環(huán)境管理_某省排污許可證申請表模板

格式文書一江蘇省排污許可證申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、新建項目； 2、現(xiàn)有項目； 3、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）工業(yè)鍋（窯）爐等設(shè)備型號、臺數(shù)廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他努力了的才叫夢想，不努力的就是空想！如果你一直空想的話，無論看多少正能量語錄，也趕不走滿滿的負(fù)能量！你還是原地踏步的你，一直在看別人進(jìn)步。二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）年備 注：廢水排污口合計有 個。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)廢氣處理工藝廢氣處理能力(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得排污指標(biāo)的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)排污權(quán)有償使用和交易情況記載污染物名稱 項 目年 份排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款年年年年年備 注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1. 排放污染物申報登記統(tǒng)計表2. 建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收批復(fù)文件4. 污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5. 最近兩年的排污費(fèi)繳納證明6. 排污口規(guī)范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8. 組織機(jī)構(gòu)代碼證書9. 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費(fèi)證明材料11. 建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12污水處理廠同意接管的協(xié)議和城市排水行政主管部門出具的排水許可證明13. 其他備注：1、以上材料可提供復(fù)印件。2、屬第一次申領(lǐng)排污許可證的新建、改建、擴(kuò)建、遷建單位可不提供第4、5項材料。3、新建項目試生產(chǎn)期間申請臨時排污許可證可不提供第3、4、5項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見許可證編號許可證有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書二江蘇省排污許可證變更申請表 一、申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、新建項目； 2、現(xiàn)有項目； 3、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）工業(yè)鍋（窯）爐等設(shè)備型號、臺數(shù)廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）年備 注：廢水排污口合計有 個。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)廢氣處理工藝廢氣處理能力(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得排污指標(biāo)的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)排污權(quán)有償使用和交易情況記載污染物名稱 項 目年 份排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款年年年年年備 注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1排放污染物申報登記統(tǒng)計表2. 建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收批復(fù)文件4污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5最近兩年的排污費(fèi)繳納證明6. 排污口規(guī)范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8 組織機(jī)構(gòu)代碼證書9 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費(fèi)證明材料11建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12其他備注：以上材料可提供復(fù)印件，現(xiàn)有項目變更可不提供2、3、11項材料。六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見變更后許可證編號變更后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書三江蘇省排污許可證年度報告表 一、申請單位基本情況（申請單位填報）名稱(公章)排污許可證編號組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼年審年度 年 月至 年 月二、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）2排污許可證副本3其他備注：材料1可提供復(fù)印件。三、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日四、年審單位審批意見（環(huán)保部門填報）項目審核內(nèi)容審核意見總量核查污染物超總量情況減排工作要求及落實情況現(xiàn)場檢查情況有無非法擴(kuò)建污染防治情況排污口是否規(guī)范化在線監(jiān)控建設(shè)和運(yùn)行情況運(yùn)行臺帳建立情況其他情況環(huán)保部門監(jiān)測情況廢水廢氣噪聲監(jiān)測頻次其中：超標(biāo)次數(shù)最高超標(biāo)因子及倍數(shù)處罰投訴情況環(huán)境違法行為處罰情況投訴內(nèi)容及處理情況其他排污費(fèi)繳納情況清潔生產(chǎn)落實情況限期整改、限期治理情況（時間、內(nèi)容、完成情況）主辦部門意見：經(jīng)辦人(簽字)： 主辦部門(蓋章)年 月 日年審機(jī)關(guān)意見：年審機(jī)關(guān)(蓋章)年 月 日格式文書四月江蘇省排污許可證延續(xù)申請表 一、 申請單位基本情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）名稱(公章)排污許可證編號原許可證有效期限 年 月 至 年 月組織機(jī)構(gòu)代碼-()排污申報登記代碼中心位置經(jīng)度中心位置緯度通信地址 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 號聯(lián)系電話郵政編碼法定代表人環(huán)保聯(lián)系人身份證號碼行業(yè)類別排污種類1、廢水； 2、廢氣； 3、噪聲項目類型1、現(xiàn)有項目； 2、改擴(kuò)建、技改項目主要生產(chǎn)工藝廢水處理工藝處理能力（噸/日）工業(yè)鍋（窯）爐等設(shè)備型號、臺數(shù)廢氣處理工藝處理能力（標(biāo)立方米/小時）其他二、水污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱及編號排放去向（填寫受納水體名稱）污染物排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/l）主要污染物名稱允許日排放量（千克/日）污染物排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)廢水處理工藝廢水處理能力（噸/日）有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）年備 注：廢水排污口合計有 個。