論新農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀與改革對策

淺談新農(nóng)村醫(yī)療保險現(xiàn)狀與改革對策 -以皇圖嶺鎮(zhèn)為例 一、引言新農(nóng)村醫(yī)療保險的實施可以說是中國醫(yī)療保障改革邁出的重要一步，但是中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前尚處于初創(chuàng)階段。因而難免有著種種的缺陷和不足。 本文以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，以數(shù)據(jù)和實例為證描述現(xiàn)今新農(nóng)村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與令人擔心的問題，主要有：農(nóng)村居民對新農(nóng)村醫(yī)療保險的態(tài)度與期望，新農(nóng)村醫(yī)療保險初始設(shè)計上的缺陷；實施制度中的不足；新農(nóng)村醫(yī)療保險實施的矛盾；新農(nóng)村醫(yī)療保險費用的約束機制與道德風險的規(guī)避； 本文試圖從多個方面來描述新農(nóng)村醫(yī)療保險的現(xiàn)狀與遇到的困難，作者結(jié)合國外的一些醫(yī)療保險改革的一些經(jīng)驗，找出完善新農(nóng)合的對策與辦法。 二、方法本項研究采取的是調(diào)查研究，對皇圖嶺鎮(zhèn)1115戶進行入戶調(diào)查，涉及人口5551。本次調(diào)查采用的是封閉式問卷與開放訪談法相結(jié)合的方式進行了為期10天的農(nóng)村調(diào)查。這項研究的樣本是在皇圖嶺鎮(zhèn)隨機走訪1115戶家庭，對1115個家庭成員進行的問卷調(diào)查，因而調(diào)查對象100%為農(nóng)村戶口，在走訪過程中，有遇到居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鎮(zhèn)戶口居民全部去掉，共回收問卷1161份，其中有醫(yī)院的訪談記錄46份，樣本回收率為90%以上，因而有把握地說，由著些樣本所取得的數(shù)據(jù)能夠推論到皇圖嶺鎮(zhèn)的全體農(nóng)村戶口居民。本文所考察的是各種因素與農(nóng)民對新農(nóng)村醫(yī)療合作保險的態(tài)度、期望的影響。調(diào)查問卷中所考察的自變量有：農(nóng)民的年齡狀況。農(nóng)民的文化程度。分為小學及以下、初中、高中、大專及以上，直接可從問題2中獲得農(nóng)民的經(jīng)濟水平狀況，根據(jù)的是被調(diào)查者的自我評價，如您認為您家庭的經(jīng)濟水平在您所處的村組的屬于：上等；中等偏上；中等；中等偏下；下等。家庭成員的健康狀況。其中樣本的內(nèi)容的頻數(shù)分析如下： 1.1、被調(diào)查者的年齡結(jié)構(gòu)表NValid1104 Missing12Mean1963.00Median1963.00Mode1963Minimum1920Maximum1993本次調(diào)查的年齡最大的出生于1920年，也就是90歲，最小的年齡的出生于1993年，年齡17歲。平均年齡47歲，中位數(shù)47歲。 1.2被調(diào)查者的文化程度分布圖 由上圖可知，本次被調(diào)查者多集中與初中文化水平，其次是小學，大專以上文化者最少 1.3被調(diào)查者的收入分布表 您認為您家庭的經(jīng)濟水平在您所處的村組屬于您家庭在2009年內(nèi)總收入大致為NValid11031011 Missing13105Mean3.223.40364Median3.002.00000Minimum1-2.000Maximum5200.000由上表所知被調(diào)查的農(nóng)村居民平均收入大概為3.4萬元左右，在村里面大多處于中等經(jīng)濟水平狀況樣本的被調(diào)查者的基本信息狀況如上，但本次調(diào)查也存在著些許缺陷，如在了解被調(diào)查者的收入狀況時，只能讓被調(diào)查者自我評價，以及大概了解一下家庭的總收入，難免會有存在“不露富”等情況存在，因而也會與實際情況相偏差等情況。這是本次調(diào)查的局限所在。 三、結(jié)果與分析1.農(nóng)村居民對新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的態(tài)度與期望農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療的評價，與期望是直觀的了解新農(nóng)村合作醫(yī)療的實施現(xiàn)狀與成功與否的最直接表現(xiàn)。因而我們首先從資料中獲取農(nóng)村居民的評價與態(tài)度，見表如下： 3.1農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的總體評價 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不滿意635.65.85.8 較不滿意17615.816.222.0 一般44139.540.662.6 較滿意35031.432.294.8 很滿意565.05.2100.0 Total108697.3100.0 MissingSystem302.7 Total1116100.0 由上表可見，39.5%的農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療保險評價一般，31.4%的農(nóng)民對新農(nóng)合較滿意，很滿意僅占到5%，但總體而言一般，比較滿意和很滿意總和占到75.9%.