交通安全基本理論.ppt

1,交通安全工程,第二章 交通安全基本理論,2,本章內容,2 交通安全基本理論 （68學時） 2.1 安全科學基礎 2.2 可靠性理論 2.3 事故致因理論 2.4 事故預防原理,3,一、安全科學的發(fā)展歷程 二、安全科學的定義 三、安全科學的研究對象,2.1 安全科學基礎,4,一、安全科學的發(fā)展歷程 第一個階段是工業(yè)革命前，生產力和僅有的自然科學都處于自然和分散發(fā)展的狀態(tài)，人類對自身的安全問題還未能自覺地去認識和主動采取專門的安全技術措施，從科學的高度來看，還處于無知（不自覺）的安全認識階段。 第二階段是工業(yè)革命后，生產中已使用大型動力機械和能源，導致生產力和危害因素的同步增長，迫使人們對這些局部技術危害問題不得不進行深入認識并采取專門的安全技術措施，于是發(fā)展到局部的安全認識階段。,2.1 安全科學基礎,5,第三階段是由于形成了軍事工業(yè)、航空工業(yè)、特別是原子能和航天技術等復雜的大生產系統(tǒng)和機器系統(tǒng)，局部的安全認識和單一的安全技術措施已無法解決這類生產制造和設備運行系統(tǒng)中的安全問題，必須發(fā)展與生產力相適應的生產系統(tǒng)、安全技術措施，于是進入系統(tǒng)的安全認識階段。 第四個階段是當今的生產和科學技術發(fā)展，特別是高科技的發(fā)展，靜態(tài)的系統(tǒng)安全技術措施和系統(tǒng)的安全認識即系統(tǒng)安全工程理論，已不能很好地解決動態(tài)過程中隨機發(fā)生的安全問題，必須更深入地采取動態(tài)的安全系統(tǒng)工程技術措施和進行安全系統(tǒng)認識。這就是當前正在進入動態(tài)的安全認識階段，這個階段不僅要創(chuàng)立安全科學，還要使安全科學與技術在人類的大科學技術整體中確立自己獨立的科學技術體系，在人類整個生產、生活以及生存過程中顯示出它的巨大作用。,2.1 安全科學基礎,6,二、安全科學的定義 德國學者庫爾曼 “安全科學研究技術應用中的可能危險產生的安全問題。它既不涉及軍事或社會意義的安全或保安，也不研究與疾病有關的安全。” “安全科學的最終目的是將應用現代技術所產生的任何損害后果控制在絕對的最低限度內，或者至少使其保持在可容許的限度內?！?“為實現這個目標，安全科學的特定功能是獲取及總結有關知識，并將有關發(fā)現和獲得的知識引入到安全工程中來。這些知識包括應用技術系統(tǒng)的安全狀況和安全設計，以及預防技術系統(tǒng)內固有危險的各種可能性。簡言之，安全科學是研究安全問題的，是關于安全問題的學說。揭示事故、事故的原因與后果、以及它們的發(fā)生概率之間特有的相互關系是十分必要的。如果沒有安全科學，就認識不到這些相互關系?！?2.1 安全科學基礎,7,“安全科學必須認清自己的責任是盡其所能回答公眾提出的技術安全問題，并且盡力滿足預防技術災害（Hazards of Technology）的社會要求。” 比利時格森教授對安全科學做了這樣的定義：“安全科學研究人、技術和環(huán)境之間的關系，以建立這三者的平衡共生態(tài)（Equilibrated System）為目的。” 中國勞動保護科學技術學會副理事長劉潛把安全科學定義為：“安全科學是專門研究人們在生產及其活動中的身心安全（含健康、舒適、愉快乃至享受），以達到保護勞動者及其活動能力、保障其活動效率的跨門類、綜合性的橫斷科學。”,2.1 安全科學基礎,8,中國礦業(yè)大學何學秋教授等認為：“安全科學是研究事物安全與危險矛盾運動規(guī)律的科學。研究事物安全的本質規(guī)律，揭示事物安全相對應的客觀因素及轉化條件；研究預測、消除或控制事物安全與危險影響因素和轉化條件的理論與技術；研究安全的思維方法和知識體系?！?