三、大氣污染物排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）排污口名稱排污口編號廢氣排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)主要污染物名稱排放濃度限值(mg/m3)年廢氣排放量限值(萬標(biāo)立方米/年)廢氣處理工藝廢氣處理能力(萬標(biāo)立方米/年)有效期限內(nèi)各年度污染物排放量限值（噸/年）污染物名稱年年年年年符合環(huán)境容量要求的污染物控制目標(biāo)（噸/年）備 注：廢氣排污口合計有 個。四、廠界噪聲污染排放申請許可情況（申請單位填報、環(huán)保部門核定）最大噪聲測點(diǎn)位置對應(yīng)噪聲源名稱噪聲排放執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廠界噪聲限值dB（A）晝間夜間污染物排污權(quán)有償使用和交易情況通過有償使用或交易獲得排污指標(biāo)的污染物名稱排放濃度限值廢水排放總量限值(萬噸/年)排污權(quán)有償使用和交易情況記載污染物名稱 項 目年 份排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款排放指標(biāo)（噸）有償使用費(fèi)（元）是否交款年年年年年備 注：水、氣污染物排污權(quán)有償使用和交易情況均可填入本表。五、申請單位需附相關(guān)材料名稱是否缺漏缺漏等原因說明1換證當(dāng)年度的江蘇省排污許可證年度報告表2、排污許可證正、副本3其他六、申請單位申明：本單位提交材料客觀真實，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請單位（蓋章） 年 月 日七、發(fā)證單位審批意見（環(huán)保部門填報）主辦部門意見換證后有效期限 年 月 至 年 月經(jīng)辦人簽名： 主辦部門（蓋章） 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見 發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章） 年 月 日格式文書五江蘇省排污許可證注銷登記表申請注銷單位1、持證單位； 2、發(fā)證機(jī)關(guān) （蓋章）年 月 日擬注銷許可證編號擬注銷許可證的單位名稱擬注銷許可證的單位通信地址 市 縣(市、區(qū)) 鎮(zhèn)(街道、鄉(xiāng)) 路 號注銷原因主辦部門意見：經(jīng)辦人（簽字）： 主辦部門（蓋章）年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)意見：發(fā)證機(jī)關(guān)（蓋章）年 月 日格式文書六排污許可申請材料接收憑證編號：（年度）第 號申請人： 申請事項： 接收材料目錄： 接收方式： 接收地點(diǎn)： 接收時間： 申請人簽字及聯(lián)系方式： 【申請人采用郵寄、留置或者其他方式提交申請材料的，應(yīng)當(dāng)記明其他方式，并附有關(guān)憑證】接收人簽字及聯(lián)系方式： （本憑證一式兩份，一份許可機(jī)關(guān)存檔，一份申請人收執(zhí)） 年 月 日 格式文書七排污許可申請受理通知書（文號） ： 年 月 日，本機(jī)關(guān)收到你單位提出的排污許可申請及提交的申請（補(bǔ)正）材料。經(jīng)審查，你單位所提交的排污許可申請書及上述（補(bǔ)正）材料齊全，符合法定形式，現(xiàn)予受理。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式） （排污許可專用章） 年 月 日格式文書八排污許可申請材料補(bǔ)正通知書（文號） ：貴單位遞交的申辦排污許可證材料已收閱，經(jīng)審核，尚缺以下申請材料（打項），需補(bǔ)充材料后交我局受理。名稱是否缺漏缺漏等原因說明1. 排放污染物申報登記統(tǒng)計表2. 建設(shè)項目環(huán)境影響評價批復(fù)文件3. 建設(shè)項目竣工環(huán)境保護(hù)驗收批復(fù)文件4. 污染物排放監(jiān)測報告（最近一年）5. 最近兩年的排污費(fèi)繳納證明6. 排污口規(guī)范化整治證明7. 污染物排放自動監(jiān)控系統(tǒng)證明8. 組織機(jī)構(gòu)代碼證書9. 工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)登記通知書復(fù)印件10. 排污權(quán)有償使用和交易的合同、繳費(fèi)證明材料11. 建設(shè)項目試生產(chǎn)批復(fù)文件12污水處理廠同意接管的協(xié)議和城市排水行政主管部門出具的排水許可證明13. 其他請你單位將上述材料補(bǔ)正后于 年 月 日前提交至本機(jī)關(guān)。如無正當(dāng)理由逾期提交的，視為放棄申請。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章）年 月 日格式文書九排污許可申請不予受理決定書（文號） ： 年 月 日，你單位向本機(jī)關(guān)提出的排污許可申請及提交的申請材料，經(jīng)審查，存在中華人民共和國行政許可法（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）規(guī)定的下列不予受理的情形： 。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條（及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定不予受理。如對本決定不服，可以自收到本決定之日起六十日內(nèi)，依法向 （行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在三個月內(nèi)依法提起行政訴訟。特此通知。（聯(lián)系人及聯(lián)系方式）（排污許可專用章） 年 月 日格式文書十排污許可聽證告知書（文號） （申請人名稱）： （利害關(guān)系人姓名或者名稱）： 年 月 日，本機(jī)關(guān)收到 （申請人名稱）提出的 （排污許可事項名稱）申請及有關(guān)材料，并依法進(jìn)行了審查。審查中發(fā)現(xiàn)該行政許可事項直接涉及申請人與他人之間重大利益關(guān)系，現(xiàn)將有關(guān)情況告知如下（寫明該行政許可事項直接涉及申請