也就是說絕大多數(shù)農(nóng)民在新農(nóng)合問題上持一般的折中態(tài)度。據(jù)筆者分析，大多數(shù)農(nóng)民都認為新農(nóng)合雖然比較以前有了很大的進步，政府也試圖花了很大力氣來改變農(nóng)民的現(xiàn)狀，這一點農(nóng)民還是能夠體會的到，有表為證：當我們在調(diào)查到說，您是否感到農(nóng)民的地位有很大提高時，如表所示：3.2農(nóng)民的地位是否提高 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid很不認同746.66.96.9 比較不認同17715.916.523.4 一般36232.433.857.2 比較認同36232.433.891.0 很認同978.79.0100.0 Total107296.1100.0 MissingSystem443.9 Total1116100.0 由上表可知，41%的農(nóng)民贊成農(nóng)民的地位提高了，僅有22%的農(nóng)民表示不認同這種觀點。但是大多數(shù)農(nóng)民對新農(nóng)合持一般態(tài)度，也說明了，新農(nóng)合依然讓農(nóng)民感到失望和不如預期。從造成農(nóng)民的失望的原因來看，筆者認為新農(nóng)村合作醫(yī)療保險的遇到的三大矛盾：第一，低水平籌資與高期望回報的矛盾。在我們設(shè)計問卷時假設(shè)了A，B，C三個地區(qū)其中A地區(qū)籌資10元，各級財政補助40元，封頂費1萬，住院起付線 鄉(xiāng)100，縣300，縣以上800，住院報銷比例 鄉(xiāng)60，縣50，縣以上30；B地區(qū)農(nóng)民個人籌資80元，各級財政補助170，封頂費6.5萬，住院起付線 鄉(xiāng)300，縣300，縣以上800，住院報銷比例 鄉(xiāng)55%，縣以上45；C地區(qū)籌資120元，各級財政補助480元，封頂費7萬，住院起付線1300，住院報銷比例55%。在調(diào)查后得出的結(jié)論如下表：3.3農(nóng)民最喜歡的地區(qū) FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValidA地區(qū)51546.161.561.5 B地區(qū)11910.714.275.7 C地區(qū)20418.324.3100.0 Total83875.1100.0 Missing91.1 System27724.8 Total27824.9 Total1116100.0 如表所示，46.1的農(nóng)民表示喜歡A地區(qū)，盡管A地區(qū)相較B和C的報銷比例，報銷封頂線要低的多，但是農(nóng)民期望的是低籌資水平。 但是另一方面在對農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療的期望調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，75.9%的農(nóng)民希望擴大報銷比例，70.1%希望提高報銷封頂線，74.1%希望擴大財政補貼。第二，高覆蓋參保與低覆蓋受益的矛盾，據(jù)調(diào)查小組了解到皇圖嶺鎮(zhèn)的新農(nóng)合參保率為98%以上，而從我們回收的問卷來看，參保率也在99%以上。但是有過報銷記錄的僅為56.9%，報銷費用總共合計51萬左右，但是農(nóng)民的醫(yī)療總花費大約為313萬左右，也就是說這個報銷收益面是56.9%里面的60%的費用，一估算下來，受益面卻是很窄。 第三，高運作成本與低運作效率的矛盾，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理任務越來越繁重，與目前經(jīng)辦機構(gòu)的人員少及工作經(jīng)費不足的問題，已成為當務之急。2，新農(nóng)村合作醫(yī)療的制度缺陷分析（1）以家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與原則，忽視了農(nóng)民家庭成員身份分化的現(xiàn)實，降低了制度的目標覆蓋率。據(jù)統(tǒng)計，目前我國農(nóng)民工數(shù)量超過1億人。對絕大多數(shù)農(nóng)村家庭而言，外出打工只是部分家庭成員的行為；換言之，中國的工業(yè)化進程使農(nóng)村家庭成員身份發(fā)生分化：部分家庭成員長期居住在城市，從事第二、第三產(chǎn)業(yè)，成為事實上的城市人口；另一部分家庭成員則留在農(nóng)村，從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，保留農(nóng)業(yè)人口特征。因此，在一個農(nóng)村家庭內(nèi)部，其成員的生產(chǎn)方式、生活方式、居住地區(qū)完全不同，身份特征發(fā)生分化。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療以家庭為單位參加的要求，忽視了農(nóng)民家庭成員之間這種身份分化的現(xiàn)實，導致新制度部分目標人群無法進入制度體系。