職能部門工作質量與績效考核實施方案

名稱職能部門工作質量與績效考核考核實施方案部門大質量管理科生效日期年 月 日文件編號修訂次數(shù)1修訂日期年 月 日批準人院長：適用對象醫(yī)院職能部門行政副院長：業(yè)務副院長：修訂：大部分內容更改 少部分內容更改 句/段更改 新文件職能部門工作質量與績效考核實施方案根據(jù)醫(yī)院職能部門監(jiān)管質量考核實施方案（試行）（XXXX【2015】3號）運行近一年情況，結合各職能部門職責及等級醫(yī)院相關條款要求，為完善我院質量考核體系建設，加強醫(yī)院職能部門管理，增強執(zhí)行力，切實提高工作效率，確保各項工作落實到位，促進醫(yī)院快速、健康、可持續(xù)發(fā)展，結合我院實際，特對原考核標準進行細化考核修訂。現(xiàn)將職能部門工作質量與績效考核實施方案修訂如下：一、考核對象：黨辦、院辦、人事科、財務科、審計科、醫(yī)?？啤⒃O備科、信息科、總務科、保衛(wèi)科、醫(yī)務部、質控科、院感科、病案科、醫(yī)患協(xié)調辦、科教科、護理部、門診部、質管科。二：考核領導小組組長：XXX成員：XXX XXX XXX XXX XXX職責：負責考核部門考核結果的裁定及審核。三、考核標準及考核部門1.考核標準：由醫(yī)院質管科組織修訂考核標準，考核標準詳見附件。2.考核部門：除質管科考核由考核領導小組實施考核外，其余職能部門考核由XXX副院長組織質管科實施考核。四、考核實施辦法1、考核方法：采取季度考核與不定期考核相結合。2、考核級別評定：績效考核根據(jù)得分情況分為五個等級，具體標準見下表：級 別一級二級三級四級五級基準分100分100分100分100分100分考核得分100分85-99分75-84分60-74分60分以下3、考核獎懲：3.1 考核每季根據(jù)職能部門工作質量與績效考核標準評出部門考核分數(shù)，以百分制計算，對照等級標準，得分為一級、二級發(fā)全額績效工資，三級以下按實際考核分值計算扣發(fā)績效工資金額。五級由分管院長進行針對性強化培訓，幫助部門改善績效，由考核領導小組決定處罰措施。季考核扣罰金額與綜合評定考核當月績效工資掛鉤。3.2績效考核扣發(fā)金額列入年度考核獎勵/罰沒基金帳戶，對先進、優(yōu)秀人員實施獎勵。3.3被考核部門年度內連續(xù)二個季度或累計三個季度考核分為三級以下者，不得參與年度評先評優(yōu)評選。3.4處罰金額計算公式：處罰金額月績效工資季考核系數(shù)考核系數(shù)（季考核得分基準分）/100例如：某部門本季度考核得分84分，當月績效工資5000元，處罰金額5000元（84分100分）/100分-800元五、生效日期：2016年 月 日XXX人民醫(yī)院二0 年 月 日醫(yī)務部工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1. 依據(jù)等級醫(yī)院評審服務能力，指導臨床、醫(yī)技科室開展診療技術，有具體的建設實施方案并組織實施。5無建設實施方案不得分；方案不切合實際扣0.5分/科。（6月考核）年度2. 負責指導和考核臨床、醫(yī)技科室主任的工作（季/年），有具體的績效考核與評價標準，有考核方案并組織實施。5無考核方案或標準不得分?？己藰藴饰戳炕蚩己瞬坏轿豢?分/次。季度3. 每年組織應急培訓與演練至少1次有記錄。定期（季）進行醫(yī)療管理核心制度、患者安全目標相關制度、法律法規(guī)等方面的教育與培訓。5一項不符合要求扣1分季/年科室管理1.負責全院的醫(yī)療管理行政工作。部室組織架構明晰，人員分工與職責明確，責任到人，工作標準化、規(guī)范化，有較為完善的內部管理制度與流程。4組織架構不明晰、科內人員分工不明或職責不明扣1分/人。無內部管理制度與流程不得分。未履行職責或無故出錯扣1分/次。季度2.及時更新和不斷完善醫(yī)療管理各項規(guī)章制度及流程、應急預案、疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程并符合國家新的管理要求。部室人員熟悉重要管理制度、流程、本部室規(guī)章制度、流程。4未及時對各項制度、方案、常規(guī)、標準、辦法等進行動態(tài)修訂扣1分/項。訪談科室員工未掌握重要醫(yī)療管理制度、流程以及本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為醫(yī)療質量與安全管理委員會的常設機構，組織制定醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理計劃和方案并落實，有半年、年度總結。定期（半年）組織召開委員會會議，確定年度重點管理目標和質量指標提交委員會審議后組織實施與考核。4缺方案、計劃、總結，每份扣2分 。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)范，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級醫(yī)院管理標準要求。4不符合等級醫(yī)院評審標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度5.