上消化道出血的診治進展.ppt

上消化道出血的診治進展,肝硬化食管胃(底)靜脈曲張治療進展,食管胃(底)靜脈曲張破裂出血(EGVB)是肝硬化患者嚴重并發(fā)癥和主要死亡原因,約40%70%的肝硬化患者在其一生中會發(fā)生食管胃底靜脈曲張,其中約1/3會出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血,而首次靜脈出血(FVB)的死亡率高達1/3。約有50%80%的患者會發(fā)生再出血,再出血后死亡率更高,可達30%70%。因此,如何預防肝硬化患者首次靜脈曲張破裂出血及降低其再出血率,是近年來各國學者研究的一個熱點。,一、食管胃(底)靜脈曲張出血的診斷 1. 臨床表現(xiàn):凡肝硬化患者,出現(xiàn)嘔血、黑便、便血及周圍循環(huán)衰竭征象,如頭昏、面色蒼白、心率增加、血壓降低等,均應考慮EGVB。但需除外門靜脈高壓性胃黏膜病變、肝硬化并發(fā)上消化道潰瘍出血。此外,尚需與口、鼻、咽部或呼吸道病變出血、服用鉍劑和鐵劑以及食用動物血等引起的糞便發(fā)黑相鑒別。 2. 內(nèi)鏡檢查:內(nèi)鏡檢查是確診EGVB的可靠方法。一旦患者血流動力學穩(wěn)定,在充分準備的條件下即可施行內(nèi)鏡檢查,見有食管或胃曲張靜脈出血, EGVB診斷即可成立。內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)粗大曲張靜脈和胃內(nèi)血液而無其他可以識別的出血原因,EGVB診斷也可成立。根據(jù)食管曲張靜脈的大小,可分為3度. 食管胃靜脈曲張出血的診治建議(草案) 中華內(nèi)科雜志, 2006.,二、食管胃（底）靜脈曲張出血的治療 EGVB的治療需要多學科協(xié)作,應立即建立靜脈通道,抽血查血型交叉和備血6001200 m,l查血常規(guī)、凝血酶原時間、肝功能、腎功能、電解質(zhì);監(jiān)測生命體征;必要時留置胃管、導尿管和行氣管插管。治療措施主要包括補充血容量、控制活動性出血和預防并發(fā)癥。 (一)止血治療 EGVB活動性出血的止血措施主要有內(nèi)鏡治療、血管活性藥物、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPSS)、外科手術和雙氣囊填塞壓迫等。 1.藥物治療:目前認為有效的止血藥物主要有血管加壓素及其類似物和生長抑素及其類似物(如奧曲肽),適用于無法施行內(nèi)鏡治療或止血失敗者,或與內(nèi)鏡治療聯(lián)合應用。其他止血藥物如巴曲酶、凝血酶、制酸劑、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚無循證醫(yī)學證據(jù)支持,各種凝血因子、新鮮血小板和維生素K可用于肝硬化凝血機制障礙者,但效果未明。,(1)生長抑素及其類似物：生長抑素通過抑制胰高血糖素等擴血管激素的釋放,間接收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流和壓力、奇靜脈血流和曲張靜脈內(nèi)壓力;生長抑素還可抑制腸道積血引起的胃腸充血效應。生長抑素及其長效類似物控制出血效果等于或優(yōu)于血管加壓素和內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化治療(EIS)等,副作用比血管加壓素少。生長抑素或奧曲肽與內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)或EIS聯(lián)合應用,效果優(yōu)于單一藥物或內(nèi)鏡治療。目前推薦給藥方法:奧曲肽(如善寧)50g先靜脈推注,后以2550g/h靜脈維持;持續(xù)應用35 d;或生長抑素(如思他寧)250g靜推后,以250g/h靜脈維持35 d,如仍有出血,可增加劑量至500g/h維持。,(2)血管加壓素及其類似物：血管加壓素減少門脈血流量、門體側支循環(huán)血流量和曲張靜脈壓力。但有明顯的增加外周阻力、減少心排出量和冠脈血流量等副作用,止血率60% 80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增強血管加壓素的降門脈壓力作用,減少其心血管副作用,提高止血有效率和耐受性,對存活率無影響。國內(nèi)仍可用垂體后葉素替代血管加壓素。一般推薦血管加壓素04U/kg靜推后,以每分鐘0.41.0U/kg持續(xù)靜滴,聯(lián)合硝酸甘油1050g/min靜滴。不推薦使用硝酸甘油透皮貼劑。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?注射后門靜脈藥理效應持久,可提高止血率和生存率,隨機雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當;與EIS聯(lián)合應用可提高療效。一般三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后,每4小時靜注1 mg,持續(xù)2436 h或直至出血被控制。 0.20.4U/min,2.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療止血方法主要有EVL和EIS,是控制活動性出血和預防再出血的主要措施,二者間療效的差異尚待臨床驗證，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選用,內(nèi)鏡下注射組織膠(如氰基丙烯酸鹽)、TH膠(如-氰基丙烯酸酯等,也可以有效地止血,但有心、肺和腦血管栓塞等并發(fā)癥,其效果及安全性尚待進一步評估,目前不推薦用于食管靜脈曲張的治療。 3.氣囊填塞：將三腔雙囊管或四腔雙囊管插入上消化道內(nèi),將胃氣囊和(或)食管氣囊充氣以壓迫曲張靜脈達到止血目的,是一種行之有效的急救方法,其療效確切,對控制急性出血成功率高。