中國勞動保護科學技術學會副秘書長，中國安全科學學報主編徐德蜀等認為：“安全科學是認識和揭示人的身心免受外界（不利）因素影響的安全狀態(tài)及保障條件與其轉化規(guī)律的學問。換言之，安全科學是研究人的身心存在狀態(tài)（含健康）的運動及變化規(guī)律，找出與其對應的客觀因素及其轉化條件；研究消除或控制危害因素和轉化條件的理論和技術即解決的方法和途徑；研究安全的本質及其運動規(guī)律，建立起安全、舒適、高效的人機規(guī)范和形成人們保障自身安全的思維方法和知識體系。”即，安全科學是專門研究安全的本質及其轉化規(guī)律和保障條件的科學。,2.1 安全科學基礎,9,還有的學者認為：研究生產中人-機-環(huán)境系統(tǒng)，實現本質安全化及進行隨機安全控制的技術和管理方法的工程學稱之為安全科學。,2.1 安全科學基礎,10,安全科學的本質特征內容可歸納如下： (1)安全科學要體現本質安全。 依靠自身的安全設計，進行本質方面的改善，即使發(fā)生故障或誤操作，系統(tǒng)仍能保證安全。 安全科學必須適應人類技術發(fā)展的要求，提高人類的安全活動效果。 變局部分散為整體、綜合。 變事后歸納整理為事前演繹預測。 變被動靜態(tài)受制為主動動態(tài)控制。 (2)安全科學要體現理論性、科學性。 不是簡單的經驗總結或推測，要具有科學的理性。 不但要研究實現安全目標的技術方法和手段，而且要研究安全的理論和策略。,2.1 安全科學基礎,11,(3)安全科學要體現交叉性。各種學科的出現和發(fā)展都要適應人類社會穩(wěn)定繁榮的趨向，安全科學就是要把各相關學科的理論和方法綜合起來，形成系統(tǒng)的理論，真正為人類追求的最終目標安全而服務。這其中不僅要包括工程科學和技術科學層次的知識，還要包括基礎科學理論以及認識論和方法論的知識。 (4)安全科學要體現研究對象的全面性。當前，安全科學研究的對象主要是人類的技術應用導致的災害或事故。隨著科學技術的不斷發(fā)展，人類生活的方方面面都包含科學技術的內容，所以安全科學的研究對象應包括人類生存和發(fā)展過程中面臨的一切負效應。 (5)安全科學的目的要體現人、經濟、環(huán)境和技術功能的最優(yōu)化。,2.1 安全科學基礎,12,三、安全科學的研究對象 安全科學是研究事物安全與危險矛盾運動規(guī)律的學說。其目的是揭示事物安全與危險的原因及后果，以及它們之間特有的相互關系，并運用基礎學科、工程學科等相關學科對事物或系統(tǒng)綜合功能的喪失機理進行分析和研究。,2.1 安全科學基礎,13,安全科學的研究對象可歸納為如下幾個方面： 安全科學的哲學基礎。它是對安全科學的最高理論概括，也是認識、揭示安全本質的最科學、最根本的思維方式。確立安全科學的哲學觀是研究安全的基礎，只有確立了正確的安全觀和方法論，才能正確地分析安全問題、解決安全問題，揭示安全科學的本質規(guī)律。為人類社會所面臨的安全問題提供科學的指導方法。 安全科學的基本理論。人類面臨的安全問題是各種各樣的，各有其特殊性，但在安全的本質問題上卻有共性的規(guī)律。因此要研究安全科學的基本理論，揭示事物共有的安全本質規(guī)律。,2.1 安全科學基礎,14,安全工程與技術。研究安全的工程技術問題，包括安全系統(tǒng)工程、安全控制工程、安全管理工程、安全信息工程、安全人機環(huán)境工程及各工程領域的安全工程問題等。 安全科學的經濟規(guī)律。安全經濟基本理論、損失理論、評價理論、管理與決策理論等。,2.1 安全科學基礎,15,一、基本術語 二、可靠度函數和故障率 三、系統(tǒng)可靠度 四、人的可靠性,2.2 可靠性理論,16,一、基本術語 1、可靠性、維修性和有效性 2、可靠度、維修度和有效度 3、用時間計量的可靠度、維修度和有效度,2.2 可靠性理論,17,1、可靠性、維修性和有效性 （1）可靠性 可靠性的經典定義是：產品或系統(tǒng)（設備）在規(guī)定條件下和規(guī)定時間內完成規(guī)定功能的能力。 