護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及常用評(píng)估量表應(yīng)用.pptx

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及評(píng)估量表應(yīng)用,安岳縣中醫(yī)醫(yī)院外二科 葉艷華,內(nèi)容提要,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理概念 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本流程 常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用 1.壓瘡Braden評(píng)分量表 2.跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施表 3.日常生活能力評(píng)定量表 4.疼痛評(píng)定量表 5.格拉斯哥昏迷評(píng)分量表 6.新生兒評(píng)分表,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,目的 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，護(hù)理人員在工作中只有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，準(zhǔn)確地作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？ 指在護(hù)理過程中那些可能會(huì)給病人安全造成威脅，或者可能會(huì)給醫(yī)院帶來額外資源消耗的事件。 什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？ 是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。 護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，降低 護(hù)理不良事件的發(fā)生，保證護(hù)理安全。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理基本流程,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,護(hù)理評(píng)估是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步，通過入院護(hù)理評(píng)估，找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在，然后再進(jìn)行針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的成果直接影響著整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險(xiǎn)管理決策。全面、精確、符合臨床實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估成果，可以協(xié)助護(hù)理人員全面、清楚地認(rèn)識(shí)所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施。 反之，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的錯(cuò)誤、遺漏等會(huì)造成護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對(duì)性、有效性。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估方法,1.系統(tǒng)地觀察，即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。 2.交談：正式交談與非正式交談。正式交談：如，詢問病史；非正式交談：如，查房、治療、護(hù)理等。 3.護(hù)理查體：在掌握望、觸、叩、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料。 4.查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估工具,有形的：血壓計(jì)、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等 無(wú)形的：各類評(píng)估量表 如：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估量表、生活自理能力評(píng)分表、疼痛評(píng)估量表、GCS評(píng) 分表、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估量表,壓瘡Braden評(píng)分量表 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施表 日常生活能力評(píng)定量表 疼痛評(píng)定量表 格拉斯哥昏迷評(píng)分量表 新生兒評(píng)分表,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,壓瘡概念 壓瘡又稱壓力性潰瘍，俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織的缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。 也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如：膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。,留置針翼柄固定處造成的皮膚破潰屬于壓瘡嗎？,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,壓瘡分期（國(guó)際分級(jí)方法 ） 可疑深度組織損傷期深度未知 由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織受損，在完整但褪色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡。 I期：指壓不變白的紅腫 皮膚完整、發(fā)紅與周圍皮膚界限清楚，指壓皮膚不退色，常局限于骨突處。 II期：真皮層部分缺失 部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無(wú)結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。 III期：全皮膚層缺損 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。 IV期：組織全層缺損 全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常用結(jié)痂和皮下隧道。 不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,評(píng)定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn) 該表有6個(gè)認(rèn)為是壓瘡發(fā)生最主要的危險(xiǎn)因素構(gòu)成，即從病人的感覺、移動(dòng)、活動(dòng)能力3個(gè)因素和影響皮膚耐受力的3個(gè)因素（皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦和剪切力）6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。除摩擦和剪切力一項(xiàng)評(píng)分為1-3分外，其余5個(gè)條目均為1-4分，總6-23分，總分越低，則表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。,15-18分為輕度危險(xiǎn) 13-14分為中度危險(xiǎn) 12分為高度危險(xiǎn),護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,感知 機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力 1分 完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。 2分 非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的不適感感覺障礙。 3分 輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到二個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。 4分 沒有改變,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,潮濕 皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度 1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。 2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。 4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,活動(dòng)能力 軀體活動(dòng)能力 1分 臥床不起：限制在床上 2分 局限于輪椅：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。 3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。 4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少2小時(shí)行走1次。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,移動(dòng)能力 改變/控制軀體位置的能力 1分 完全受限：在沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。 2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯者的軀體位置變動(dòng)。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。 4分 不受限,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,營(yíng)養(yǎng) 平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量） 1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的13.