院感控制工作記錄手冊(cè)

院感質(zhì)控記錄手冊(cè)填寫說明1、為了全面落實(shí)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和我院醫(yī)院感染管理實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的監(jiān)控力度，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，特制定本手冊(cè)。2、本手冊(cè)由臨床科室醫(yī)院感染管理小組監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫或由科主任指派有關(guān)人員負(fù)責(zé)填寫，作為各科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。3、本手冊(cè)每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保管備查。4、科室發(fā)生院內(nèi)感染病例及時(shí)確診后，填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，于24小時(shí)以內(nèi)上報(bào)院感科；感染病例轉(zhuǎn)歸后填寫醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表，上報(bào)院感科，以此統(tǒng)計(jì)感染病例的轉(zhuǎn)歸。5、對(duì)于本科室發(fā)生的感染病例逐個(gè)登記于醫(yī)院感染病例登記表內(nèi)，以統(tǒng)計(jì)本科室的感染病例。6、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每季度一次，培訓(xùn)要有講義，按表格要求認(rèn)真填寫。7、抗菌藥物使用情況每月調(diào)查一次，對(duì)于所有出院病歷的使用情況認(rèn)真填寫。8、醫(yī)院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進(jìn)行一次。9、對(duì)于在自查、院方檢查和上級(jí)部門考核中發(fā)現(xiàn)的問題，各科院感管理小組必須定期召開會(huì)議進(jìn)行總結(jié)和討論，對(duì)存在的問題提出整改措施，并對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤，有記錄。10、消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果按月登記在手冊(cè)內(nèi)，按季度匯總分析。11、消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼在匯總登記表背面。12、每年末按要求進(jìn)行本科室感染管理工作總結(jié)，對(duì)下一年工作進(jìn)行規(guī)劃。目錄1、醫(yī)院感染管理體系和框架圖2、本科管理小組成員名單及分工3、院感管理小組工作職責(zé)4、院感監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)5、院感監(jiān)控護(hù)士職責(zé)6、醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控管理考核標(biāo)準(zhǔn)7、醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃8、第一季度1) 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄2) 醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄（1、2、3）3) 第一季度抗菌藥物使用情況調(diào)查登記（1、2、3）4) 第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析5) 第一季度醫(yī)院感染病例登記6) 第一季度醫(yī)院感染因素分析及控制對(duì)策7) 第一季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總登記表8) 第一季醫(yī)院感染存在的問題及整改情況記錄9、第二季度（同上）10、第三季度（同上）11、第四季度（同上）12、科內(nèi)院感年度工作總結(jié)院內(nèi)感染質(zhì)量管理辦公室 為了規(guī)范醫(yī)院院內(nèi)感染質(zhì)量管理，控制院內(nèi)感染發(fā)生，特成立院內(nèi)感染質(zhì)量控制管理辦公室。1、各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士組成；醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任和質(zhì)控醫(yī)生組成。2、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦公室管轄范圍不同，分成抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)組、消毒滅菌管理組、醫(yī)療廢物管理組（微生物監(jiān)測(cè)組、醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)方案審查組）等。院內(nèi)感染質(zhì)控辦公室成員：組 長(zhǎng)：張紹兵 副組長(zhǎng)：馬永會(huì) 張昌明組 員：馬永甫 張昌明 路明雷 李德明常玉敏 葉耀霞 周清華 各科室質(zhì)控小組成員：內(nèi) 科：張金麗 馬永甫外 科：沈彩霞 路明雷綜合科：李鵬娥 袁 鑫產(chǎn) 房：王 彬 手術(shù)室：劉 娥供應(yīng)室：劉 娥門 診：馬永科 王 靜 陳 杰冷集中心衛(wèi)生院院感辦2012年1月冷集中心衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理體系框架圖消毒滅菌管理組：張金麗、沈彩霞、劉 娥、王 靜、王 彬、陳 杰、李鵬娥醫(yī)療廢物管理組：常玉敏、葉耀霞、周清華、呂喜平抗菌藥物管理組：陳 剛、張紹兵高宗山、李德明、張昌明醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)組：馬永甫、路明雷袁 鑫、馬永科科主任：路明雷、張紹兵、李德明、張昌明張昌主管院內(nèi)感染質(zhì)量副院長(zhǎng)：張紹兵院內(nèi)感染辦公室副主任：張昌明院感辦主任主管院內(nèi)感染質(zhì)量：馬永會(huì)護(hù)士長(zhǎng)：常玉敏、周清華、葉耀霞 科感染管理小組成員及分工組長(zhǎng)：主要負(fù)責(zé)：副組長(zhǎng)：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控護(hù)士：主要負(fù)責(zé):醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，需要你我的共同參與，讓我們大家積極行動(dòng)起來，將我們已有的控制意識(shí)和觀念，變成我們積極參與的行動(dòng)！科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查；三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)；六、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；八、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)等。科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院感染管理科人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報(bào)。三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解 病人的病情變化。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；四、及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報(bào)好醫(yī)院感染病例報(bào)告卡?？剖衣﹫?bào)率 10；五、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感染管理科報(bào)告。積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極投入控制工作；六、協(xié)助感染管理科專職人員對(duì)本科室醫(yī)師無菌技術(shù)進(jìn)行考核和醫(yī)院感染管理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)；七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善；八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥。