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職業(yè)病鬧診鬧賠3例分析,巴陵石化職業(yè)病防治所 李國宏 E-mail： Tel :提 要,一、病歷介紹 【病例1】女，35歲 ，因清理化學試劑后患病鬧診 【病例2】男，34歲，因患貧血鬧診鬧賠 【病例3】男，63歲，因患矽肺后鬧賠 二、討論 無診斷資質者不能診斷 診斷必須實事求是 依法落實職業(yè)病患者的待遇 偽診應予糾正 明確作出職業(yè)病肯定和否定的診斷 診斷不能被患者的自訴和某些臨床表現(xiàn)所迷惑 ，應仔細研究患者的治療用藥；嚴格按標準進行診斷 回答疑似職業(yè)病患者和家屬的提問應慎重,一、病歷介紹,病案1 2007年5月29日下午至6月1日上午，患者甲某同其他7人在某廢棄實驗樓內(nèi)4次清理化學試劑，每次工作約2個小時。內(nèi)共清理?；锲芳s30箱，總重量約500kg，其中以一縮二乙二醇、四氯乙烷、丙二醇等物品為主，并有苯酚6500ml、苯甲醇500 ml、苯3000 ml等，在分析一班分析平臺柜內(nèi)和中試室地面發(fā)現(xiàn)有少量水銀，被清理人員用硫磺粉覆蓋并 及時進行了清理 。,現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查結果及職業(yè)史,6月7日上午，我所接到通知后去現(xiàn)場進行了職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查。試劑清理已盡尾聲，進實驗樓的路旁擺滿了未運走的試劑，試劑瓶上有蓋。樓內(nèi)實驗室門窗敞開，窗戶上的玻璃1/3有破損，通風良好。清理試劑前已打開門窗通氣3天。因室內(nèi)無異味，我所未進行職業(yè)病危害因素檢測?；颊叩钠渌?名同事未發(fā)病?；颊?996年-2003年12月從事錦綸生產(chǎn)操作和化學分析，2004年1-月-2007年5月29日因單位改制在家待崗。,1.6月2日晚上7時，患者甲某因咽部不適來某醫(yī)院看急診?；颊咦允?月2日上午起感到咽部不適，無發(fā)熱，無呼吸困難，無其他不適。既往有低血糖史。,體查：精神尚可;BP 110/75mmHg;心肺（）;咽充血，懸雍垂水腫。 實驗室檢查：血R WBC20.9109/L,N 0.79，L0.21。 診斷（印象）：急性咽炎 治療：上氧；頭孢呋辛 、Vit C等藥物治療。 2.2007年6月4日12：30 病史同前。一個小時前又感氣促。追問病史有苯接觸史。自訴6月2日下午有短暫暈厥史。,體查：咽充血，扁桃體不大，心肺聽診無異常。 診斷：苯類中毒。 治療：用藥同前，后取消，收住內(nèi)科。,3. 2007年6月4日至6月18日住某醫(yī)院治療，6月18日出院，出院診斷為“急性苯中毒”和“過敏性皮炎”。 診治經(jīng)過：入院后查三大常規(guī)正常，肝腎功能正常，心電圖、胸片正常，B超示膽囊管毛糙，考慮膽囊炎。請五官科會診示咽炎，予以左克抗炎，黃芪等活血化瘀治療。患者6月15日全身出現(xiàn)皮疹，請皮膚科會診，考慮為左克藥物所致不能排除，準上級醫(yī)院進一步治療。 出院情況：患者全身皮膚發(fā)癢，皮疹增多并發(fā)展到全身，瘙癢劇烈。,4.因患者及其家屬強烈要求轉往有職業(yè)病診斷資質的醫(yī)院診斷和治療，經(jīng)企業(yè)同意，患者于2007年6月18日轉入省職防院診斷和治療，查尿汞、尿砷正常。于7月12日出院，診斷為“過敏性皮炎”。,5. 從省職防院出院后，患者及其家屬對省職防院的診斷不服，于2007年8月2日提出職業(yè)病診斷的訴求，并多次強烈要求企業(yè)出面與省職防院協(xié)商，要求作出職業(yè)病診斷。8月份在某市職防所查尿汞正常。公司多次與省職防院協(xié)商，省職防院于2007年10月29日診斷為“維持職業(yè)性急性輕度苯中毒”。 