeatability, 標(biāo)準(zhǔn)化 Standardization, 隨機(jī) Randomization,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 社區(qū)試驗(yàn),干預(yù)措施,特征 Characteristics,有對(duì)照組 參與實(shí)驗(yàn)的所有成員必須是來(lái)自一總體的抽樣人群并且是隨機(jī)分配到各組的 由研究者施加干預(yù)措施 在嚴(yán)格的控制條件下，隨訪觀察并比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組某預(yù)期疾病事件發(fā)生率的差別,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) Field Trials,社區(qū)實(shí)驗(yàn) Community Trials,臨床實(shí)驗(yàn) Clinical Trials,未患病的個(gè)體,一般人群 某未患病人群或其亞群,現(xiàn)患某病的個(gè)體病人,分類(lèi) Classification,處理因素的性質(zhì),基本研究單位,受試對(duì)象的狀態(tài),隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) Randomized controlled trials, RCT,類(lèi)實(shí)驗(yàn) Quasi-experiments,預(yù)防性試驗(yàn) Prophylactic Trials,治療性試驗(yàn) Therapeutic Trials,又稱準(zhǔn)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)，是一類(lèi)沒(méi)有隨機(jī)分配或沒(méi)有對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),類(lèi)實(shí)驗(yàn) Quasi-trials,局限性： 組間數(shù)量不等；基線情況不均衡 易受時(shí)、空環(huán)境及人為因素的影響 研究結(jié)果的可信度低,應(yīng)用： 多用于要求樣本數(shù)量大，研究范圍廣，隨機(jī)分組不可能實(shí)施的情況下,類(lèi)型： 1. 無(wú)對(duì)照組 2. 有對(duì)照組，但不是隨機(jī)對(duì)照,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)與社區(qū)試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)研究的準(zhǔn)備 研究現(xiàn)場(chǎng)的確定 研究三要素的確定與測(cè)量 隨訪及效應(yīng)資料的收集,人群 A,人群 B,基線調(diào)查,研究對(duì)象,調(diào)查內(nèi)容： 疾病的發(fā)病或患病水平 暴露因素的分布現(xiàn)狀 影響因素、KAB、等,社區(qū)實(shí)驗(yàn) community trials,人群 A,人群 B,隨機(jī) 分配 干預(yù) 措施,實(shí)驗(yàn)人群,對(duì)照人群,基線調(diào)查,研究對(duì)象,干預(yù)措施,對(duì)照類(lèi)型： 空白對(duì)照 前后對(duì)照 歷史對(duì)照,社區(qū)實(shí)驗(yàn) community trials,人群 A,人群 B,隨機(jī) 分配 干預(yù) 措施,實(shí)驗(yàn)人群,對(duì)照人群,基線調(diào)查,效應(yīng)測(cè)量,效應(yīng)測(cè)量,研究對(duì)象,疾病事件,干預(yù)措施,社區(qū)實(shí)驗(yàn) community trials,效應(yīng)資料的獲?。?人群隨訪調(diào)查、測(cè)量 人群監(jiān)測(cè) 常規(guī)登記記錄資料、等,監(jiān) 測(cè) 隨 訪,一. 