科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理科專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作；二、監(jiān)督檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況。按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、登記工作。做到記錄完整、準(zhǔn)確。三、對(duì)疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護(hù)人員留取標(biāo)本送檢驗(yàn)科做病原學(xué)檢查。確診為院內(nèi)感染的病例，于24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理控制辦公室。四、熟悉掌握消毒隔離知識(shí)。對(duì)于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護(hù)理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止造成院內(nèi)感染流行五、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作；六、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋；七、配合護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度；八、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)和健康知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作?？剖以焊泄芾碣|(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受檢科室： 時(shí)間： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分組織管理1.職責(zé)落實(shí)：5分1、質(zhì)控小組不履行職責(zé)扣5分；未進(jìn)行自查扣2分；無分析改進(jìn)措施扣2分；改時(shí)措施落實(shí)不到位扣2分；l 科室醫(yī)院感染管理小組人員分工、職責(zé)明確。l 科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控員自查有考核記錄、會(huì)議討論分析并有整改措施，持續(xù)改進(jìn)記錄l 科室醫(yī)院感染管理有年度工作計(jì)劃及年終總結(jié)2. 學(xué)習(xí)培訓(xùn)：5分 2、查看資料，無培訓(xùn)扣5分。無計(jì)劃、記錄、資料及試卷成績(jī)各扣1分。l 有培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、資料及試卷成績(jī)，參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)2/3,抽查院感知識(shí)知曉率90%無菌原則嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：15分1、一處不清潔扣1分；未對(duì)物品、地面、及空氣等進(jìn)行消毒扣1分；無記錄扣1分。2、一人衣帽不整潔扣1分；非工作人員進(jìn)入治療室發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3、無菌物品、一次性物品管理一處不符合要求扣1分。4、未做到一人一針一管一帶一用一消毒各扣1分。5、容器或包裝外無打開標(biāo)識(shí)扣1分，超期使用扣1分。6、盛裝消毒液或無菌物品的容器無開啟時(shí)間、未按時(shí)滅菌、未加蓋各扣1分。7、傷口未按要求處置隔離扣2分。8、其他一處不符合要求扣1分。1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，每天進(jìn)行空氣消毒；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚；無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，超過一周重新滅菌。2.無菌紗布、棉球、棉簽、無菌敷料罐等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器或包裝外注明開啟時(shí)間，每天更換并滅菌。消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。3.診療所用的醫(yī)療器械、物品必須一人一用一滅菌。耐高溫高壓的器械物品必須進(jìn)行高壓滅菌，不可進(jìn)行戊二醛浸泡滅菌。4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間5.整瓶酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。做治療時(shí)用的酒精、碘酒（碘伏）瓶應(yīng)密閉保存每日更換。所有盛裝消毒液或無菌物品的容器每周滅菌2次。6.進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽和口罩，所有操作前必須洗手戴口罩。7.治療車物品應(yīng)擺放有序：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。8.換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地處置，嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。9.一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看，查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣2分扣分1.治療室、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)可用速干手消毒劑）5.連續(xù)使用呼吸機(jī)時(shí)，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒12次6.呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時(shí)除霜，無過期、污染物品，不得存放個(gè)人物品10.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡、定期更換消毒。11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服12.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的主要內(nèi)容10分1、實(shí)地查看，提問，一項(xiàng)不合要求扣2分。2、提問回答不全每項(xiàng) 酌情0.51分。3、抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分2.工作人員掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理知識(shí)6.職業(yè)暴露的及時(shí)報(bào)告和正確處理抗菌藥物使用1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征10分1、查看病例，一項(xiàng)不合要求扣2分。2、提問回答不全酌情0.51分2.圍手術(shù)期用藥正確，預(yù)防用藥術(shù)前0.51小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)，特殊情況不超過48小時(shí)。3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護(hù)人員掌握抗菌藥治療和預(yù)防用藥的相關(guān)知識(shí)感染病例管理1.建立醫(yī)院感染病例和傳染病報(bào)告病例登記簿，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)，及時(shí)正確填寫上報(bào)。院感率6%。10分1、漏報(bào)一例扣2分，漏報(bào)率10%扣5分。遲報(bào)一例扣1分。2、傳染病歸口收治，未及時(shí)轉(zhuǎn)診每例扣1分3、死亡病例漏報(bào)一例扣1分。4、其他一例不符要求扣1分。2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感辦，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，病案首頁相關(guān)項(xiàng)目填寫齊全、規(guī)范。 