運用質量管理工具解決醫(yī)療管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應進行PDCA立項（年度至少1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。4未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質量（續(xù)）1. 依法執(zhí)業(yè)，健全全院醫(yī)、技人員檔案。檔案管理符合要求并及時更新，對醫(yī)、技人員資格實施準入與授權制，并實施動態(tài)管理。4未及時更新或處理準入與授權相關事項扣1分/人次，未進行監(jiān)管不得分，抽查科室發(fā)現(xiàn)1例不符合要求扣1分/人次。（6、12月考核）半年2.對醫(yī)療技術實行分級分類動態(tài)管理；建立全院全面完善的醫(yī)療技術分類目錄清單、醫(yī)務人員醫(yī)療技術操作資質檔案，對醫(yī)、技人員技術資格相關數(shù)據(jù)庫進行動態(tài)管理和維護。4缺一項或資料不全扣1分/人次，未及時更新維護扣1分/人次。（6、12月考核）半年3.嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入管理制度。對已實施的新技術、新項目履行準入、登記、評價手續(xù)，并為新開展的醫(yī)療技術建立檔案（履行全程追蹤監(jiān)管），及時收集已開展例數(shù)及效果相關資料，有完整的督查記錄（督查各科室是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術準入、臨床應用等相關制度，人員工資質是否符合要求）。6未履行評價、準入、登記程序扣1分/項；未建立檔案不得分，檔案資料不完整扣1分/項；未及時追蹤已開展例數(shù)及效果評價扣1分/項；無相關監(jiān)管記錄不得分；抽查科室發(fā)現(xiàn)開展新技術項目未經(jīng)審批或未作完善處理不得分。（6、12月考核）半年4.制定并組織實施醫(yī)療技術風險預警機制及醫(yī)療技術損害處置預案。組織對重大醫(yī)療差錯、糾紛等進行分析討論或責任認定，相關記錄或資料完整。4缺一項或資料不全扣1分/項/次。未及時組織分析討論或責任認定扣2分/次。（12月考核）年度5.加強急診綠色通道管理，及時改進門急診服務流程與規(guī)范。監(jiān)督急診、急救的質量與安全指標的落實，每季有檢查、有分析與評價。4一項不符合要求扣1分。季度6.負責各類突發(fā)事件應急醫(yī)療救治管理，每次有分析、總結、改進措施（季度檢查），及時修訂應急預案3一項不符合要求扣1分。季度7.負責組織并參加重大的院內外聯(lián)合搶救、會診并登記。負責醫(yī)師外出會診管理并有記錄，年度有總結。2組織大型急診、搶救工作不及時扣1分/次。登記不全，每少登記1例扣1分。（6、12月考核）半年8.及時修訂完善醫(yī)患溝通與知情同意制度，規(guī)范各類知情同意書，使其符合最新管理要求并適應臨床醫(yī)療管理流程和實際操作，定期（季）監(jiān)管執(zhí)行與落實。2一項不符合要求扣1分。季度9.每年完成對口支援任務，有年度計劃、實施方案、總結及監(jiān)管工作記錄（每半年檢查）。3一項不符合要求不得分。（6、12月考核）半年工作質量（續(xù)）10.落實醫(yī)師定期考核管理辦法各項要求，開展定期考核與再授權管理。2未完善醫(yī)師考核辦法和評估標準不得分，醫(yī)師考核檔案不完善扣1分/人次。（12月考核）年度11.每季度對落實患者入院、出院、轉科轉診的制度與服務流程進行督查，持續(xù)質量改進服務與流程。年度有分析總結。3一項不符合要求扣1分。季度12.作為臨床路徑管理委員會的常設機構，定期（半年）組織召開委員會會議，議題明確，記錄完整。4未執(zhí)行不得分，資料不全扣1分/項。（6、12月考核）半年13.每季對“臨床路徑”的病例指標進行檢測，每半年總結分析，持續(xù)改進。4一項不符合要求扣1分。季度服務質量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結協(xié)作好，服務好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領導交辦的各項臨時性任務，團結協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質保量完成每項相關工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導相關科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領導審核意見: 領導簽名: 20 年 月 日質控科工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1. 依據(jù)等級醫(yī)院評審要求，負責臨床醫(yī)技質控標準體系的建立和完善，每年及時修訂考核標準、考核辦法與方案并組織落實，質控標準體系能適應管理需要并可實際運行良好。5體系不完善扣1分/項；每年未及時更新和修訂不得分；未落實考核辦法與方案（按時提交考核成績）不得分。季度2.成立院科兩級醫(yī)療質控小組?？剖邑撠熑藶榻M長，質控小組結構示意圖分工、職責明確。組長每月對成員的質控工作有督導、檢查記錄，質控小組每月開展科室質量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。