《血管迷走性暈厥》PPT課件.ppt

血管迷走性暈厥,Vasovagal Syncope,暈厥：指突然發(fā)生的腦供血減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，常伴有肌體張力喪失而不能維持一定體位，通常能自行恢復(fù)。 近乎暈厥：指一過性黑朦，機(jī)體張力喪失或降低，但不伴意識(shí)喪失。,暈厥是最常見的臨床問題之一，約占內(nèi)科急診病人的1.2 3%。 大部分暈厥病人的預(yù)后良好，但在少數(shù)病人可能是猝死的先兆。,暈厥的原因,上表為1980s的5個(gè)臨床研究的結(jié)果，隨著tilt test的推廣，發(fā)現(xiàn)原因不明者中的50-66%為VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-1862,引起臨床暈厥的最常見原因?yàn)閂S 人群中至少有3%曾有一次暈厥發(fā)作 Gowers于1907年首先描述 Thomas Lewis于1932年首次提出VS的發(fā)病機(jī)制與心臟抑制及血管壓力感受器有關(guān)。,血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（一）,正常人體位從平臥變?yōu)榱⑽?300800毫升血液積留于腹部及下肢,靜脈回流減少，心室充盈血容量快速下降,對心室后下壁心臟機(jī)械受體(或C纖維)刺激減少,傳入腦干迷走背核的沖動(dòng)減少，交感輸出反射性增加,心跳加快，周圍血管阻力增高,心率增快，舒張血壓升高，收縮血壓輕度升高,血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（二）,VS患者體位從平臥變?yōu)榱⑽?300800毫升血液積留于腹部及下肢,靜脈回流減少，心室充盈血容量快速下降,心室強(qiáng)烈收縮，發(fā)生空排現(xiàn)象,對心室后下壁心臟機(jī)械受體(或C纖維)刺激增加，形成類似血壓升高的交感沖動(dòng),中樞迷走神經(jīng)活性增高，反饋性抑制交感神經(jīng),周圍血管阻力下降，血壓降低和/或心率減慢,血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制（三）,近來研究發(fā)現(xiàn)下列神經(jīng)體液因素在VS時(shí)均明顯升高： 5-HT 血管加壓素 內(nèi)啡肽 腎上腺素,VS的分型,心臟抑制型 血管抑制型 混合型,VS的臨床表現(xiàn),VS呈發(fā)作性 誘因：長時(shí)間站立、疼痛、緊張、擁擠、過熱、見血等 黑朦、冷汗、面色蒼白、惡心、腹痛、聽力減退和肌無力，難以維持自主體位，表現(xiàn)為接近暈厥或意識(shí)完全喪失，如能及時(shí)平臥，可緩解癥狀或避免暈厥發(fā)生。 血壓下降和/或心動(dòng)過緩(竇性靜止、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯) 一般預(yù)后良好，多能自行緩解。,VS的診斷（一）,根據(jù)病史、癥狀、體檢及心電圖檢查初步分析暈厥原因 根據(jù)病史、癥狀：,VS的診斷（二）,根據(jù)病史、癥狀：,VS的診斷（三）,根據(jù)病史和體檢可明確45%暈厥的病因 EKG、Holter可幫助診斷伴有心臟疾病的暈厥 傾斜試驗(yàn)（tilt table test，TTT；head-upright tilt test，HUTT）用于VS診斷,傾斜試驗(yàn)（HUTT）,于1940s中期開始用于研究機(jī)體對體位改變的反應(yīng) 從1986年起，HUTT開始用于不明原因的暈厥的診斷,HUTT的適應(yīng)征（一）,明確適應(yīng)證： 反復(fù)暈厥或接近暈厥者，或僅發(fā)作一次暈厥但從事高危職業(yè)（機(jī)動(dòng)車駕駛員、高空作業(yè)者等），無論病史是否提示為VS，無器質(zhì)性心臟病，或有器質(zhì)性心臟病但不能排除心臟以外原因引起的暈厥者，均應(yīng)接受傾斜試驗(yàn)。 雖基本病因已明確，如竇性靜止、房室傳導(dǎo)阻滯，但尚不能排除VS時(shí)，需進(jìn)一步確認(rèn)以確定相應(yīng)的治療方案。 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)或與運(yùn)動(dòng)相伴的暈厥。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的適應(yīng)征（二）,相對適應(yīng)證： 驚厥性暈厥與癲癇鑒別診斷。 老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重準(zhǔn)備可做檢查。 評價(jià)反復(fù)發(fā)作的眩暈或近乎暈厥（presyncope） 評價(jià)伴有外周神經(jīng)疾患或自主神經(jīng)功能異常者的不明原因的暈厥。 VS治療隨訪中，為了評定療效。