《肺栓的治療》PPT課件.ppt

肺血栓栓塞癥的診斷治療,長(zhǎng)江大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 黃曉霞 王 為 肖 衛(wèi),定義,肺血栓栓塞癥（PTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見(jiàn)類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,引起PTE的血栓約有68-95%來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn) 急性肺栓塞是內(nèi)科急癥，發(fā)病突然，病情兇險(xiǎn)，誤診漏診死亡率高，慢性肺栓塞主要由反復(fù)發(fā)生小范圍的肺栓塞所致，早期表現(xiàn)不明顯，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年可引起肥動(dòng)脈高壓。臨床以急性為主。,臨床表現(xiàn),1.癥狀： 1.）呼吸困難 （8090%）是最常見(jiàn)的癥狀,呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間和栓子大小有關(guān),可多次突發(fā)呼吸困難,呼吸頻率可達(dá)4050次. 2.）胸痛 （6088%）常為鈍痛,或胸骨后壓榨性痛,的和呼吸有關(guān)的胸膜痛.,3.）暈厥 (1130%) 提示有大塊的肺栓塞存在,發(fā)作時(shí)伴腦供血不足. 4.）煩躁不安，驚恐甚至瀕死感（55%） 5.）咯血（30%） 6 .）休克 10%巨大血栓時(shí)伴肺動(dòng)脈反射,心輸 出量急驟下降,血壓下降 患者有大汗淋漓,可猝死. 7.）咳嗽 （2037%） 8 .）心悸 （1018%）,肺梗塞后綜合征 類似心梗后綜合征，一般肺栓塞后515天出現(xiàn)，有心包炎，發(fā)熱，胸膜炎，白細(xì)胞增多，血沉快等，可能和過(guò)敏反映有關(guān)，可用皮質(zhì)激素治療。,肺栓塞三聯(lián)征 呼吸困難、胸痛、咯血 要高度懷疑,但三者癥狀同時(shí)出現(xiàn)的僅占30%.,2.體征： 1.）呼吸急促 （70%）， R20次/分 2.）心動(dòng)過(guò)速（3040%） 3.）血壓下降，休克 4.）發(fā)熱（43%） 5.）紫紺 （1116%） 6.）胸腔積液的相應(yīng)體征（2430%） 7.）肺部可聞及哮鳴音或細(xì)濕羅音 8.）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂（23%），P2A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,3.深靜脈血栓的癥狀和體征 患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重等。,一般檢查項(xiàng)目 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉，血?dú)夥治?，肺功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶,胸部X線平片,區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸潤(rùn)性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全； 肺動(dòng)脈高壓征象如：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，肺動(dòng)脈擴(kuò)張等， 患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。,血漿D二聚體（Ddimer）,D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，D二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92100， 在臨床應(yīng)用中，D二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，可作為篩選檢查,若其含量低于500 gL，可基本除外急性PTE。,心電圖 表現(xiàn)為急性右室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓的心電圖征象，最常見(jiàn)的改變是T波倒置，最典型的為型, 新的RBB,TV14倒置,并動(dòng)態(tài)觀察.,螺旋CT增強(qiáng)和電子束CT造影,能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。 PTE的直接征象:肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征）， 間接征象:肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。,磁共振成像（MRI）,對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，MRI具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。,肺動(dòng)脈造影,其敏感性約為98，特異性為9598。是診斷的金指標(biāo),但有一定的風(fēng)險(xiǎn),目前更趨向于CT增強(qiáng)檢查. PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； 間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。,深靜脈血栓的輔助檢查,超聲技術(shù)： MRI：對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90100， 肢體阻抗容積圖（IPG）： 放射性核素靜脈造影： 靜脈造影,診斷方案,臨床可疑PTE 體檢、胸片、心電圖、血?dú)狻?+ - D-dimer 排除PE + 螺 旋 C T（平掃+增強(qiáng)） + + 排除PE 深靜脈B超 肺動(dòng)脈造影 + - + 排除PE 確診PE,診斷要點(diǎn) 正確的診斷和治療可顯著降低死亡率，最主要的要有診斷意識(shí)。,有誘發(fā)因素 肺栓塞三聯(lián)征,或相關(guān)癥狀. 篩選試驗(yàn),螺旋CT增強(qiáng),肺動(dòng)脈壓增高表現(xiàn),心電圖.,肺栓塞的臨床分型,大面積PTE 臨床上以休克、低血壓和暈厥為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外其它原因所致血壓下降。 呼吸困難可為突出癥狀 嚴(yán)重者可猝死。,肺動(dòng)脈影像學(xué)檢查提示栓塞范圍2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)） 符合以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的一個(gè)，即為大面積PTE。,非大面積PTE： 不符合上述大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。 此型患者中，一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（舒張期右心室前后徑/左心室前后徑0.6，或右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm）或在臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE。,慢性肺血栓栓塞癥,慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH） 有慢性肺動(dòng)脈高壓的臨床表現(xiàn)，后期有右心衰竭，影像學(xué)證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在，符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,冠心病 肺炎 主動(dòng)脈夾層 其它原因所致的胸腔積液 其它原因所致的暈厥 其它原因所致的的休克,治療,急性PTE的治療 1.一般處理 對(duì)高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓? 大面積PTE收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）。在頭48小時(shí)的死亡率最高, 要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力； 對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。,2.呼吸循環(huán)支持治療 對(duì)有低氧血癥的患者，采用吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。