5未成立科室質控小組或結構示意不清晰或分工、職責不明扣1分/項，無對成員質控工作的督導、檢查記錄扣2分?？剖屹|控活動資料不完善或缺扣2分/項，未按時上交整改資料扣2分。季度3.每年組織全院性質控員質控管理培訓不少于2次（掌握質量指標與標準體系的應用、統(tǒng)計與分析，掌握科室質控活動方法）。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 負責具體實施全院的醫(yī)療質控工作。定期組織實施全院醫(yī)療質量考核與評價工作（月有檢查反饋，季有分析與評價、年度有總結成效）?？苾冉M織架構明晰，人員分工與職責明確，責任到人。 5科內人員分工不明或職責不明扣1分/次人。未組織醫(yī)療質量考核與評價、反饋不得分（月、季）。季度2.擬定年度醫(yī)療質量控制與持續(xù)改進方案和計劃，經(jīng)委員會審議后組織實施。定期總結（半年、年度）并向醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報醫(yī)療質量控制情況和存在的突出問題及下一階段改進措施。5缺方案、計劃、總結扣2分/項 。不按方案、計劃實施或目標完成率未達90%者扣2分/項/次。不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3.運用質量管理工具解決質量控制中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應進行PDCA立項（要求年度至少2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率（月檢查、季檢查、半年檢查、年度檢查、夜間抽查），每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度4.科室臺帳資料分類歸檔有序、保存規(guī)范，各類監(jiān)管資料、文件資料健全、完整，符合等級醫(yī)院管理標準要求。5不符合等級醫(yī)院評審標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度工作質量1.負責指導和考核臨床、醫(yī)技科室的質控管理工作（月/季/年）。2考核不到位扣0.5分/項/次。季度2.制定并落實縮短患者平均住院日的具體措施，明確年度各臨床科室出院患者平均住院日指標并進行有效監(jiān)控。每季度有分析、評價，年度有成效總結。31項不符合要求扣0.5分。季度3.每月對住院時間超過30天的患者進行監(jiān)控、反饋，每季度有分析、評價，年度有成效總結。31項不符合要求扣0.5分。季度4.制訂醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、操作規(guī)范的考核標準。每月對臨床科室執(zhí)行情況進行檢查及反饋，有記錄。每季度有分析、評價，年度有成效總結。31項不符合要求扣0.5分。季度5.制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的考核標準，每月針對關鍵環(huán)節(jié)、重點部門進行檢查及反饋，有記錄。每季度有分析、評價，年度有成效總結。31項不符合要求扣0.5分。季度6.明確手術科室的質量與安全指標，有效監(jiān)控手術科室的質量與安全管理（包括對圍手術期、手術安全、急診手術等相關制度執(zhí)行情況的檢查），每月有檢查記錄及反饋。每季度有分析、評價，年度有成效總結。31項不符合要求扣0.5分。季度7.落實患者安全目標管理措施，定期（月）檢查和反饋手術安全核查與手術風險評估制度、危急值管理制度、不良事件管理制度的執(zhí)行情況，每季度有分析與評價，年度有成效總結。41項不符合要求扣0.5分。季度8.對“非再次計劃手術”進行監(jiān)督管理，每月有檢查，每半年進行分析與評價。31項不符合要求扣0.5分。季度9.每月檢查麻醉科醫(yī)療質量指標、麻醉評估及知情告知等相關制度的執(zhí)行情況并反饋，每季度進行分析評價。31項不符合要求扣0.5分。季度工作質量(續(xù))10.建立和完善病歷質量控制制度并落實，每月對運行病歷質量實施監(jiān)控（覆蓋率達20-30%）并及時反饋(有記錄)；每月組織開展終末病歷質量追蹤（覆蓋率達20-30%）并及時反饋。要求病歷質控做到每季度有分析與評價、年度有成效總結。41項不符合要求扣0.5分。季度11.對單病種質量進行監(jiān)控管理，每月有檢查、反饋，每半年進行總結分析，年度有成效分析。31項不符合要求扣0.5分。季度12.組織對醫(yī)技科室質量與安全管理進行考核與評價，做到每月有檢查、反饋，每季度有分析與評價。51項不符合要求扣1分。季度13.組織對各臨床科室合理用藥、處方點評、輸血管理等進行考核與評價，每月有檢查、反饋，每季度有分析與評價，年度有成效分析 。31項不符合要求扣1分。季度13.每季對“臨床路徑”的病例指標進行檢測，每半年總結分析，持續(xù)改進。3一項不符合要求扣1分。