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的適應(yīng)征（三）,非適應(yīng)證： 僅有一次發(fā)作并未造成外傷、不從事高危職業(yè)且診斷已明確的VS 。 暈厥的病因已查清，仍懷疑有VS可能，但原定治療方案已明確者。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的適應(yīng)征（四）,潛在的適應(yīng)征： 反復(fù)發(fā)作的病因不明的眩暈 反復(fù)發(fā)作的TIA 慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrom） 嬰兒猝死綜合征（SIDS）,JACC 1996；28：263-75,HUTT的禁忌征,暈厥伴有臨床嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或左室流出道梗阻 重度二尖瓣狹窄伴暈厥者。 已知有冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄的暈厥患者。 嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。,JACC 1996；28：263-75,HUTT的操作方法（一）,1.試驗(yàn)環(huán)境： 安靜、光線暗淡與溫度適宜的試驗(yàn)環(huán)境。 受試前安靜平臥2045分鐘。 備有急救藥物以及心肺復(fù)蘇(除顫)等設(shè)備。 2.病人準(zhǔn)備及試驗(yàn)記錄： 受試前禁食4小時(shí)(或以上)，為避免饑餓引起的假陽性，在禁食期間可給予NS 75ml/h iv。 開放靜脈通道，輸注普通生理鹽水。 停用心血管活性藥物五個(gè)半衰期以上， 若為評價(jià)藥物療效，重復(fù)試驗(yàn)時(shí)應(yīng)安排在同一時(shí)刻，盡量保持試驗(yàn)條件的一致。 連續(xù)同步監(jiān)測心率與血壓，并進(jìn)行記錄。,HUTT的操作方法（二）,3.傾斜臺(tái)： 傾斜臺(tái)有支撐腳板、護(hù)欄，胸膝關(guān)節(jié)處有固定帶， 傾斜臺(tái)變位平穩(wěn)迅速，變位角度準(zhǔn)確，角度范圍6090，在1015秒內(nèi)到位。 4.傾斜角度： 6080，常用為70；6歲的兒童可完成試驗(yàn)） 基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)未激發(fā)癥狀者，加用藥物激發(fā)。,HUTT的操作方法（三）,6.藥物激發(fā)試驗(yàn)： 藥物：異丙腎上腺素、硝酸甘油、endrophonium。 在基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)結(jié)束為陰性者，恢復(fù)平臥位，靜脈滴注異丙腎上腺素1g/min，起效后(心率加快10%)再次傾斜70，10分鐘后仍未誘發(fā)，增加異丙腎上腺素的劑量至3g/min(心率增加20%)，重復(fù)上述步驟。異丙腎上腺素最大用量5g/min(心率增加30%)。 7.監(jiān)護(hù)人員： 監(jiān)護(hù)人員包括對心肺復(fù)蘇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士。,正常人HUTT時(shí)的心率、血壓變化 CMAJ 2001；164：372-6,直立性心動(dòng)過速綜合征者（POTS）HUTT時(shí)的心率、血壓變化 （POTS：postrual orthostatic tachycardia syndrome，心率增加30次/分）,VS者HUTT時(shí)心率、血壓的變化,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙者HUTT時(shí)心率、血壓的變化（血壓明顯下降而無心率的相應(yīng)增加）,HUTT結(jié)果判斷（一）,陽性標(biāo)準(zhǔn)： 血壓下降：收縮壓80mmHg和/或 舒張壓50mmHg， 或平均動(dòng)脈壓下降25%。 心率減慢：竇性心動(dòng)過緩(50次/分) 竇性停搏代以交界性逸搏心律 一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 長達(dá)3秒以上的心臟停搏 伴暈厥或接近暈厥者， 僅有血壓和/或心率下降，不伴暈厥或近乎暈厥者不判為陽性 異丙腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)暫定與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同,HUTT的結(jié)果判斷（二）,正常人：心率增加15次/分 收縮壓升高20mmHg 或舒張壓升高10mmHg POTS：心率增加30次/分或心率持續(xù)超120次/分 體位性低血壓：收縮壓下降 20mmHg 或舒張壓下降 10mmHg,HUTT的并發(fā)癥,冠狀動(dòng)脈痙攣 高血壓危象 心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩 低血壓 竇性停搏 III AVB,HUTT的特異性及敏感性（一）,Kenneth M等總結(jié)了11個(gè)未用藥物激發(fā)的HUTT試驗(yàn)的研究結(jié)果： 特異性為83-100%，隨試驗(yàn)時(shí)間的延長特異性下降（30分鐘為94%，40分鐘為92%，60分鐘為88%） 敏感性隨時(shí)間的延長增加，30分鐘為27-48%，40分鐘為36-64%，60分鐘為43-74%。 