河南省胸科醫(yī)院胸痛中心范衛(wèi)東20111119課件.ppt

河南省胸科醫(yī)院 胸痛中心 范衛(wèi)東 2011-11-19,急性胸痛 鑒別診斷和處理原則及聯(lián)想,胸痛中心,全球第一家胸痛中心，于1981年，在美國巴爾地摩的圣安琪尓醫(yī)院建立。至今，美國約有5000多家醫(yī)院擁有胸痛中心。在此期間，英國、法國、加拿大、德國的醫(yī)院也相繼設(shè)立胸痛中心。,胸痛中心,What is a Chest Pain Center (CPC)? CPC is a concept & provides a framework for improving ACS patient care,胸痛中心,STEMI 30 min for D2N & 90 min for D2B Time to treatment is critical in STEMI,胸痛中心的設(shè)施裝備,中國胸痛中心專家共識(shí) 于2010年10月定稿,常見急性胸痛起病的疾病,急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層瘤、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性心包炎、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣病變 張力性氣胸、急性胸膜炎、急性肺炎、肺癌及轉(zhuǎn)移瘤 胸部（皮膚組織骨骼神經(jīng)縱膈）炎癥、腫瘤、過敏反應(yīng) 消化系統(tǒng)（炎癥、潰瘍、腫瘤、結(jié)石）、縱膈裂孔疝 精神性、流行性,胸痛中心建設(shè)的思考,什么樣的胸痛中心是理想中的CPC？ 急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性氣胸（張力性）等，快速診斷、及時(shí)治療。,急性胸痛的鑒別診斷重要性 疾病的兇險(xiǎn)程度差別很大 預(yù)后與疼痛的程度不盡相同 意義在于快速分辨出高?；颊?及時(shí)準(zhǔn)確治療,危及生命的胸痛-心血管疾病,胸痛中心胸痛急救理想園地,成立一體化胸痛中心 培養(yǎng)胸痛?？漆t(yī)生 心血管專科 影像的技術(shù) 導(dǎo)管技術(shù) 開刀的技術(shù),常見的危及生命疾病,急性冠脈綜合征ACS 急性主動(dòng)脈夾層瘤 急性肺動(dòng)脈栓塞 張力性氣胸等,初步評(píng)估-診斷效力 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)分層 干預(yù)策略-規(guī)范治療 預(yù)后判斷-出院指導(dǎo),ACS鑒別診斷,ACS鑒別診斷 超聲檢查,ACS鑒別診斷 iCT檢查（三位一體）,美國胸痛中心ACS診斷步驟,ACS類型識(shí)別,ACS風(fēng)險(xiǎn)分層,根據(jù)GRACE評(píng)分 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層 區(qū)分高、中、低?；颊?制定治療策略 125分 低危 ,126-154分 中危 ,155分 高危 出血風(fēng)險(xiǎn)(CRVSADE評(píng)分)評(píng)估 減少出血事件,ACS為什么進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,ACS為什么進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,ACS為什么進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,G R A C E,GRACE評(píng)分計(jì)算器,STEMI NSTEMI處理原則,UAP, INTERMIDIAT,LOW RISK 處理原則,急性主動(dòng)脈夾層瘤診斷,急性主動(dòng)脈夾層瘤診斷,胸痛的鑒別診斷 iCT檢查,急性主動(dòng)脈夾層瘤評(píng)估,確定是否有主動(dòng)脈夾層 確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期 鑒別夾層的真假腔,急性主動(dòng)脈夾層瘤評(píng)估,確定有無主動(dòng)脈夾層外滲和破裂預(yù)兆 確定有無主動(dòng)脈瓣返流及心肌缺血 確定有無主動(dòng)脈分支動(dòng)脈受累及,急性主動(dòng)脈夾層瘤發(fā)生率,死亡率,美國胸主動(dòng)脈疾病診斷與治療指南2010,胸主動(dòng)脈夾層的最初治療應(yīng)當(dāng)針對(duì)降低主動(dòng)脈壁張力，應(yīng)用B受體阻滯劑或非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（在應(yīng)用B受體阻滯劑有禁忌癥的患者）控制心率和血壓。 如果在充分控制心率后收縮壓仍然120mmHg，則應(yīng) 當(dāng)靜脈應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和（或）其他血管 擴(kuò)張及進(jìn)一步降低血壓，維持靶器官有充分的灌注。