季度服務質量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結協(xié)作好，服務好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領導交辦的各項臨時性任務，團結協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質保量完成每項相關工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導相關科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領導審核意見: 領導簽名: 20 年 月 日病案科工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1.建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。按規(guī)定負責醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標數(shù)據(jù)上報，每月及時編報上級規(guī)定的報表和提供院領導及醫(yī)療、教學、科研需要的統(tǒng)計資料。統(tǒng)計資料核對準確，按期上報。51項不符合要求扣1分。未按時上報超過1周扣2分。季度2. 有病歷首頁書寫的相關培訓與訓練計劃并落實。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3. 每年至少2次對臨床醫(yī)師進行疾病分類與手術操作分類知識的培訓、有記錄、總結、反饋及改進。51項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 負責具體實施醫(yī)院的病案管理工作。病案管理規(guī)范，符合國家政策法規(guī)?？苾冉M織架構明晰，人員分工與職責明確，責任到人。病案科相關人員知曉相關工作制度、工作流程、本部門、本崗位職責并履行，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章。有科內人員培訓規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄3科內人員分工不明或職責不明扣1分/次人。每次現(xiàn)場抽考一人，不了解或基本不掌握扣2分，掌握不全或由明顯缺陷扣1分季度2.作為醫(yī)院病案管理委員會常設辦事機構，有組織機構示意圖，分工明確、有崗位職責、有醫(yī)院病案管理方案、年度工作計劃及總結。每年至少組織召開2次醫(yī)院病案管理委員會工作會議并有記錄3缺方案、計劃、總結扣2分/項 。不按方案、計劃實施或目標完成率未達90%者扣2分/項/次。不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3.病案管理各項規(guī)章制度、工作流程、崗位職責、預案完善并落實，并根據(jù)衛(wèi)計委新的文件精神在2個月內及時制定或修改相關制度2缺一項資料或資料不全扣1分/項，超過2個月未制定或修訂制度扣3分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合等級管理標準要求。2不符合等級標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度5. 成立科室質控小組，科室負責人為組長，質控小組分工、職責明確。組長每月對成員的質控工作有督導、檢查記錄，質控小組每月開展科室質量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。5未成立科室質控小組或結構示意不清晰或分工、職責不明扣1分/項，無對成員質控工作的督導、檢查記錄扣2分?？剖屹|控活動資料不完善或缺扣2分/項，未按時上交整改資料扣2分。季度6.運用質量管理工具解決質量控制中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應進行PDCA立項（年度至少1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質量1.病案管理有序，保存規(guī)范，調取方便，去向明確，保持病案的可獲得性及完整性、連續(xù)性。對病案借閱期限和使用范圍有明確的規(guī)定并落實。對未歸還的病案有催還的實際記錄5隨機抽查，發(fā)現(xiàn)不能明確去向的病案每例扣2分。缺一項資料扣2分，資料不全扣1分。缺催還記錄扣2分，記錄不全扣1分。季度2.有為患者及時調取病案的具體時間規(guī)定并落實。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止病案丟失、損毀、篡改、非法借閱使用和泄露患者隱私。51項不符合要求扣1分。有患者投訴，經(jīng)核實每例扣2分。有違反規(guī)定，經(jīng)核實一例扣5分季度3.有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。4查記錄，資料不全每例扣1分季度4.有專人負責病案安全管理。病案庫房有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施，有檢查記錄，配置消防器材，消防安全符合規(guī)定。有保護病案及信息安全的相關制度和應急預案，工作人員知曉應急預案及處理流程。41項不符合要求扣1分。季度5.疾病分類編碼人員有資質與技能要求?？苾扔屑膊》诸惻c手術操作分類編碼培訓計劃并落實。