以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，調(diào)查涉及5551個家庭成員，約有1700多人在外打工，占到30%的人口比重。此外，以家庭為單位的參加原則與我國城市化、非農(nóng)化的發(fā)展趨勢相背離，并將導致城市化發(fā)展進程的滯后。據(jù)測算，如果該原則得到持續(xù)貫徹，短期內(nèi)將會使我國城市化率降低2個百分點。另外，外出打工人員離家一般較遠，回去得花一定的費用，一旦他們得了病，通常情況下不是回家治病，而是就地醫(yī)診。因為合作醫(yī)療指定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣醫(yī)院，轉(zhuǎn)院或報銷需經(jīng)鄉(xiāng)里同意，這樣不僅耽擱時間，又浪費財力，而且治療效果又沒城市大醫(yī)院好，出于這些原因，大多數(shù)外出打工人員都不想?yún)⒓有滦秃献麽t(yī)療。但是，農(nóng)民工又無法加入城市醫(yī)療保障系統(tǒng)，這使得他們成為游離于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系之外的“無保障群體”。 （2）新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品價格控制制度缺失導致農(nóng)村定點合作醫(yī)療機構(gòu)藥價虛高。 定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店價格，農(nóng)民反映較為強烈。以皇圖嶺鎮(zhèn)為例，在對定點醫(yī)院的藥價進行調(diào)查時，反應情況如下表：表3.4農(nóng)民對藥價的情況反映表 FrequencyPercentValid PercentCumulative PercentValid貴很多31728.429.229.2 貴一些43639.140.269.4 差不多21519.319.889.2 便宜一些302.72.892.0 便宜很多4.4.492.4 不清楚837.47.6100.0 Total108597.2100.0 MissingSystem312.8 Total1116100.0 如上表農(nóng)民認為“貴一些”和“貴很多”的比例就占到69.2%，而覺得便宜和實惠的僅占到6.8%，足見藥價貴是普遍現(xiàn)象。據(jù)農(nóng)民反應，當前農(nóng)村醫(yī)療費用中藥品費用一般占到7080。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，有的地方仍高于藥店零售價格，這在一定程度上影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。 （3）新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律懲治制度缺失導致醫(yī)療賄賂行為猖獗。 由于中國正面臨醫(yī)療體制和機制的深化改革，這使得醫(yī)療行業(yè)賄賂行為的機率不斷上升，各種不正當行為和商業(yè)賄賂行為在醫(yī)療活動和醫(yī)藥購銷領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來。醫(yī)藥購銷領(lǐng)域是商業(yè)賄賂的高發(fā)領(lǐng)域，醫(yī)藥購銷的范圍主要包括三個方面，即藥品、設(shè)備、耗材。新型農(nóng)村合作醫(yī)療正處于大發(fā)展時期，政府投入了大量資金，這使得有些商家借助這個大發(fā)展時機，在醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)用設(shè)備、醫(yī)用耗材等采購過程中，賄賂醫(yī)院領(lǐng)導，給予財物、回扣或提成，導致各種醫(yī)療腐敗大量產(chǎn)生。這嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。合作醫(yī)療發(fā)展中的賄賂行為產(chǎn)生的根基，在于缺乏一套嚴格的醫(yī)療法律懲治制度。，據(jù)調(diào)查顯示很多農(nóng)民對此表示擔憂和憤慨。如下表： 表3.5農(nóng)民對新農(nóng)村合作醫(yī)療的不法行為的擔憂分布表 ResponsesPercent of Cases NPercent 擔憂程度非常擔憂174320.6%160.5% 比較擔憂330739.0%304.5% 一般227826.9%209.8% 比較放心98011.6%90.2% 非常放心1651.9%15.2%Total8473100.0%780.2%注：其中的不法行為包括：超標收費，超范圍檢查；開大處方、不合理用藥；多收手續(xù)費和護理費；不合理安排住院、延長住院時間；開人情方，走后門；新農(nóng)合資金被挪用甚至被貪污；監(jiān)督不足，新農(nóng)合基金被套取 ；報銷不及時、不公開、不透明。如表所示，農(nóng)民非常擔憂和比較擔憂占到59.6%，而放心程度僅占到13%左右。無論是親身體會還是道聽途說而來的情況，農(nóng)民都對醫(yī)院和新農(nóng)合的基金管理表示強烈的不信任。 四、小結(jié)與討論新農(nóng)村合作醫(yī)療的實施是我國社會保障完善邁出的重要一步，但現(xiàn)今農(nóng)民的期望得不到滿足，無論是最初設(shè)計上的缺陷還是制度實施上的不足，都迫切需要更進一步的優(yōu)化和選擇。