實(shí)驗(yàn)研究的準(zhǔn)備,研究目的,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),實(shí)施實(shí)驗(yàn),分析數(shù)據(jù),研究結(jié)論,假設(shè)的說(shuō)明 Specific Hypothesis,書(shū)面方案 A Written Protocol,妥善組織、監(jiān)控,統(tǒng)計(jì)描述、假設(shè)檢驗(yàn),發(fā)表結(jié)果,文獻(xiàn)檢索,歷史及現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)方案 Design Protocols,題目（題目和立題理由） 目的和目標(biāo)、背景（有關(guān)資料的結(jié)果和可能的危害） 研究對(duì)象和場(chǎng)地 試驗(yàn)設(shè)計(jì)（隨機(jī)、對(duì)照、盲法、重復(fù)等） 受試者的選擇標(biāo)準(zhǔn)和步驟 受試因素的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法 效應(yīng)因素的選擇與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪觀察 分析與評(píng)價(jià)計(jì)劃,內(nèi)容:,二. 研究現(xiàn)場(chǎng)的確定,4. 具備實(shí)施干預(yù)、隨訪的基礎(chǔ)條件的人群,1. 符合實(shí)驗(yàn)基本條件的人群,有足夠數(shù)量 人口相對(duì)穩(wěn)定，流動(dòng)性較小 依從性好、便于隨訪,疫苗效果評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)選擇近年內(nèi)未發(fā)生所研究疾病流行的人群或地區(qū),2. 預(yù)期疾病的發(fā)病率高而且穩(wěn)定的人群,基本醫(yī)療衛(wèi)生條件良好 管理機(jī)構(gòu)健全、基本設(shè)備完善 適當(dāng)?shù)娜宋沫h(huán)境,3. 能從干預(yù)措施中獲得較大利益的人群,對(duì)干預(yù)措施敏感 干預(yù)措施不會(huì)導(dǎo)致傷害,篩選標(biāo)準(zhǔn)：用公認(rèn)、確切的標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象 易感年齡段人群 近期內(nèi)未接受與本病有關(guān)的其它措施 合格性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(納入 / 排除 inclusion / exclusion) 對(duì)干預(yù)措施有禁忌癥者 已經(jīng)出現(xiàn)所研究的疾病事件者 有特殊處理（治療）需要者 有可能無(wú)法追蹤者（失訪、拒絕、不依從等） 因其它因素可能對(duì)措施效果造成明顯影響者,根據(jù)研究目的和要求篩選的，符合一定標(biāo)準(zhǔn)的人群,三. 研究三要素的確定與測(cè)量,1. 研究對(duì)象 subject,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,隨機(jī)的原則,對(duì)照的原則,隨機(jī)抽取研究對(duì)象 隨機(jī)分配研究對(duì)象,隨機(jī)對(duì)照（安慰劑） 非隨機(jī)對(duì)照 空白對(duì)照（測(cè)量、檢診機(jī)會(huì)?） 歷史對(duì)照 自身對(duì)照,受試成員與研究人群的基本特征相同 比較組成員對(duì)預(yù)期疾病事件的易感性可比 比較組成員發(fā)生預(yù)期疾病事件的機(jī)會(huì)可比 比較組成員接受的干預(yù)措施與隨訪程序相同,2. 處理因素 treatment,費(fèi)用效益比 費(fèi)用效果比,安全性評(píng)價(jià)：,有效性評(píng)價(jià)：,能產(chǎn)生相應(yīng)的抗體、預(yù)期的臨床及人群效果 較可靠的流行病學(xué)、血清學(xué)及臨床效果資料,不能導(dǎo)致感染或疾病 無(wú)劇烈反應(yīng)或副作用,經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：,科學(xué)性評(píng)價(jià)：,客觀、明確、公認(rèn) 準(zhǔn)確性、可靠性、區(qū)分度,可行性評(píng)價(jià)：,實(shí)施條件、過(guò)程的可操作性 可能監(jiān)控的程度,3. 試驗(yàn)效應(yīng) end-point (outcome),效應(yīng)指標(biāo)的確定：,具備優(yōu)良的特性：,與重大事件有關(guān)的綜合指標(biāo)（如死亡、發(fā)病、致殘、治愈等）,定量、客觀、明確；特異、敏感；損傷?。?