有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。資料完整，功能完善。41項不符合要求扣1分。季度6.負責醫(yī)院終末病歷質量監(jiān)控評價標準的建立并及時修訂。每月對住院患者終末病歷的病歷質量進行監(jiān)督督導檢查，并作為科室考核內容。及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，有記錄。每季度對住院患者終末病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。61項不符合要求扣1分。季度7.年度住院病案總檢查數(shù)占住院病案數(shù)10%。5檢查數(shù)10%，扣1分，每減少2%扣2分。（12月考核）年度8.每月15日前對上月遲交病歷的科室和病案首頁質控情況進行統(tǒng)計并及時上報質控科。 4未及時上報超過1天扣1分.季度工作質量(續(xù))9.每季度對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。41項不符合要求扣1分。季度10.定期（季）做好疾病分類統(tǒng)計工作，有記錄、分析、總結，按時在醫(yī)院質量與安全管理信息簡報上通報。41項不符合要求扣1分。季度服務質量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結協(xié)作好，服務好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領導交辦的各項臨時性任務，團結協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質保量完成每項相關工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導相關科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領導審核意見: 領導簽名: 20 年 月 日院感科工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育，針對各級各類人員進行醫(yī)院感染管理知識培訓，培訓教材及培訓資料完善，相關人員知曉培訓內容。5一項不符合要求扣1分。季度2、有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。5一項不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3、定期開展臨床醫(yī)技等科室手衛(wèi)生知識與技能培訓并有記錄5未開展培訓不得分，效果不好扣2分。（6、12月考核）半年科室管理1、負責全院的感染監(jiān)控工作，院感管理科各項規(guī)章制度、操作規(guī)范、工作流程、及崗位職責完善并落實,并及時修訂。4未及時對各項制度、流程、標準等進行動態(tài)修訂扣1分/項，修訂不符合要求扣1分。（12月考核）年度2、科室制定有年度、半年、季度計劃和并按時完成，科長督促檢查，認真組織實施，計劃中有具體的工作目標和完成指標。4缺方案、計劃、總結，每份扣2分 ，計劃不具體扣1分，不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣2分。（6、12月考核）半年3、成立科室質控小組，主任為第一責任人，有成員名單及組織結構示意圖，分工、職責明確，科主任每月對成員的質控工作有督導、檢查記錄。（月檢查）4未成立科室質控小組，無組織結構示意圖扣1分，科室工作分工、職責不明確扣1分，科主任每月對成員的質控工作無督導、檢查記錄扣2分。季度4、科室臺帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合管理標準要求。4缺一份臺帳或資料扣1分，記錄不及時或不全扣0.5分/處。（12月考核）年度5、運用質量管理工具解決科室管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應進行PDCA立項（要求每年至少有1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。5未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質量1、利用醫(yī)院各種信息資源，收集、整理分析醫(yī)院感染資料，明確感染的重點區(qū)域、易感因素、主要病原菌及感染發(fā)病率，掌握其發(fā)病規(guī)律并及時采取控制措施。3未進行分析扣1分，資料不完善扣1分。季度2、有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改。4缺一項資料扣2分，資料不全扣0.5分/項。季度3、負責醫(yī)院感染的流行病學監(jiān)測，對監(jiān)測或臨床報告的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，及時組織開展流行病學調查，已被確定發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時，按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定要求上報醫(yī)院領導及上級有關部門并配合進行調查分析；針對感染源、感染途徑和感染人群提出專業(yè)控制建議，寫出調查控制報告。