因而筆者總結(jié)的對策有以下幾點：（1）創(chuàng)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障動態(tài)對接機制，保證進城務工人員能享受到醫(yī)療保險。 隨著進城務工的人員日益增加，游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療之外的人數(shù)也越來越多。這些游離人員沒有享受任何醫(yī)療保險，一旦他們遇到某種突發(fā)性疾病或患了某種大病，不僅會導致返貧現(xiàn)象重現(xiàn)，而且會給國家、地方帶來重大的損失。有些學者認為應當把“農(nóng)民工”納入城市保障體系，筆者認為不可如此。因為城市務工人員除了享受到了城市醫(yī)療保險，但同時也的承擔相關(guān)城市保障體系義務，顯然給農(nóng)民工曾加承受負擔，而且農(nóng)村家庭不完全都外出打工，導致分化，難以管理。動態(tài)對接機制指實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障對接，在城市定點醫(yī)院建立外出務工人員專項基金，設(shè)立外出務工人員個人賬戶，該賬戶可隨外出務工人員工作變動而變動。具體來說，動態(tài)對接機制可進行如下考慮： （1）在定點大型醫(yī)院獨立設(shè)立專門的合作醫(yī)療基金賬戶，該賬戶的資金同樣由三方籌集，按照一年中當?shù)氐耐獬鰟展と藛T的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（主要針對相對長期的外出務工人員），按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度原則，中央政府和地方政府進行財政撥款，部分由農(nóng)民自己承擔。 （2）定點大型醫(yī)院為參加基本醫(yī)療保險的外出務工人員建立個人醫(yī)療保險賬戶。個人賬戶由兩部分組成，一是外出務工人員繳納的醫(yī)療保險費用計入個人賬戶；二是政府財政撥付的醫(yī)療保險費計入外出務工人員醫(yī)療保障專項基金。（2）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律懲治機制。 從我國目前的法律體系看，醫(yī)療商業(yè)賄賂問題產(chǎn)生的根源是法律存在疏漏，而且關(guān)于反商業(yè)賄賂的法律條文過于分散，立法層級不高，導致在實踐中反商業(yè)賄賂雖貌似嚴厲而實則效果不彰等缺陷。針對目前醫(yī)療賄賂日益嚴重的狀況，筆者認為，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，有必要建立醫(yī)療法律懲治機制，通過立法來加強對行賄者、受賄者的懲治力度，及時堵塞合作醫(yī)療制度的漏洞，極力打擊各種賄賂行為，以保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療的正常運轉(zhuǎn)。只有通過建立這種懲治制度，才能從根本上遏制和消除醫(yī)療腐敗行為。（3） 建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品價格控制機制。 看病費用貴在藥品價格，無論是城市醫(yī)院還是定點農(nóng)村醫(yī)院，其藥品價格均虛高，導致“看病貴、看病難”現(xiàn)象出現(xiàn)。藥價虛高的根本原因在于藥品價格控制機制缺失。農(nóng)民普遍反映農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院的藥價比一般平價藥店要高出很多，這對農(nóng)民來說是不利的。因此，要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，必須建立合作醫(yī)療藥品價格控制機制，政府應該進行合理的藥品定價。這還不夠，還需要建立價格監(jiān)督機制。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應公示有關(guān)醫(yī)療保險就醫(yī)或購藥的規(guī)定、程序和費用標準及藥品價格，讓參保農(nóng)民對藥品價格有知情權(quán)，這樣能起到價格監(jiān)督作用，保證定點醫(yī)院醫(yī)藥價格合理，促使新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。（4）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償機制。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行何種補償方式和當?shù)氐慕?jīng)濟狀況、農(nóng)民的認知程度、醫(yī)療機構(gòu)的服務能力及衛(wèi)生行政主管部門的工作力度密切相關(guān)。自新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，農(nóng)村合作醫(yī)療基金節(jié)余過多，有的地方報銷比例過小，農(nóng)民的受益面過窄。這樣，必然會導致農(nóng)民參合的積極性下降。針對這種情況，筆者認為，迫切需要建立農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償機制，即將合作醫(yī)療年度節(jié)余資金進行二次補償。這樣既保證了基金的運行安全，又增加了農(nóng)民的補助。 建立二次補償機制，必須考慮既要大