但氣囊放氣后再出血率高,部分患者有并發(fā)食管潰瘍和吸入性肺炎的危險。該方法目前僅作為臨時性急救措施。 4.放射介入：放射介入療法如TIPSS可有效地控制出血,但明顯增加肝性腦病的危險,適用于對藥物和內(nèi)鏡治療難以控制的曲張靜脈出血和等待肝移植的患者。 5.外科手術：急診外科手術控制曲張靜脈出血和預防再出血的效果確實,但圍手術期病死率高,術后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-Pugh C級肝硬化患者不宜施行急診外科手術。必要時可考慮肝移植。,(二)綜合治療 1.補充血容量： EGVB出血量一般較大,普遍存在血容量不足,應積極進行液體復蘇,恢復有效血容量,對于急性大量出血者,應盡可能施行中心靜脈導管置管和中心靜脈壓監(jiān)測,以指導液體復蘇。短時間內(nèi)輸入大量液體過度擴容后,有誘發(fā)再出血和腹水的危險。對高齡、心肺腎疾患者,防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。輸血指征: (1)收縮壓30 mm Hg;(2)血紅蛋白120次/分。一般不宜將血紅蛋白濃度升至90g/L以上,以免誘發(fā)再出血。大量輸血時應補充凝血因子、鈣等。血小板50109/L者,可輸注血小板;凝血酶原時間延長者應補充凝血酶原復合物。 2.預防并發(fā)癥：應積極采取措施保護氣道,預防感染,防肝性腦病,保護腎臟功能,防治水電解質(zhì)、代謝紊亂等并癥的發(fā)生。,三、食管胃（底）靜脈曲張出血的預防 (一)初次出血的預防 初次出血患者的病死率高達50%,因此對于可能發(fā)生EGVB的人群,應積極采取措施預防出血。 1.高危人群的篩查和識別：曲張靜脈出血的危險性和預后與肝病的嚴重程度和曲張靜脈大小關系密切。肝病嚴重程度以肝功能Child-Pugh分級來評定。曲張靜脈大小則以內(nèi)鏡檢查來評估,推薦以下人群應施行內(nèi)鏡檢查，以評估曲張靜脈大小: (1)Child-Pugh A級,伴有門靜脈高壓征象,尤其是血小板計數(shù)13 mm的肝硬化患者; (3) Child-Pugh分級B或C級的肝硬化患者; (4)膽紅素20mol/L的原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎等淤膽性疾病。對于初次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管胃靜脈曲張者,應3年后復查內(nèi)鏡;對于發(fā)現(xiàn)細小曲張靜脈者,應每12年復查內(nèi)鏡;對于酗酒、嚴重肝功能損害和曲張靜脈表面有紅色征者,曲張靜脈增長速度很快,應每年復查內(nèi)鏡。以下患者應常規(guī)予預防干預: (1肝功能Child-Pugh分級B級或C級,且曲張靜脈呈度者;(2)曲張靜脈呈度者。預防措施以藥物為主,也可根據(jù)患者具體情況和醫(yī)療條件采取內(nèi)鏡治療和外科手術。,2.藥物治療：非選擇性受體阻滯劑(普萘洛爾和納多洛爾)可收縮內(nèi)臟血管和減少心輸出量,降低門靜脈壓力梯度、減少奇靜脈血流及曲張靜脈壓力,是預防曲張靜脈出血首選的措施,可有效地預防和延緩曲張靜脈初次出血和EGVB的病死率。早期應用普萘洛爾可延緩食管細小曲張靜脈的增長速度。一般常用1020 mg,每日23次,口服,必要時增至80 mg/d,也可應用長效普萘洛爾制劑以提高患者依從性。服用普萘洛爾過程中不宜驟然停藥,有誘發(fā)出血的危險性。由于難以無創(chuàng)簡便地測定患者的門靜脈壓力和肝靜脈壓力梯度,臨床可以根據(jù)患者心率是否降低25%作為劑量有效指標,當心率降至55次/分應考慮停藥。單硝基異山梨酯與非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合應用,可協(xié)同降低門靜脈壓力,可以試用,但尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)支持。目前不提倡單用單硝基異山梨酯預防EGVB。,(二)再出血的預防 首次出血后存活的患者如不給予預防措施, 2/3的患者可能在2個月內(nèi)再次出血。因此,所有發(fā)生曲張靜脈出血的患者,在控制曲張靜脈活動性出血后,即應采取積極的預防措施,包括藥物、內(nèi)鏡治療、放射介入和外科手術等。 1.內(nèi)鏡治療：EVL和EIS可顯著地降低EGVB患者的再出血率和病死率,是預防曲張靜脈再出血的有效方法。一般根據(jù)患者肝功能狀況選擇,肝功能良好者以EIS更為多用,肝功能不佳者,則建議選擇EVL。提倡在內(nèi)鏡治療后短期內(nèi)應用質(zhì)子泵抑制劑以預防潰瘍形成和促進潰瘍愈合。 2.藥物治療：藥物治療的主要目標是將反映門靜脈壓力的肝靜脈壓力梯度降至12 mm Hg以下或降低20%以上,以預防再次出血。非選擇性受體阻滯劑普萘洛爾具有降低再出血率和提高存活率的效應,合用單硝基異山梨酯將進一步降低再出血率。 3.放射介入和外科手術： Child-Pugh A或B級肝硬化患者可以采用手術治療, Child-Pugh C級肝硬化患者則考慮肝移植。暫無手術條件者,可先行TIPSS。,四、孤立性胃曲張靜脈出血的治療 根據(jù)曲張靜脈的分布,可分為食管靜脈曲張和胃靜脈曲張。其中同時存在食管和胃靜脈曲張者即食管胃靜脈曲張。僅有胃靜脈曲張者即孤立性胃靜脈曲張。EGVB的治療方案基本同食管靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張出血的治療方法包括內(nèi)鏡治療、外科手術、放射介入及藥物等1。向胃曲張靜脈內(nèi)注入氰基丙烯酸鹽,-氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等,可控制胃曲張靜脈的活動性出血并預防再出血,是胃曲張靜脈出血首選的止血方法,但有誘發(fā)肺、腦和內(nèi)臟血管栓塞的風險。