4未采取相應措施扣2分，未上報扣2分.季度4、定期召開感控工作會議，研究、分析現(xiàn)狀，解決有關醫(yī)院感染方面的重大事項，感控工作會議體現(xiàn)持續(xù)質量改進，遇有緊急問題應隨時召開會議，并制訂改進措施。4未定期召開會議扣4分，感控工作會議未體現(xiàn)持續(xù)質量改進扣1分。季度5、按計劃開展多重耐藥菌感染、手術部位感染、高危新生兒及ICU病人等醫(yī)院感染目標性監(jiān)測,監(jiān)測結果有分析總結，持續(xù)改進措施并有反饋，每月或季度有記錄4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度6、每月有對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測記錄，對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。4未開展工作扣3分，資料不全扣0.5分。季度7、每月對ICU、新生兒科、產(chǎn)房、血透室、介入室、手術室、消毒供應室、口腔科等重點科室、部門進行醫(yī)院感染防控措施進行抽查，對存在問題及時反饋，有持續(xù)改進評估記錄。4未進行抽查扣1分/科，資料不全扣1分.季度工作質量（續(xù)）8、每季督查普通病房醫(yī)院感染防控措施落實情況,對督查和監(jiān)測結果有分析總結，持續(xù)改進措施并有反饋。（季度檢查）4缺一項資料扣1分，資料不全扣0.5分季度9、每月對醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行督導、檢查，有總結、反饋記錄，每季度對全院手衛(wèi)生情況有總結分析、反饋及改進措施。4缺一項資料扣1分，資料不全扣0.5分/項。季度10、不定期（半年查）督查消毒設備、設施及消毒劑，醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品相關證件。3查看記錄，缺一項扣1分。（6、12月考核）半年11、加強對院感質量的管理，每季對全院各部門的院感工作質量進行檢查、分析、總結反饋，各種指標達到目標要求。對院感發(fā)生的不良事件及進行原因分析。4一項不符合要求扣2分。季度12、做好員工職業(yè)安全管理，對職業(yè)損害的案例有原因分析及改進防范措施。職工發(fā)生職業(yè)暴露后給予協(xié)調處理并進行跟蹤。3未進行分析扣1分，未予處理并進行跟蹤扣1分。季度服務質量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結協(xié)作好，服務好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領導交辦的各項臨時性任務，團結協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質保量完成每項相關工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導相關科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領導審核意見: 領導簽名: 20 年 月 日科教科工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1.有醫(yī)務人員年度三基培訓、考試考核計劃并組織實施。把病歷書寫納入三基和崗前培訓內容與計劃之中并有實施記錄（培訓、考核資料完整）。5無計劃不得分，未按計劃實施或無培訓記錄扣1分/項次，無課件或無考核相關資料扣1分/項次（含病歷書寫、技能考核）。季度2.制定繼續(xù)教育培訓實施方案并組織實施，有監(jiān)管記錄（督查科室培訓、業(yè)務學習/月）。定期（季度）組織對急危重癥救治科室（如急診、ICU）進行?？颇芰εc技能的考核與評估。年度有繼續(xù)教育成效分析。5無方案不得分，無督查記錄（每月一次）扣1分/次。未定期組織考核扣1分/次。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者扣2分/項。無成效分析扣2分。季度3.有醫(yī)院年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施方案并實施，承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相關臺帳資料健全。臺帳資料分類歸檔專盒保存，檔案資料管理符合等級醫(yī)院管理標準要求。5資料缺失扣2分/項，資料不全扣1分/項。（6、12月考核）半年4.有住院醫(yī)師、進修生培訓計劃和實習生實習計劃及措施，定期檢查落實，每季度匯同醫(yī)務部對住院醫(yī)師進行業(yè)務考核（理論和技能操作的抽查考核）并有記錄。5無計劃、措施扣1分/項；無檢查、記錄扣2分/項。無培訓效果考核記錄與考核成績扣1分/項。季度5.定期（季）組織學術活動1次以上，及時做好記錄及攝像工作，積極引導職工學習本專業(yè)技術知識，并將結果按醫(yī)院學分折算方法記入個人技術檔案。5未定期組織學術活動扣5分/次，開展學術活動無記錄或無攝像資料扣2分/次，未將學分記錄個人檔案扣0.5分/人次。