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和或清流攝入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克） 2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的12.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉，或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。 4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其它補(bǔ)充食物。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,摩擦和剪切力 1分 已成為問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦 2分 有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。 3分 無(wú)明顯問題： 能獨(dú)立在床上或椅子移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢(shì)。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,案 例 患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 感知： 1分 完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。 2分 非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛的不適感感覺障礙。 3分 輕度受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一到二個(gè)肢體對(duì)疼痛的或不適感感覺障礙。 4分 沒有改變,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 潮濕： 1分 持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。 2分 非常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。 3分 偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。 4分 很少潮濕：通常皮膚是干的，只需常規(guī)更換床單。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 活動(dòng)能力： 1分 臥床不起：限制在床上 2分 局限于輪椅：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。需協(xié)助才能坐上輪椅。 3分 偶爾步行：白天在幫助或需要幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過。 4分 經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少2小時(shí)行走1次。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 移動(dòng)能力： 1分 完全受限：在沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。 2分 嚴(yán)重受限： 偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯者的軀體位置變動(dòng)。 3分 輕度受限: 能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。 4分 不受限,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 營(yíng)養(yǎng)： 1分 重度不足： 從來不能吃完一餐飯，很少攝入所給食物量的13.每天能攝入2份或以下的蛋白量(肉或者乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈突蚯辶鲾z入或靜脈輸入大于5天（每份蛋白質(zhì)為25克） 2分 可能不足： 很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的12.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。 3分 攝入適當(dāng)： 可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉，或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。 4分 攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食，不需要其它補(bǔ)充食物。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者男性，85歲，診斷腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻吟表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1/3量。大小便失禁，每日更換床單3次。 摩擦和剪切力： 1分 已成為問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦 2分 有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子或椅子上可保持相好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。 3分 無(wú)明顯問題： 能獨(dú)立在床上或椅子移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的姿勢(shì)。,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,12者填寫難免壓瘡申報(bào)表（24小時(shí)上報(bào)護(hù)理部）,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,已經(jīng)患有壓瘡者（病人入院時(shí)或入院后） 填寫“已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表”及“已患?jí)函徤蠄?bào)表”。 不再填寫“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表” 壓瘡痊愈后填寫那個(gè)表？ 已患?jí)函徳u(píng)估與護(hù)理措施表： 評(píng)估頻次？,護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,應(yīng)用Braden評(píng)分表注意事項(xiàng),護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,應(yīng)用Braden評(píng)分表效果評(píng)價(jià),護(hù)理評(píng)估量表壓瘡Braden評(píng)分量表,患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程,護(hù)理評(píng)估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施表,跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的突發(fā)不良事件，跌倒的發(fā)生沒有固定的地點(diǎn)和模式，一旦發(fā)生不僅對(duì)病人身心健康和生活自理能力造成不利影響，增加病人及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患。 建立住院病人跌倒評(píng)估表，使醫(yī)務(wù)人員在心里上引起足夠的重視，實(shí)施預(yù)防措施、為病人及家屬進(jìn)行健康宣教、使用警示標(biāo)識(shí)等，使預(yù)防更具有針對(duì)性和實(shí)效性。 預(yù)防病人在住院期間發(fā)生跌倒，首先要做好跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估,護(hù)理評(píng)估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施表,護(hù)理評(píng)估量表跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理措施表,案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級(jí)高血壓。入院前3個(gè)月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（無(wú)輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能自己進(jìn)食、洗臉、刷牙，無(wú)大小便失禁，如廁時(shí)需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級(jí)，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時(shí)需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動(dòng)能力。,案例 患者男性，65歲，入院診斷：腦中風(fēng)、II級(jí)高血壓。入院前3個(gè)月有跌倒史。經(jīng)過治療患者目前處于康復(fù)期，每日進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（無(wú)輸液藥物），神志清楚，精神狀態(tài)好，能自己進(jìn)食、洗臉、刷牙，無(wú)大小便失禁，如廁時(shí)需要極大幫助，左側(cè)上下肢體肌力II級(jí)，右側(cè)上下肢體功能正常，每日下床時(shí)需要部分幫助，每次可以使用拐杖行走30米，上下樓梯5步，但常常高估自己的行動(dòng)能力。,護(hù)理評(píng)估量表日常生活能力評(píng)定,護(hù)理評(píng)估量表日常生活能力評(píng)定,護(hù)理評(píng)估量表日常生活能力評(píng)定,護(hù)理評(píng)估量表日常生活能力評(píng)定,護(hù)理評(píng)估量表日常生活能力評(píng)定,護(hù)理評(píng)估量表日常生活