一個設備或系統(tǒng)本身不出故障的概率稱為“結構可靠性”。 滿足精度要求的概率稱為“性能可靠性”。 狹義可靠性通常包括“結構可靠性”和“性能可靠性”。,2.2 可靠性理論,18,（2）維修性 對于可修復的產品，一旦出現故障是可能修復的，修復的能力通常用維修性表示。維修性是指在規(guī)定條件下使用的產品在規(guī)定的時間內，按規(guī)定的程序和方法進行維修時，保持或恢復到能完成規(guī)定功能的能力。,2.2 可靠性理論,19,（3）有效性 產品的狹義可靠性和維修性能反映產品的有效工作能力，這一能力稱有效性，它是指可以維修的產品在某時刻具有或維持規(guī)定功能的能力。 耐久性是指當按著規(guī)定的程序和方法進行維修時，產品在規(guī)定的使用和維修條件下，達到某種技術或經濟指標極限時，完成規(guī)定功能的能力。 考慮產品的有效性和耐久性就可獲得產品的廣義可靠性。,2.2 可靠性理論,20,2.可靠度、維修度和有效度 （1）可靠度 可靠度是衡量可靠性的尺度，它是指產品或系統(tǒng)（設備）在規(guī)定條件下和規(guī)定時間內完成規(guī)定功能的概率。 （2）維修度 維修度是表示維修難易的客觀指標。其定義是在規(guī)定條件下和規(guī)定時間內，可修復產品或系統(tǒng)（設備）在發(fā)生故障后能夠完成維修的概率。其中，“規(guī)定的條件”無疑與維修人員的技術水平、熟練程度、維修方法、備件以及補充部件的后勤體制等密切相關。 （3）有效度 有效度就是在某種使用條件下和規(guī)定的時間內，產品或系統(tǒng)（設備）保持正常使用狀態(tài)的概率。,2.2 可靠性理論,21,給定某使用時間t，維修所容許的時間（遠小于t），設某產品的可靠度、維修度和有效度分別為R(t)、M(t)和A(t,)，則它們之間的關系為： 為了滿足某種有效度，最好一開始就做到高可靠度或高維修度，當然也可以使可靠度較低，提高維修度來滿足所需的有效度，但這樣就會經常發(fā)生故障，從而提高了維修費用。反之，若采用高可靠度、低維修度，則產品的初始費用過高。所以，設計師必須在產品的價值和產品的可靠度二者之間進行均衡。,2.2 可靠性理論,22,3.用時間計量的可靠度、維修度和有效度 故障前平均工作時間（MTTF） 不可修復的產品，由開始工作直到發(fā)生故障前連續(xù)的正常工作時間。 顯然這時間可以認為是0內的一個任意可能值。因而對某一產品或零件的故障前的平均時間，應理解為它們連續(xù)正常工作時間的數學期望。于是有 式中f(t)為壽命的概率密度函數。在可靠性理論中，它也是故障概率密度函數。,2.2 可靠性理論,23,平均故障間隔時間（MTBF） 產品發(fā)生了故障后經修理或更換零件仍能正常工作，其在兩次相鄰故障間的平均工作時間。 式中 n各單元發(fā)生故障的總次數； ti 第i-1到第i次故障間隔時間。,2.2 可靠性理論,24,平均故障修復時間（MTTR） 產品出現故障后到恢復正常工作時所需要的時間 。 式中 n各單元發(fā)生故障的總次數； i第i次故障修復時間。,2.2 可靠性理論,25,二、可靠度函數和故障率 1、可靠度函數 2、故障率曲線 3、系統(tǒng)的單元故障概率,2.2 可靠性理論,26,1、可靠度函數 在一定的使用條件下，可靠度是時間的函數。設可靠度為 ，不可靠度為 ，則有,2.2 可靠性理論,27,式中： 故障（或失效）概率密度函數，表示在時刻t后的一個單位時間內，產品故障數與產品總數之比。,2.2 可靠性理論,28,對于故障（或失效）率的定義，亦即工作到某時刻尚未故障（或失效）的產品，在該時刻后單位時間內發(fā)生故障（或失效）的概率，它反映時刻的失效速率，也稱為瞬時失效率。,2.2 可靠性理論,29,2、故障率曲線 在實際使用過程中的產品或機械零件，如不進行預防性維修或對于不可修復的產品，其故障率隨時間而變化。