季度6.各級各類醫(yī)、技、護（護理部分管護理的培訓考核）培訓計劃落實，達到培訓目標。院內培訓率達到90%，院外培訓率10%。三基及專科理論、技能合格率100%（理論考試合格分為80分，技能考核合格分為90分）。51、考試合格率不達標，每項扣0.5分/次2、查看資料，院內培訓率低1個百分點扣0.5分。（12月考核）年度科室管理1.負責醫(yī)院科研、教學及全院職工的繼續(xù)教育與培訓工作。負責住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。負責指導和考核（半年一次）臨床醫(yī)技科室的科教、學科與人才隊伍建設、繼續(xù)教育與培訓工作?？苾冉M織架構明晰，人員分工與職責明確，責任到人。有較為完善的內部管理制度與流程。 5科內人員分工不明或職責不明扣1分/人。未履行職責或無故出錯扣1分/次。未制訂考核標準或考核標準未量化不得分?？己瞬坏轿豢?分/次。未按時將考核結果報質管科扣1分。未考核不得分。（6、12月考核）半年2.及時更新和完善科研、醫(yī)學繼續(xù)教育與培訓、人才隊伍建設、學科建設等相關管理制度并適應醫(yī)院發(fā)展需要和符合國家新的管理要求?？剖胰藛T熟悉相關領域重要管理制度、流程、本科室規(guī)章制度、流程。5未及時修訂不適應的相關規(guī)章制度和方案扣1分/項。訪談科室員工未掌握本領域重要管理制度、流程以及本科室規(guī)章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作為倫理委員會的常設機構，有年度工作計劃和方案并落實，有半年、年度總結。定期（半年）組織召開委員會會議，年初確定年度重點管理項目或內容提交委員會審議后組織實施與考核。5缺方案、計劃、總結，每份扣2分 。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分。不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室臺帳資料分類歸檔保存，各類監(jiān)管、文件資料歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合等級醫(yī)院管理標準要求。5不符合等級醫(yī)院標準管理要求每項扣1分。（12月考核）年度工作質量1.建立健全并組織落實有關科研項目管理制度、科研成果獎勵制度、科研經(jīng)費管理制度、學術活動管理制度、科研檔案管理制度等。5未及時完善相關制度（以適應醫(yī)院發(fā)展）扣1分/項，未按制度執(zhí)行或落實扣1分/人次。季度2.有科研規(guī)劃、年度計劃且內容齊全，目標明確，重點突出，組織實施工作有記錄、立項課題有檔案。年度有科研工作的成效分析與評價。5無規(guī)劃或計劃不得分，課題未建立檔案扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無分析扣2分。（12月考核）年度3.每年承擔?。ú浚┘壱陨峡蒲姓n題1項。每年承擔市（廳）級及校級科研課題3項。5每年度科研少1項扣1分，多1項，每項加2分。（12月考核）年度4.有臨床重點專科建設發(fā)展規(guī)劃、年度計劃且內容齊全，目標明確，重點突出，組織實施工作有記錄，年度有成效分析與評價。5無規(guī)劃或計劃不得分，未落實措施扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無成效分析扣2分。（6、12月考核）半年5.有人才培養(yǎng)與人才梯隊建設計劃，落實學科帶頭人選撥與激勵機制，組織實施工作有記錄，年度有成效分析與評價。（年度檢查）。5無年度計劃不得分，未落實措施扣2分/項。不按計劃實施或計劃目標完成率未達90%者，扣2分/項。無成效分析扣2分。（6、12月考核）年度6.承擔臨床教學任務；有健全的教學工作規(guī)章制度并落實，做到有檢查、有評價。教學組織健全，有教學工作計劃。有比較穩(wěn)定的教師隊伍，教學查房和理論教學均由主治以上醫(yī)師（或主管護師）承擔；臨床帶教任務由三年以上住院醫(yī)師（護師）承擔。5未組織檢查評價扣2分，無教學工作計劃扣2分，缺教學工作記錄扣1分/次。師資資質不符合扣2分/人次。 教學查房和臨床帶教人員資歷不符合扣2分/人/次。無科教科督查記錄扣2分/次。季度服務質量1.臨床、醫(yī)技科室對本科室工作滿意度80%。5滿意度每降5%扣2分。季度2.部室團結協(xié)作好，服務好，無投訴。5有一例投訴經(jīng)查實不得分。季度執(zhí)行力1. 完成上級各項檢查和領導交辦的各項臨時性任務，團結協(xié)作好。5不配合其他科室完成需協(xié)作的工作扣2分；未在限定時間內完成，每延遲1天扣0.5分；不能保質保量完成每項相關工作扣1分/項。季度2.針對上級各種專項檢查存在問題及時整改，提出有效措施并追蹤整改成效。5未及時整改或未督導相關科室整改并追蹤不得分。季度合計100得分科室負責人簽字： 年 月 日 院領導審核意見: 領導簽名: 20 年 月 日門診部工作質量與績效考評標準（標準分100分）檢查人員： 檢查日期： 年 月 日考核項目考核標準與要求分值考評辦法考核頻次扣分情況及理由督導工作1、根據(jù)門診?？圃O置及工作量督促各科合理安排出診醫(yī)師人數(shù)及時間（含普通、?？