關(guān)聯(lián)性：能反映問(wèn)題的實(shí)質(zhì) 普遍性：能估計(jì)所有病例的變化 正確性：靈敏，而且能被準(zhǔn)確的測(cè)量 依從性：患者和醫(yī)生都容易接受,主要效應(yīng)指標(biāo) Primary end-point 能反映干預(yù)措施的效應(yīng)特征 確定樣本量 確定統(tǒng)計(jì)分析方法,觀察期限及測(cè)量方法,研究目的 處理因素的效應(yīng)規(guī)律和作用特點(diǎn),四. 隨訪及效應(yīng)資料的收集,1. 對(duì)照觀察：,2. 盲法觀察：,3. 質(zhì)量控制：,失訪 Loss to follow-up,表現(xiàn)：組間失訪率的差異 組間失訪原因的不同,后果：使原定樣本量減少降（低研究效率） 組間樣本比例失調(diào)（引入新的偏倚）,在研究者控制的標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)等的隨訪和觀察測(cè)量,根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求和具體研究環(huán)境選用單盲或雙盲法,標(biāo)準(zhǔn)化、均衡性、失訪、依從性、等,五. 實(shí)驗(yàn)資料的歸納與分析,基本特征的描述與均衡性檢驗(yàn) 免疫學(xué)效果評(píng)價(jià) 流行病學(xué)效果評(píng)價(jià) 安全性評(píng)價(jià), 發(fā)病率的比較,率的 95% C.I.,流行病學(xué)效果評(píng)價(jià),累積發(fā)病率 人年發(fā)病率, 保護(hù)率 protective rate, PR,人群中受到疫苗保護(hù)而免于發(fā)病者所占的比重,P1 接種組的發(fā)病率 P0 對(duì)照組的發(fā)病率, 效果指數(shù) efficacy index, EI,是對(duì)照組的發(fā)病率相當(dāng)于實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率的倍數(shù) 相對(duì)危險(xiǎn)性的倒數(shù),P1 接種組的發(fā)病率 P0 對(duì)照組的發(fā)病率,臨床試驗(yàn),系指任何一種有病人（受試者）參加的、有計(jì)劃的試驗(yàn)，其目的是尋求在相同條件下，對(duì)未來(lái)病人的最適治療方法。,是以病人為對(duì)象，以符合科學(xué)原則規(guī)定的方法來(lái)比較或評(píng)價(jià)某種醫(yī)學(xué)處理的效果及其臨床價(jià)值的一類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究,一. 定義,m,+,N,Ne,R,B,A,M,+,em,eM,Em,EM,隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn) Randomized Concurrent Control Trials,臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)和社區(qū)試驗(yàn) 的基本特征比較,二. 臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)原則,隨機(jī)的原則 對(duì)照的原則 盲法的原則 重復(fù)的原則 標(biāo)準(zhǔn)化的原則,每一實(shí)驗(yàn)單位都有同等的機(jī)會(huì)被分配到任一組中, 分組過(guò)程及結(jié)果不受人為因素的干擾和影響。 每個(gè)受試者進(jìn)入各組的機(jī)會(huì)均等 各種非處理因素在比較組間的分布基本均衡 資料統(tǒng)計(jì)分析方面的考慮,1. 隨機(jī)分組 Randomized Allocation,2. 設(shè)置對(duì)照 Controlled Observation,比較研究是臨床試驗(yàn)的重要方法，為了說(shuō)明某種處理的療效和安全性，必須提供可靠的比較基準(zhǔn)。,抵消非處理因素的干擾 消除自發(fā)性變化的影響 - 提供比較與參照的基準(zhǔn)，突出處理的凈效應(yīng),- 安慰劑對(duì)照 Placebo Control 空白對(duì)照 No - Treatment Control 劑量組對(duì)照 Dose - response Control 陽(yáng)性藥物對(duì)照 Active Control 外部對(duì)照 Historical Control,對(duì)照的類(lèi)型,3. 