,2.2 可靠性理論,30,31,（1）早期故障期 早期故障期的故障率，由極高值很快地降下來。這個高的故障率主要是由于零件加工和部件裝配等方面不當引起的。 （2）偶然故障期 偶然故障期的故障率降到很低而進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其故障率可是視為常量。這個時期是零件的正常使用期。在這個時期中發(fā)生的故障都是因為偶然原因引起的。 （3）耗損故障期 耗損故障期是產品經歷上述兩個時期的使用后，由于材料的疲勞、蠕變和磨損等原因，使零件發(fā)生裂紋、尺寸的永久改變。間隙增大、沖擊加劇、噪音增大等后果，而使故障率急劇地增大。,2.2 可靠性理論,32,機電產品在整個運轉過程中，都會經歷這三個不同的故障率階段。加強預防維修，盡可能避免偶然因素的影響，就可延長使用期。,2.2 可靠性理論,33,3、系統(tǒng)的單元故障概率 （1）可修復系統(tǒng)的單元故障概率 取決于單元故障率（指單位時間內故障發(fā)生的頻率）和單元修復率（指單位時間內元件修復的頻率）。 （2）不可修復系統(tǒng)的單元故障概率 取決于單元故障率的時間分布函數。,2.2 可靠性理論,34,三、系統(tǒng)可靠度 產品、設備是由許多零（元）件、組件及部件等組合而成的，它們通過相互作用而實現聯系，以完成一定的功能。由此可見，產品的系統(tǒng)可靠度是建立在系統(tǒng)中各個零（元）部件之間的作用關系和這些零（元）部件本身可靠度的基礎上的。 產品的系統(tǒng)可分為貯備系統(tǒng)、非貯備系統(tǒng)和復雜系統(tǒng)。其中，貯備系統(tǒng)又可分為工作貯備（也稱熱貯備，在貯備期間部件又可能失效，而且可以立即更換掉故障部件，并取而代之）與非工作貯備（也稱冷貯備，在貯備期間部件不會發(fā)生失效或失效率很小）。,2.2 可靠性理論,35,2.2 可靠性理論,36,1、串聯系統(tǒng) 組成系統(tǒng)的所有單元中，任一單元故障就會導致整個系統(tǒng)發(fā)生故障；或者說只有當系統(tǒng)中所有單元都正常工作時，系統(tǒng)才能正常工作的系統(tǒng)稱為串聯系統(tǒng)。,2.2 可靠性理論,37,從設計角度考慮，要提高串聯系統(tǒng)的可靠度，就應： 提高單元可靠度； 盡可能減少串聯單元數目； 等效地縮短任務時間。,2.2 可靠性理論,38,2、并聯系統(tǒng) 并聯系統(tǒng)屬于工作貯備系統(tǒng)。由個單元組成的并聯系統(tǒng)具有如下特征：系統(tǒng)中只要有一個單元正常工作，系統(tǒng)就能正常工作；只有系統(tǒng)中所有單元都失效，系統(tǒng)才失效。,2.2 可靠性理論,39,2.2 可靠性理論,40,3、混合系統(tǒng) 實際系統(tǒng)多為串并聯的組合，稱為混合系統(tǒng)。在這種情況下，可以先把每一組成單元（串聯與并聯）的可靠度求出，轉換成單純的串聯或并聯系統(tǒng)，然后求出系統(tǒng)的可靠度。,2.2 可靠性理論,41,4、表決系統(tǒng) 表決系統(tǒng)的特征是：系統(tǒng)中的n個單元中，至少要有k（ ）個單元正常工作，系統(tǒng)才能正常工作，也稱為 系統(tǒng),2.2 可靠性理論,42,5、非工作貯備系統(tǒng)（冷貯備） 考慮n=2時的貯備系統(tǒng)，一臺部件工作，另一臺部件備用。假定備用期間不失效并且開關是理想的，根據復合事件概率的計算方法，可得系統(tǒng)的可靠度.,2.2 可靠性理論,43,6、復雜系統(tǒng) 有些系統(tǒng)中，各單元之間并不能簡單歸納為上述哪一類系統(tǒng)模型，它是一種網絡結構的可靠性問題，這類系統(tǒng)即復雜系統(tǒng)。 