茖＜议T診）；負責監(jiān)督、檢查門診醫(yī)師出勤情況并有記錄。4不按時出診扣1分/人次?？諐徔?分/人次。不按時巡查門診，一次扣0.5分，資料不完善扣0.2分。無督查記錄不得分。季度2、科室定期（月）召開門診質量與安全管理聯(lián)系會議，進行相關知識的培訓，記錄完善。3一項不符合要求扣1分。季度3、對新出診醫(yī)師有門診相關管理制度的培訓，記錄完善。3未培訓1人次扣1分，資料不完善扣1分。季度科室管理1、科室各項規(guī)章制度、服務規(guī)范、服務流程、工作流程、及崗位職責完善并落實,及時修訂并符合實際工作開展。2未及時對各項制度、流程、標準等進行動態(tài)修訂扣1分/項，修訂不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年2、 科室制定有年度、半年、季度計劃和并按時完成，主任、護士長督促檢查，認真組織實施，計劃中有具體的工作目標和完成指標。2缺方案、計劃、總結，每份扣1分 ，計劃不具體扣1分，不按時上交計劃、方案、總結超過1周扣1分。季度3、科室內管理分工明確，責任到人，工作標準化、規(guī)范化2工作無標準化缺1項扣1分，資料不全扣0.5分. （6、12月考核）半年4、成立科室質控小組，主任為第一責任人，有成員名單及組織結構示意圖，分工、職責明確，科主任每月對成員的質控工作有督導、檢查記錄。3未成立科室質控小組，無組織結構示意圖扣1分，科室工作分工、職責不明確扣1分，無科主任每月對成員的質控工作有督導、檢查記錄扣2分季度5、科室質控小組每月開展科室質量管理評價活動，針對上級檢查及科室自查存在問題進行分析、整改，有記錄。4缺一項資料扣2 分，資料不完善扣2分，未按時上交整改資料扣2分。季度6、每年有優(yōu)化門診流程的工作計劃及措施，并落實。2無計劃不得分，未落實扣1分。（6、12月考核）半年7、科室臺帳資料分類歸檔專盒保存，各類監(jiān)管資料、文件資料健全，歸檔有序，完整、規(guī)范、真實，符合管理標準要求。2缺一份臺帳或資料扣1分，記錄不及時或不全扣0.5分/處。（12月考核）年度8、運用質量管理工具解決科室管理中突出或重點的問題，年初對擬解決問題應進行PDCA立項（要求每年至少有1-2個重點監(jiān)控項目），落實項目負責人與監(jiān)控頻率，每季度有統(tǒng)計分析，年底有成效分析，支撐材料真實。3未進行PDCA立項不得分，過程資料不完善扣1分/項，項目未完成或無成效總結分析扣3分，支撐材料不真實不得分。季度工作質量1、有各種便民措施，以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。3措施缺陷扣1分，措施不全扣0.5分。季度2、做到向患者公示出診信息并及時更新，有替代方案，保證門診出診率達到100%。3未及時更新和公示出診信息或公示信息錯誤1分/次季度3、落實首診負責制，提高門診首診確診率，保障門診診療質量。首診醫(yī)生對疑難病例或復診兩次仍不能確診者，應及時會診。同時，按照要求填寫門診會診登記表。3提問制度和流程，回答不正確扣0.5分/項/人次。未嚴格執(zhí)行制度扣1分/項/次人。季度4、有急危重癥患者優(yōu)先處置相關制度、流程并落實，有記錄。3缺一項資料扣1分，資料不完善扣0.5分。季度5、針對門診重點區(qū)域和高峰時段的診療秩序和連貫性有保障措施并落實，有記錄。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度6、每月完成門診工作質量的監(jiān)控工作，如門診病歷、檢查申請單、抗菌藥物處方、書面知情同意合格率和門診勞動紀律的檢查，按要求每月15日前上報質控科。并做好抽查工作的總結與反饋。要求每月抽查門診普通病歷至少100份。7未按要求進行項目抽查，每項扣1分，不準時上交門診質量監(jiān)控記錄扣2分，抽查病歷份數(shù)不夠，每少一份扣0.2分。季度7、執(zhí)行并落實多學科綜合門診工作制度，有會診記錄，有多科綜合門診成效分析評價，持續(xù)改進工作。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度8、有獎懲措施和考核機制不斷提高醫(yī)務人員按時出診率。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度9、每年對門診就診情況有分析評價，持續(xù)改進門診工作。2缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。年度10、有出診醫(yī)師管理措施并落實，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。季度11、有醫(yī)療資源調配方案。有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制及落實記錄。2缺一項扣0.5分，資料不全扣0.2分。（6、12月考核）半年12、有預約診療工作制度和規(guī)范流程并落實，專人負責預約具體工作登記，資料完整。3缺一項扣0.5分，資料不全扣0.2分。季度13、不斷提高預約就診比例，門診預約率每年較上一年均有上升，對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。2缺一項扣1分，資料不全扣0.5分。（12月考核）年度14、完善門診突發(fā)事件應急預