3.醫(yī)院感染病例漏報(bào)率10%4.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率60%5、I類切口手術(shù)部位感染率0.5%。6、抗菌藥物使用率力爭(zhēng)50%.7、按要求及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)傳染病報(bào)告卡，漏報(bào)率為0。消毒效果監(jiān)測(cè)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)：10分查看報(bào)告、記錄，每項(xiàng)占2分，一項(xiàng)次超標(biāo)扣0.5分，反饋檢測(cè)仍超標(biāo)扣1分，紫外線燈管監(jiān)測(cè)少一次扣0.5分，強(qiáng)度70uw/cm2扣1分1. 空氣監(jiān)測(cè)2cuf2. 物體表面監(jiān)測(cè)5 cuf3. 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)10 cuf4. 使用中消毒劑（戊二醛、84）監(jiān)測(cè)=0 cuf5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次，強(qiáng)度70uw/cm2為合格6、無菌物品監(jiān)測(cè)=0 cuf，消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告整潔、齊全醫(yī)療廢物1.醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)療廢物管理制度，掌握正確處理方法2、醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識(shí)清楚；垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用10分查看記錄，實(shí)地查看，16一項(xiàng)不合要求扣1.3分；78不合要求扣2分3.傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣4.包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范5.登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交，登記齊全保存三年。6.每月與暫存處重量誤差5Kg（如每月總重量100Kg時(shí)，其誤差率應(yīng)5%）7.各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；垃圾袋每日更換。8.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物科室醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃 第一季度科室感染知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第一季度1月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點(diǎn)污被服,不得混用被褥。11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第一季度2月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目感 院 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點(diǎn)污被服,不得混用被褥。11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第一季度3月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。消毒隔離1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑）。7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處理;不在病房走廊清點(diǎn)污被服,不得混用被褥。11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品3、掌握洗手指征自覺執(zhí)行六步洗手法4、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后立即入利器合5、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理措施。醫(yī)療廢物1、分類放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。2、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。3、包裝、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范4、登記本記錄規(guī)范，無漏項(xiàng)代簽字等，按時(shí)上交。5、各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。存在的問題：整改意見：第一季度1月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號(hào)姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏試驗(yàn)藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時(shí)限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第一季度2月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號(hào)姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏試驗(yàn)藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時(shí)限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第一季度3月抗菌藥物使用情況調(diào)查登記表科 室： 調(diào)查日期： 調(diào)查者：住院號(hào)姓名診斷年齡使用抗菌素名稱及用法送檢標(biāo)本菌檢結(jié)果醫(yī)院感染病例病原體藥敏試驗(yàn)藥物名稱靜脈肌肉口服預(yù)防治療使用時(shí)限血尿糞痰其他陰性陽性是否是否 第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：抗菌藥物使用情況分析：抗菌藥物使用情況整改：第一季度醫(yī)院感染病例登記住院號(hào)病人姓名性別年齡入院日期入院診斷感染日期感染診斷病原學(xué)送檢標(biāo)本名稱菌檢結(jié)果病原體是否陰陽第一季度醫(yī)院感染病例感染因素分析及控制對(duì)策時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：參加人員：病例感染因素分析：控制對(duì)策：第一季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總登記表監(jiān)測(cè)內(nèi)容月份抽樣標(biāo)本總數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格原因采取措施復(fù)檢結(jié)果合格不合格合格不合格空氣消毒效果監(jiān)測(cè)123醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)123物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)123消毒無菌物品滅菌效果監(jiān)測(cè)123匯總分析第一季度科內(nèi)院感存在問題及整改情況會(huì)議記錄時(shí)間：地點(diǎn)：參加人員：主持人：存在主要問題：整改落實(shí)情況：第二季度科室感染知識(shí)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間：培訓(xùn)地點(diǎn)：主講人：參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：第二季度4月科室院感監(jiān)控自查記錄表 巡查者： 時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目院 感 控 制 措 施是否備 注手衛(wèi)生1、水龍頭功能良好，能正常使用。2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征。無菌原則1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。6、進(jìn)行無