盲法觀察 Blinding (Masking),- 保證測(cè)量的一致性 - 避免測(cè)量過(guò)程中的主觀干擾,是臨床實(shí)驗(yàn)中十分重要的設(shè)計(jì)原則和質(zhì)量控制措施。所謂盲法觀察即不讓受試者、相關(guān)研究工作人員知曉受試者的分組和接受干預(yù)措施的具體狀態(tài)，以避免他們的行為或決定對(duì)信息測(cè)量、反饋及效果評(píng)價(jià)等的干擾和影響,安慰劑 Placebo,安慰劑是指感官性狀與實(shí)驗(yàn)藥物完全相同，但不含實(shí)驗(yàn)藥物有效成分的制劑。 使用安慰劑的目的主要是為了避免主觀偏見(jiàn)和心理暗示對(duì)研究結(jié)果的影響。,4. 重復(fù)性 Repeatability,臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)在足夠數(shù)量的人群中進(jìn)行，以確保研究結(jié)果的可重復(fù)性和可靠性。 所謂樣本量即根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求，獲得有意義結(jié)果所需的最小觀察人數(shù),需要多少病人參加試驗(yàn)？,實(shí)驗(yàn)的主要目的 主要療效指標(biāo) 主要數(shù)據(jù)處理分析方法 要求檢出的最小療效差別 其他（可利用的病人、經(jīng)費(fèi)、倫理、等）,用常規(guī)藥物治療消化性潰瘍的愈合率一般為60，現(xiàn)采用新療法, 要求愈合率達(dá)到80以上,如= 0.05, = 0.2, 要得出兩組療效有差別的結(jié)論, 每組各需要多少病人進(jìn)行試驗(yàn)?,例,兩組率的比較,P =（P1P2）/2 Q =（1P）,用單側(cè)檢驗(yàn), 查 U 值表 U0.05 = 1.645 U 0.2 = 0.84,P = (0.6 0.8)/2 = 0.7 Q = (1.0 0.7) = 0.3,= 42,醫(yī)學(xué)研究三要素 的標(biāo)準(zhǔn)化,5. 標(biāo)準(zhǔn)化 Standardization,測(cè)量與隨訪過(guò)程 的標(biāo)準(zhǔn)化,研究對(duì)象的選擇,研究因素的規(guī)定,研究效應(yīng)的判斷,采用隨機(jī)分配的方法, 將一組符合要求的（Eligible）研究對(duì)象分別分配到試驗(yàn)組與對(duì)照組, 然后安排相應(yīng)的處理措施, 在一致的條件下或相同的環(huán)境里同步觀察試驗(yàn)效應(yīng), 并用客觀的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行實(shí)事求是的衡量、比較和評(píng)價(jià)。,隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn) Randomized Concurrent Control Trials,歷史對(duì)照實(shí)驗(yàn) Historical Control Trials,Ne,M,+,eM,EM,+,Ne,em,m,Em,將新療法組病人的療效與過(guò)去接受標(biāo)準(zhǔn)療法病人的經(jīng)歷進(jìn)行比較。 多用于預(yù)后較差、無(wú)特效治療手段疾病新療法療效的初步評(píng)價(jià),通過(guò)同一組病人治療前后癥狀和體征暫時(shí)緩解的程度來(lái)衡量療法效果的一種常用實(shí)驗(yàn)研究方法。其具體做法是以相同的時(shí)間間隔，系列地給予每個(gè)病人兩種或兩種以上的處理，通過(guò)比較得出療法間效果差別的大小或療效優(yōu)劣的順序。,病人內(nèi)對(duì)比設(shè)計(jì) Within-Patient Comparison,交叉實(shí)驗(yàn)的特點(diǎn),在幾個(gè)連續(xù)、相等的實(shí)驗(yàn)期內(nèi)，每個(gè)病人順序接受兩種或兩種以上的處理 隨機(jī)安排療法順序 病人內(nèi)對(duì)比,自身前后對(duì)照實(shí)驗(yàn) Self - Controlled Trials,Ne,M,+,m,em,Em,eM,EM,第一階段,第二階段,將同一組病人在前、后兩個(gè)相等時(shí)段順序接受兩種療