可重復(fù)性為65-85%。,HUTT的特異性及敏感性（二）,Maxime LC等報(bào)道： 藥物激發(fā)的HUTT的敏感性平均為57% 藥物激發(fā)的HUTT的特異性平均為81% 重復(fù)試驗(yàn)并不增加其價(jià)值 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能異常者（體位性低血壓、POTS者）45分鐘80 的敏感性達(dá)100%,VS的治療,教育患者避免引起暈厥的因素，如離開擁擠、過熱的環(huán)境及避免長時(shí)間站立等。 停用或不用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。 藥物治療：反復(fù)發(fā)生暈厥 暈厥造成外傷 從事高危職業(yè)者,VS的藥物治療（一）,-受體阻滯劑： 作用機(jī)制：減少心臟機(jī)械受體的沖動(dòng) 阻斷循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺的效應(yīng) 有效率：57-94% 付作用：疲勞、抑郁、心動(dòng)過緩、冠脈痙攣 或房室傳導(dǎo)阻滯,關(guān)于-受體阻滯劑治療VS的研究,VS的藥物治療（二）,氟氫可的松（Fludrocortisone） 作用機(jī)制：1. 增加腎臟對鈉的重吸收，從而增 加血容量 2. 增加血管壓力感受器對去甲腎上 腺素的敏感性 3. 降低交感神經(jīng)的活性 主要用于兒童，有效率47.6-65% 付作用：水腫、抑郁、可能引起高血壓， 低鉀少見,關(guān)于氟氫可的松治療VS的研究,VS的藥物治療（三）,丙吡胺（Disopyramide）： 作用機(jī)制：抗膽堿能作用 負(fù)性變力作用 直接的外周血管收縮作用 對-受體阻滯劑無效的患者有一定效果，特別是那些伴有心動(dòng)過緩或心臟停搏者 通常不作為一線藥物 付作用：口干、視物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能惡化、致尖端扭轉(zhuǎn)性室速,VS的藥物治療（四）,5-羥色胺再攝取抑制劑： 機(jī)制：抑制突觸間隙5-羥色胺的重吸收 突觸后5-羥色胺受體下調(diào) 突觸間隙內(nèi)5-羥色胺濃度增高 機(jī)體對5-羥色胺的敏感性下降 氟西?。≒raozac）：有效率53% 舍曲林（Zoloft）：用于兒童和青少年有效率50-53% 藥物耐受性好，中度有效 付作用：焦慮、失眠、頭痛、躁狂、厭食、體重下降、 嗜睡、疲勞及震顫,VS的藥物治療（五）,-受體激動(dòng)劑： 機(jī)制：增加外周血管阻力 減少靜脈容量 甲氧胺福林（Midodrine）用于治療頑固性VS 苯福林、偽麻黃素用于治療兒童暈厥 利他林治療VS亦有報(bào)道 付作用：高血壓、心悸、頭痛、尿潴留、多尿、失眠 感覺異常、頭皮瘙癢、焦慮等,VS的藥物治療（六）,抗膽堿能藥物： 機(jī)制：降低迷走張力 東莨菪堿效果不明 普魯本辛有治療VS效果，但研究樣本小、非隨機(jī)，因而是否有效無明確結(jié)論 付作用：口干、嗜睡、定向能力減弱、尿潴留等 其他藥物 茶堿：阻斷腺苷，效果不明，耐受性差 可樂定： 2-受體激動(dòng)劑，無明確證據(jù)證實(shí)其效果 ACEI：抑制交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，僅有一項(xiàng)研究顯示enalapril治療有效,VS的藥物治療（七）,鈉和液體： 對于每天鈉攝入量170mmol者有明顯效果 相對方便、安全 可用于初次發(fā)生VS的患者 無充分證據(jù)表明該治療確實(shí)有效,VS的起搏治療,Petersen：DDD，27%癥狀完全消失，62%無暈厥發(fā)作，89%癥狀顯著改善 NAVPS（North American Vasovagal Pacemaker Study）：DDD，暈厥復(fù)發(fā)的相對危險(xiǎn)減少85.4%，兩組的近乎暈厥的復(fù)發(fā)率無差異。 起搏治療不能消除癥狀，只能減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，因而只在藥物治療無效的情況下才考慮應(yīng)用。 適應(yīng)征：心臟抑制型；POTS,目前存在的問題,目前許多VS治療的研究均為非隨機(jī)試驗(yàn) 重復(fù)HUTT對評價(jià)藥物治療效果的作用仍不明確 避免VS的誘因與藥物治療在減輕癥狀中哪個(gè)更重要 終止藥物治療的合適時(shí)間（現(xiàn)在多為1年，但無依據(jù)） 不同患者治療藥物和方法的選擇,推