6.2008年3月至6月，患者以身體不適為由兩次去北京，在北京大學人民醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京同仁堂中藥診所、北京協(xié)和醫(yī)院診治，結果為,1）頭部MRI檢查，診斷為右側上頜竇粘膜囊腫。 2）B超提示：肝右葉實質占位（肝血管瘤可能性,大；膽囊壁輕度增厚)。 3）過敏性皮炎。 4）高血壓 陣發(fā)性呼吸困難。 5）嗜鉻（ge）細胞瘤？ 6）血兒茶酚胺（色譜分析）檢測：腎上腺素、多巴胺增高，去甲腎上腺素正常。 7）CT診斷：肝血管瘤；膽囊炎；左側腎上腺內(nèi)側肢增粗，請結合臨床。 8）尿汞、尿砷正常,7.患者及家屬接到省職防院的診斷書時未提出異議，后來對此診斷又不服，多次強烈要求重新診斷。根據(jù)患者及家屬的強烈要求，企業(yè)經(jīng)慎重研究，于2009年7月8日派有關部門帶患者及家屬并攜帶企業(yè)致省職防院的函前往該院，請該院對患者的疾病進行重新診斷或再次診斷。該院領導在會上講解了職業(yè)病診斷的法規(guī)和標準，不同意重新診斷或再次診斷。,8、2009年9-10月，患者因發(fā)熱、咽喉不適、頭昏、心慌等住進某醫(yī)院。治療約一周后，又發(fā)生皮疹，并向全身蔓延。患者家屬認為是職業(yè)病復發(fā)，要求企業(yè)職防所派專家去會診。該所未接到醫(yī)院會診的請求，且患者自2007年6月1日下午后一直未接觸職業(yè)病危害因素，婉拒。醫(yī)院采用皮質激素治療后，皮疹逐漸消失?；颊叱鲈簳r診斷為：高血壓（原因不明）；過敏性皮炎。 9、患者自2007年6月發(fā)病以來，多次自行到湘雅附二醫(yī)院看門診，長期服用治療高血壓、心臟病的藥物，能緩解，但頭昏、心慌經(jīng)常復發(fā)，有時出現(xiàn)暈厥。血壓高，心率快，有時血壓低。 患者是何??？,10、患者及家屬對省職防院的答復仍然不服，不停的上訪，包括到企業(yè)及企業(yè)主管部門、省衛(wèi)生廳、省總工會等機關，強烈要求重新診斷。后經(jīng)企業(yè)再次研究，并多次與省職防院協(xié)商，于2010年4月19日在該院召開了患者職業(yè)病復查事宜協(xié)調(diào)會，會議同意進行職業(yè)病診斷復查 。,會議決定：1）本著客觀、公正、科學、負責的態(tài)度，省職防院組織本省及外省專家對患者的疾病復查。2）復查結論做出后，當事人（患者及用人單位）如果對復查結論有異議，可走法律程序。一旦省職防院做出復查結論，當事人不得再找該院做出任何訴求。,11. 2010年7月6日，北京、上海各一位外省國家級職業(yè)病診斷專家和省職防院的國家級職業(yè)病診斷專家在省會一起參加了復查后的診斷。診斷結論：職業(yè)性急性輕度苯中毒（痊愈）；處理意見：無。,12.患者及家屬對省職防院的復查結論仍然不服，要求做職業(yè)病診斷鑒定。企業(yè)經(jīng)研究，同意按照法律程序，對患者進行職業(yè)病診斷鑒定。2010年9月8日，市職業(yè)病診斷鑒定機構做出職業(yè)病診斷鑒定，鑒定意見：職業(yè)性急性輕度苯中毒（痊愈）。,13.患者仍對鑒定不服，要求：1）按工傷報銷及落實2007年6月至2011年1月期間所有醫(yī)藥及其有關費用和待遇，還要求作汞中毒、砷中毒和不知名化學毒物中毒的職業(yè)病診斷。 企業(yè)答復：按照職業(yè)病防治法及其配套規(guī)章、標準的規(guī)定，企業(yè)已為患者（待崗職工）職業(yè)病診斷、鑒定完成了所有程序。企業(yè)在患者清理試劑后至今，未安排患者從事任何接觸職業(yè)病危害因素的工作，無事實、無理由、無根據(jù)再出面向職業(yè)病診斷機構提出職業(yè)病診斷的訴求。如服鑒定，患者的經(jīng)濟困難和工作，企業(yè)設法幫助和解決。 如不服，請走法律程序。,14. 2011年10月,某企業(yè)已從不同的途徑，將患者看病、治病的所發(fā)生的費用給予了報銷。,15.2012年6月起至今患者趁信訪、職防、安環(huán)領導人更換之際又在不斷地糾纏現(xiàn)任有關領導。 