盡快將氧分壓提升到正常范圍. 應(yīng)避免做氣管切開(kāi)，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中局部大量出血。 應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。,2.呼吸循環(huán)支持治療 對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 若出現(xiàn)血壓下降，可補(bǔ)充液體和增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。,3.抗凝治療 為PTE和DVT的基本治療方法，可 有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡(jiǎn)稱肝素)、低分子量肝素和華法林。 應(yīng)用肝素低分子量肝素前，應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT（部分凝血活酶時(shí)間），PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白） 抗凝的禁忌證，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。,肝素24小時(shí)總量200240毫克，首劑80160毫克，再持續(xù)滴入至總量，需要監(jiān)測(cè)APTT（部分凝血活酶時(shí)間），PT及血小板計(jì)數(shù)。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血的發(fā)生率低。 建議肝素或低分子量肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10天或更長(zhǎng)。,華法林： 在肝素和(或)低分子量肝素開(kāi)始應(yīng)用后的第48小時(shí)加用口服抗凝劑華法林，成人首次劑量為4.0 mgd。 華法林需要與肝素需至少重疊應(yīng)用45天， 當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的凝血酶原時(shí)間達(dá)到2.5倍(2.03.0)時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.52.5倍時(shí)，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，單獨(dú)口服華法林治療。 華法林的主要并發(fā)癥是出血。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。,抗凝治療的持續(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為36個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月即可； 對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個(gè)月的抗凝； 對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。,4.溶栓治療 溶栓治療主要適用于大面積(超過(guò)2個(gè)肺葉血管)PTE病例；原有心肺疾患次大面積PTE并循環(huán)衰竭，若無(wú)禁忌證，可以進(jìn)行溶栓。,溶栓治療 溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，對(duì)溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓。,常用的溶栓藥物 尿激酶（UK） 尿激酶我國(guó)常規(guī)主張100萬(wàn)150萬(wàn)單位5-10小時(shí)靜滴;另可考慮2小時(shí)溶栓方案:2萬(wàn) IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。,常用的溶栓藥物 鏈激酶（SK） 鏈激酶 負(fù)荷量25萬(wàn)IU，靜注30分鐘，隨后以10萬(wàn)IUh持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過(guò)敏反應(yīng)。,常用的溶栓藥物 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA） rtPA 50l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。,溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血的危險(xiǎn)與后果，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。,溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。,相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺、2個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中、10天內(nèi)的胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)、難于控制的高血壓（收縮壓 180 mmHg，舒張壓 110 mmHg）、血小板計(jì)數(shù) 10萬(wàn)mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、出血性疾病等。對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證。,溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時(shí)測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），其水平為正常對(duì)照者的2倍，溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。,5.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： (1)大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診) (2)有溶栓禁忌征癥者 (3)經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者,6.靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可于下腔靜脈安裝濾器。,6.靜脈濾器 適用癥 下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥； 經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE； 近端大塊血栓溶栓治療前； 伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；,6.靜脈濾器 適用癥 行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。 對(duì)于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。 置入濾器后，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓形成。,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療 (1)口服華法林可以防止肺動(dòng)脈血栓再形成和抑制肺動(dòng)脈高壓進(jìn)一步發(fā)展。使用方法為：3050mgd，療程6個(gè)月。 (2)存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。 (3)使用血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力。治療心力衰竭,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療 (4) 嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓病例，若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動(dòng)脈近端，可考慮行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。 (5) 介入治療：球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈成形術(shù)。已有報(bào)道，但經(jīng)驗(yàn)尚少。,預(yù)后 與下肢深部血栓形成的病因及能否早期合理治療有關(guān),大面積肺血栓往往因來(lái)不及治療即死亡,未經(jīng)治療的肺血栓栓塞患者在一