內(nèi)鏡治療無效、肝功能Child-PuchA或B級患者可以考慮手術治療,有條件者可以施行放射介入療法。氣囊填塞效果不確切,在無內(nèi)鏡治療的條件下可以試用。生長抑素類和血管加壓素類藥物也可用于胃靜脈曲張性出血的治療,普萘洛爾可用于胃靜脈曲張初次出血和再出血的預防。,急性非靜脈曲張性上消化道出血診治進展,一、定義 急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血,年發(fā)病率為50150/10萬,病死率為6%10%。 二、ANVUGIB的診斷 1. 患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象,急性上消化道出血診斷基本可成立。 2. 內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶, ANVUGIB診斷可確立。 3. 下列情況可誤診為ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管,服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。 4. 部分患者出血量較大,腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無顯性出血,此類患者不應漏診。 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志，2005,三、ANVUGIB的病因診斷 1. ANVUGIB的病因繁多,多為上消化道病變所致,少數(shù)為膽胰疾患引起,其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見。少見的有Mallory-weiss 綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。 2. 重視病史與體征在病因診斷中的作用:如消化性潰瘍有慢性反復發(fā)作上腹痛史,應激性潰瘍患者多有明確的創(chuàng)傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀;有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。 3. 內(nèi)鏡是病因診斷中的關鍵檢查:(1)內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變,應盡早在出血后2448內(nèi)進行,并備好止血藥物和器械。(2)有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查:如心率120次/,收縮壓30、血紅蛋白50/等,應先迅速糾正循環(huán)衰竭,血紅蛋白上升至70/后再行檢查。,危重患者內(nèi)鏡檢查時應進行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護。(3)應仔細檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁及球后處,這些部位是易遺漏病變的區(qū)域。當檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者,應深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。發(fā)現(xiàn)有2個以上的病變,要判斷哪個是出血性病灶。 4. 內(nèi)鏡陰性患者的病因檢查：(1)仍有活動性出血的患者,應急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影,以明確出血部位和病因,必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止,病情穩(wěn)定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如99锝標記患者的紅細胞),但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者,可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者,病情緊急時可考慮剖腹探查,可在術中結合內(nèi)鏡檢查,明確出血部位。,四、ANVUGIB的定性診斷 對內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶,只要情況許可,應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質(zhì),對鋇劑等影像檢查應根據(jù)其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。 五、出血嚴重度與預后的判斷 1. 必要的化驗檢查:常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導治療,尚需進行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。 2. 失血量的判斷:病情嚴重度與失血量呈正相關,因嘔與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便,而部分血液貯留在胃腸道內(nèi)排出,故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床合指標判斷失血量的多寡,對出血量判斷通常分為:大量出血(急性循環(huán)衰竭,需輸血糾正者，一般出血量在1000上或血容量減少20%以上)、顯性出血(嘔血或黑便,不伴環(huán)衰竭)和隱性出血(糞隱血試驗陽性)。