16.2013年3月，該企業(yè)現(xiàn)任職防、安環(huán)領導人及職防技術人員在患者的糾纏下，再次 去某省職防院，該院領導答復，該患者的診斷、鑒定程序全部完成，該院不再處理?；颊咭笕テ渌\斷機構去診斷，該院領導答復：你愿意找誰就找誰，那是你的權利。,病案1中患者的目的：診斷一種職業(yè)病，這種職業(yè)病能管患者所有疾病，患者所有疾病都享受職業(yè)病待遇。,【病例2】男，34歲，因貧血10年于2006年9月來我所要求作職業(yè)病診斷。,1、患者于1994年9月29日因“砂眼”外用氯霉素眼藥水；1995年5月22日因“化膿性中耳炎”外用氯霉素眼藥水； 2、1996年7月診斷為溶血性貧血，住院治療好轉出院； 3、1996年8月26日因貧血再次發(fā)病在湘雅醫(yī)院住院治療，同年10月診斷為“自身免疫性貧血；1997年2月3日病情加重在湘雅醫(yī)院住院治療，同年5月出院，出院時Hb為110g/L，診斷為1）自身免疫性溶血性貧血，2）右上肺結核。,4、1997年5月30日開始門診治療肺結核，7月住院治療，7月30日Hb為70g/L,8月20日Hb為52g/L。12月轉岳陽市一醫(yī)院住院治療，堅持以激素和中藥治療自身免疫性溶血性貧血；,5、1998年10月溶血性貧血出現(xiàn)脾大，11月12日在湘雅醫(yī)院行脾切除術，術后轉血液內(nèi)科治療，于12月18日出院，診斷為1）自身免疫性溶血性貧血，2）脾切除術后。2004年3月10日病情復發(fā)，自用強的松治療至12月15日，查血R Hb84g/L,WBC15.4109/L,PLT55.6109/L；2005年4月14日因自身免疫性溶血性貧血和脾切除術后住院，4月29日出院；2005年8月4日再次住院，8月18日出院；此后，不間斷地門診治療，療效不佳。 6、2006年9月，患者要求進行職業(yè)病診斷。,7、職業(yè)史、毒物接觸史及體檢資料,患者于1992年7月從技工學校畢業(yè)，1992年8月-2005年5月在某企業(yè)雙氧水車間鉗工班當維修工，接觸重芳烴（碳9芳烴總稱，三甲苯異構體為主）、蒽醌、雙氧水和噪聲等。2005年5月-2006年9月在合成氨車間鉗工班當維修工。接觸一氧化碳、氨和噪聲等。 職業(yè)健康檢查資料：1992年上崗前體檢資料未查到；2001年11月在崗體檢血R中Hb為100g/L；2005年6月在崗體檢血常規(guī)正常。,8、現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查結果,雙氧水裝置采用目前國際先進的固定床鈀觸媒蒽醌法雙氧水生產(chǎn)工藝。該工藝是以乙基蒽醌為反應載體，將其溶解在一定比例的重芳烴、磷酸三辛酯的混合溶劑中配制成工作液。在固定床,工作液中的蒽醌與氫氣發(fā)生氫化反應，生成相應的氫蒽醌，然后對其進行氧化，氫蒽醌被氧化還原成蒽醌，同時生成雙氧水。該工藝無環(huán)境污染。職業(yè)病危害因素檢測資料：雙氧水車間常年所有監(jiān)測點均未檢出苯、甲苯和二甲苯；2006年9月26日臨時檢測，采取車間空氣和溶劑物料2個樣均未檢出苯、甲苯和二甲苯及三甲苯，3個噪聲監(jiān)測點有2個超標，分別是89 dB(A)和91.7dB(A)，外操室為68 dB(A)?；颊叩耐轮袩o人患貧血。,9、2006年10月，我所將患者有關資料轉某市職業(yè)病防治中心，請該中心診斷。該中心立即組織專家對現(xiàn)場進行了職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查、檢測，查閱了患者的病歷等資料，按照診斷標準進行集體診斷，認為患者所患疾病不是職業(yè)病。,10、患者不服，多次用刀威脅企業(yè)領導、車間主任、該中心的專家和領導。企業(yè)違心、違反事實地提供了車間空氣中苯超標的職業(yè)病危害因素檢測數(shù)據(jù)并請該中心為患者作出職業(yè)病診斷，該中心違心、違反診斷標準的作出了“職業(yè)性慢性重度苯中毒”的診斷。