,急性主動(dòng)脈夾層瘤外科治療,急性主動(dòng)脈夾層瘤 腔內(nèi)治療、雜交治療,急性肺動(dòng)脈栓塞診斷,急性肺動(dòng)脈栓塞,急性肺動(dòng)脈栓塞 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,生命體征：血壓低 休克-高危! 右心功能：右心功能障礙-高危 心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)物：陽性-高危,急性肺動(dòng)脈栓塞 高危患者治療策略,開通肺動(dòng)脈：溶栓 導(dǎo)管介入 外科取栓 生命支持：維持血壓 （慎擴(kuò)容） 呼吸 抗凝 ：抗凝時(shí)間,張力性氣胸,張力性氣胸評(píng)估,被壓縮肺組織邊緣在鎖骨部為25% 氣胸寬度占總寬度的1/4時(shí)（外帶壓縮）壓縮35% 氣胸寬度占總寬度的1/3時(shí)（外帶壓縮）壓縮50% 氣胸寬度占總寬度的1/2時(shí)（外中帶壓縮）壓縮65% 壓縮至肺門部為90%以上（外中內(nèi)帶壓縮）而非100%,張力性氣胸治療,胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。 其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。,立刻排氣減低胸腔內(nèi)壓力 若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高,抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓,應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置 外科治療,病因治療,謝謝,主動(dòng)脈夾層的確定性診斷步驟 1 確定是否有主動(dòng)脈夾層 典型的主動(dòng)脈夾層容易明確診斷，但應(yīng)該注意和動(dòng)脈粥樣硬化性主動(dòng)脈瘤鑒別（見表1）。 表1、主動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤的鑒別 主動(dòng)脈夾層 動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈直徑 輕度擴(kuò)張 明顯擴(kuò)張 主動(dòng)脈壁厚度 正常（壁內(nèi)血腫者顯著增厚） 顯著增厚 管腔表面 光滑 粗糙 附壁血栓 僅見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 血流速度減慢 僅見于假腔內(nèi) 管腔內(nèi) 主動(dòng)脈雙管征 存在 不存在 2 確定主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期 主動(dòng)脈夾層的病因、分型、分類和分期是決定其治療策略的重要依據(jù)，在獲得完整的病史和CTA或MRA等影像學(xué)資料后應(yīng)盡快作出綜合判斷。其中確定主動(dòng)脈夾層裂口的位置和數(shù)量是其手術(shù)治療的主要基礎(chǔ)。傳統(tǒng)開放手術(shù)旨在以人工血管置換病變動(dòng)脈段；腔內(nèi)隔絕術(shù)的原則是通過腔內(nèi)移植物隔絕封閉破裂口以徹底消除主動(dòng)脈夾層破裂的后患。 3 鑒別夾層的真假腔 夾層真假腔的鑒別是腔內(nèi)隔絕術(shù)治療成功的關(guān)鍵，但有時(shí)鑒別比較困難，應(yīng)根據(jù)多種影像學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)綜合判斷，常用的判別指標(biāo)見表2。 表2、主動(dòng)脈夾層真假腔的鑒別 真腔 假腔 口徑 常小于假腔 常大于真腔 搏動(dòng)時(shí)相 收縮期擴(kuò)張 收縮期壓縮 血流方向 收縮期正向血流 收縮期正向血流減少或逆向血流 位置 常位于主動(dòng)脈弓內(nèi)圈 常位于主動(dòng)脈弓外圈 血流速度 多數(shù)正常 常減慢 附壁血栓 少見 常見 4 確定有無主動(dòng)脈夾層外滲和破裂預(yù)兆 夾層外滲導(dǎo)致的心包腔積液是急性主動(dòng)脈夾層死亡的主要原因之一。MRA和CTA檢查中經(jīng)常能發(fā)現(xiàn)縱隔和胸膜腔積液。夾層進(jìn)行性外滲常常是其破裂的預(yù)兆，也是急診行手術(shù)或腔內(nèi)隔絕術(shù)的主要指征。 5 確定有無主動(dòng)脈瓣返流及心肌缺血 脈壓差增大和心臟舒張期雜音常提示主動(dòng)脈瓣返流，彩超可確定診斷。如彩超發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈返流應(yīng)同時(shí)測(cè)量返流量和主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，以作為判斷有無手術(shù)指征的依據(jù)。主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口時(shí)可導(dǎo)致心肌缺血，但需要排除并存的冠脈疾病，TEE可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的開口是否被夾層遮蔽，DSA冠脈造影仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。 6 確定有