臨床可以根據(jù)血量減少導致周圍循環(huán)的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗查)來判斷失血量。,3. 活動性出血的判斷:判斷出血有無停止,對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩(wěn)定、尿量足(30/),提示出血停止。(1)臨床上,下述癥候與化驗提示有活動性出血:嘔血或黑便次數(shù)增多,嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便,或伴有腸鳴音活躍;經(jīng)快速輸液輸血,周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善,或雖暫時好轉而又惡化,中心靜脈壓仍有波動,稍穩(wěn)定又再下降;紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與繼續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。胃管抽出物有較多新鮮血。(2)內(nèi)鏡檢查根據(jù)潰瘍基底特征,可用來判斷病變是否穩(wěn)定,凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血,內(nèi)鏡檢查時對出血灶病變應作Forrst分級。,4.預后的評估：(1)病情嚴重程度分級:一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡超過65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低、需要輸血者再出血危險性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮或肌酐或血清轉氨酶升高者,病死率增高。(2)Rockall評分系統(tǒng)分級:Rockall評分系統(tǒng)將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?積分5者為高危,34分為中危,02分為低危4。如出血患者,61歲,收縮壓為105,心率為110次/分,胃鏡下可見一巨大潰瘍,活檢示胃腺癌,附血凝塊,無伴發(fā)病。則該患者Rockall積分=年齡(2)+心動過速(1)+無伴發(fā)病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,為高?；颊摺?六、ANVUGIB的治療 約80%的消化性潰瘍患者出血會自行停止,再出血或持續(xù)出血的患者病死率較高。因此,應根據(jù)病情行個體化分級救治,高危ANVUGIB的救治應由富有經(jīng)驗的消化內(nèi)科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師、高年資護士等多學科協(xié)作實施。監(jiān)護室應具備上消化道內(nèi)鏡治療設備;血庫應備有型及陰性血液,并可提供24輸血服務;常規(guī)配備急救設備與藥物,救治人員應具備氣管插管技術。 (一)出血征象的監(jiān)測 1. 記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量,定期復查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等,需要注意在2472后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應插入胃管,以觀察出血停止與否。 2. 監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓(注意排除服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物對脈搏和血壓的影響)、肢體溫度,皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等,意識障礙和排尿困難者需留置尿管,危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定,老年患者常需心電、血氧飽和度、呼吸監(jiān)護。,(二)液體復蘇 1. 應立即建立快速靜脈通道,并選擇較粗靜脈以備輸血,最好能留置導管。根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體,以糾正血循環(huán)量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者,應防止輸液量過多,以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者,應盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測,以指導液體的輸入量。下述征象提示血容量已補足:意識恢復;四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤,肛溫與皮溫差減小(1);脈搏由快弱轉為正常有力,收縮壓接近正常,脈壓差大于30;尿量多于30/;中心靜脈壓恢復正常。 2. 液體的種類和輸液量:常用液體包括等滲葡萄糖液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。急性失血后血液濃縮,血較黏稠,應靜脈輸入5%10%葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20%血容量以上)時,可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血,緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為:(1)收縮壓30,(2)血紅蛋白120次/分)。 3. 血