2006年12月，某市勞動與社會保障局對患者進行了工傷鑒定，確認患者為工傷。,2009年9月患者因自身免疫性溶血性貧血導致多個系統(tǒng)、多個器官功能衰竭去世。企業(yè)按照有關規(guī)定，給予安葬費和有關補助4萬多元。同年10月，患者家屬以職業(yè)病工傷死亡為由要求企業(yè)進行民事賠償45萬元，后經(jīng)多方多次調(diào)解，企業(yè)賠償15萬元。,【病例3】男，63歲，因患矽肺于2000年12月8日向企業(yè)遞交勞動爭議調(diào)解申請書，要求企業(yè)賠償自用藥費、精神損失費等20萬元。,1、患者于1979年10月調(diào)入某企業(yè)任管鉗工，1980年5月任噴砂工。 2、1986年5月診斷為0矽肺，1987年4月升為級矽肺。1988年3月提前4年退休。 3、患者身患多種與矽肺無關的疾病，如血吸蟲肝病、慢性膽囊炎、前列腺炎、頸椎病、腦底動脈硬化、周圍神經(jīng)炎等，未經(jīng)批準自己在非正規(guī)醫(yī)藥機構看病購藥，要求報銷。,4、患者從事粉塵作業(yè)以來，企業(yè)按規(guī)定進行了定期的職業(yè)健康檢查，及時進行了職業(yè)病檢查、診斷、復查、治療，按規(guī)定對這些費用和轉院的路費進行了報銷，還發(fā)給了途中及住院補助費、住院期間營養(yǎng)津貼，為照顧患者，企業(yè)在其職業(yè)病致殘程度鑒定無護理依賴的情況下，還發(fā)給了護理費?；颊咛岢龅馁r償無法律、無文件依據(jù)，企業(yè)不同意賠償。,5、經(jīng)企業(yè)多方多次調(diào)解，患者不服，委托律師于2002年10月向岳陽市云溪區(qū)法院起訴，繼續(xù)要求賠償。 6、某區(qū)法院受理了此案件，于2002年12月開庭審理此案。企業(yè)將患者診治職業(yè)病過程發(fā)生費用報銷的發(fā)票、單據(jù)等物證遞交給法官，法官審閱物證，詢問患者是否屬實，患者確認屬實后，法官說，患者已享受了法律規(guī)定的職業(yè)病待遇，提出的賠償無法律依據(jù)，勸患者撤訴，否則，企業(yè)發(fā)給的護理費因無依據(jù)將取消。最后患者撤訴。,二、討論,1、 在病例1中，無職業(yè)病診斷資質的某醫(yī)院作出了職業(yè)病的診斷，導致了患者鬧診不休，給企業(yè)、給職業(yè)病診斷機構帶來了無窮的麻煩。筆者認為，應加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行中華人民共和國職業(yè)病防治法和職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法的教育培訓，避免此類事件再次發(fā)生。 2、職業(yè)病的診斷必須堅持公平、公正、科學、實事求是的原則，必須堅持職業(yè)病診斷標準，不怕說情、糾纏、鬧診和威脅，同情弱者應有事實和原則。,在病例1中，某醫(yī)院、某企業(yè)和省職防院如果不怕患者和家屬的糾纏和鬧診，某企業(yè)不為患者向省職防院說情，省職防院堅持按職業(yè)病診斷標準進行診斷，2007年10月29日的診斷及以后的事情就不會發(fā)生。某企業(yè)、某市職業(yè)病防治中心如果堅持原則和職業(yè)病診斷標準，不怕威脅，病例2的鬧賠事件就不會發(fā)生。,3、 應嚴格按職業(yè)病防治法的規(guī)定，落實職業(yè)病患者的待遇。在病例3中，某企業(yè)在患者職業(yè)病診斷、治療、復查和補助等方面的待遇都得到了很好的落實，使得患者的鬧陪無事實，無依據(jù)，某企業(yè)贏得了官司。,4、職業(yè)病防治法無溯及力。2002年5月1日職業(yè)病防治法施行前診斷的職業(yè)病，用人單位無民事賠償責任。病例3中的患者于1987年4月診斷為矽肺病，是在職業(yè)病防治法施行前診斷的，故法院拒絕了患者賠償?shù)脑V訟。,5、 使用威脅手段，導致違反事實、違反原則、違反診斷標準的職業(yè)病診斷結果，應予以糾正。在病例2中，某企業(yè)向某市勞動仲裁機構提出糾正職業(yè)病診斷和工傷鑒定的申請，該機構未受理，導致患者家屬鬧陪成功，某企業(yè)實屬冤屈。,6、對于患者有職業(yè)病危害因素接觸史，要求進行職業(yè)病診斷的問題，職業(yè)病診斷機構和職業(yè)病診斷鑒定機構應根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，檢驗、檢測、檢查結果和職業(yè)病診斷標準，明確作出職業(yè)病肯定和（或）否定的診斷，以消除患者的期盼心理和糾纏。,導致患者后來無休止的糾纏汞中毒的診斷。患者的皮疹并非汞所致，而是在某醫(yī)院住院期間使用消炎藥物如左克等藥物所致，是“過敏性皮炎”，這一結論一是被患者因咽炎于2009年9-10月第二次入住某醫(yī)院后發(fā)生的皮疹得到證實；,二是在某醫(yī)院、省職業(yè)病醫(yī)院和北京幾家大醫(yī)院都有這一診斷。二是三次化驗汞都不超標，兩次測尿2微球蛋白均為正常；三是患者的臨床表現(xiàn)和汞中毒不符合；四是患者的資料不符合汞中毒的職業(yè)病診斷標準。無砷中毒的理由：患者清理的試劑中無砷，沒有砷的職業(yè)接觸史就不能診斷砷中毒。不能診斷不知名化學毒物中毒的理由：我國現(xiàn)有的職業(yè)病名單中沒有不知名化學毒物中毒的職業(yè)病名單。,7 、 職業(yè)病診斷不能被患者的自訴和某些臨床表現(xiàn)所迷惑?；颊?因全身皮疹轉至省職防院診斷和治療。在省職防院看門診時，門診醫(yī)師聽患者訴說接觸史及病情，檢查患者的皮膚和做了常規(guī)的化驗后，就作出了門診診斷：苯中毒、汞中毒，導致患者后來無休止的糾纏汞中毒的診斷。,患者的皮疹并非汞所致，而是在某醫(yī)院住院期間使用消炎藥物如頭孢呋辛、左克等藥物所致，是“過敏性皮炎”，這一結論一是被患者因咽炎于2009年9-10月第二次入住某醫(yī)院后發(fā)生的皮疹得到證實；二是在某醫(yī)院、省職防院和北京幾家大醫(yī)院都有這一診斷。,患者2007年6月18日過敏性皮炎照片,本案患者皮損與汞中毒皮損的相同點和不同點,相同點：（1）皮損相同面部、軀干、四肢均可見較密集分布的紅色粟粒樣斑丘疹，以軀干為著，較重者為軀干四肢密布紅色粟粒樣斑丘疹并融合成片，潮紅明顯。（2）治療方法、效果和發(fā)病機理相同使用糖皮質激素治療均有良好效果，均為變態(tài)反應性皮炎。 不同點：（1）致敏原不同汞中毒皮損的致敏原為汞，患者有高濃度汞接觸史；本案患者工作現(xiàn)場地面雖有灑落的汞，但空氣中汞濃度很低，致敏原為消炎藥物頭孢呋辛、左克等。（2）皮疹出現(xiàn)的時間不同，汞中毒皮損多出現(xiàn)于接觸汞后23天，本案患者門診使用頭孢呋辛13天后出現(xiàn)皮損，住院使用左克11天后出現(xiàn)皮損。（3）尿汞含量不同汞中毒者尿汞高，本案患者尿汞正常。,8、 職業(yè)病應進行鑒別診斷，應排除其它疾病后才能診斷?；颊咦?007年6月發(fā)病以來，血壓高，心率快，有時血壓低。長期服用治療高血壓、心臟病的藥物，能緩解，但頭昏、心慌經(jīng)常復發(fā)，有時出現(xiàn)暈厥。根據(jù)患者在北京幾家大醫(yī)院的檢查結果，如高血壓 、陣發(fā)性呼吸困難；CT檢查發(fā)現(xiàn)左側腎上腺內(nèi)側肢增粗；血兒茶酚胺（色譜分析）檢測發(fā)現(xiàn)腎上腺素增高、多巴胺增高；結合臨床分析：嗜鉻細胞瘤？為何不能確診嗜鉻細胞瘤？因測兒茶酚胺采血時患者未發(fā)病，兒茶酚胺增高的數(shù)值還達不到診斷的標準。,9 職業(yè)病應嚴格按標準進行診斷?；颊?診斷為“職業(yè)性急性輕度苯中毒”是不符合標準的?！凹毙暂p度苯中毒”的標準是短時內(nèi)吸入大量苯蒸氣后出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