計算復雜系統(tǒng)的可靠度可用布爾真值表法、結構函數法、最小路集法、概率分解法、聯絡矩陣法等。,2.2 可靠性理論,44,四、人的可靠性 人在各種工程系統(tǒng)的可靠性中起著重要的作用，因為各種系統(tǒng)都是由人這個環(huán)節(jié)使之相互聯系的。為了使可靠性分析有意義，必須考慮人的可靠性因素。 人的可靠性定義為：人在系統(tǒng)工作的任何階段，在規(guī)定的最小時間限度內（假定時間要求是給定的）成功地完成一項工作或任務的概率。 在系統(tǒng)設計階段，遵循人的因素的原則能有效地提高人的可靠性。另一方面，諸如仔細地挑選和培訓有關人員等也有助于提高人的可靠性。,2.2 可靠性理論,45,1、應力 應力是影響人的行為及其可靠性的一個重要因素。顯然，一個承受過重應力的人會有較高的可能性造成失誤。根據研究表明，人的工作效率與應力（或憂慮）之間有如圖所示的關系。,2.2 可靠性理論,46,2.2 可靠性理論,47,應力不完全是一種消極因素。實際上，適度的應力有利于把人的功效提高到最佳狀態(tài)。如果應力過輕，任務簡單且單調，反而使人會覺得工作沒有意義而變得遲鈍，因而人的功效不會達到高峰狀態(tài)；相反，若應力過重，超過中等應力情況下，將引起人的功效下降。引起下降的原因是多方面的，如疲勞、憂慮、恐懼或其它心理上的應力。,2.2 可靠性理論,48,（1）職業(yè)應力 職業(yè)應力可分為以下四種類型： 類型I：與工作負荷有關。在超負荷工作的情況下，任務要求超過了個人滿足要求的能力；同樣，在低負荷工作的況下，一個人完成的工作調動不起積極性。低負荷工作的例子有：不需要動腦筋；沒有發(fā)揮個人專長和技能的機會；重復性工作。 類型：與職業(yè)變動有關。職業(yè)改變破壞了個人行為上的、心理上的和認識上的功能模式。這種應力類型出現在與生產率和增長有關的機構中。職業(yè)變動的形式如調整編制、職務提升、科研開發(fā)和重新安置等。 類型：與職業(yè)上受到挫折有關。當工作不能滿足預先的目標時，會導致這種情況。如缺乏聯系、分工不明確、官僚主義、缺乏職業(yè)開發(fā)準則等。 類型：其它可能的職業(yè)性環(huán)境因素，如振動、噪聲、高溫、光線太暗或太亮、不好的人際關系等。,2.2 可靠性理論,49,（2）操作人員的應力特征 人都有一定的局限性，當執(zhí)行某一具體任務時，若超過這些限度，差錯的發(fā)生概率就會上升。為了使人的差錯減到最小，設計工程師和可靠性工程師應密切配合，在設計階段應考慮到操作人員的能力限度和特征。操作人員可能受到的應力特征是：反饋給操作人員的信息不充分，不能確定其工作正確與否；要求操作人員迅速地對兩個或兩個以上的顯示值做出比較；操作人員要在很短時間內做出決策；要求操作人員延長監(jiān)視時間；為了完成一項任務，所要做的步驟很多；有一個以上的顯示值難以辨認；要求同時高速完成一個以上的控制；要求操作人員高速完成操作步驟；要求根據不同來源收集到的數據做出決策。,2.2 可靠性理論,50,（3）個人的應力因素 個人應力因素是指一般工作人員可能因某種原因造成了心理壓力而引起的應力。這些因素中有些是在一個人的一生中遇到的實際問題。將其中一些列舉如下：必須與性格難以捉摸的人在一起工作；不喜歡做現在的工作或事情；與配偶或子女有矛盾；嚴重的經濟困難造成的心理上的壓力；在工作中有可能成為編外人員；在工作中得到晉升的機會很少；缺乏完成現在工作的能力；健康欠佳；時間上要求很緊的工作；為了按期完成工作，不得不加班干；工作上上級提出過多的要求；做一項憑自己的能力和經驗不屑去做的工作等。,2.2 可靠性理論,51,2、人的差錯（失誤） 人的差錯是指人在執(zhí)行規(guī)定任務時發(fā)生失誤（或做了禁止的動作），可能導致預定操作中斷或引起人員傷亡和財產損壞。人的差錯對系統(tǒng)產生的影響隨不同的系統(tǒng)而不同，造成的后果也是不一樣的。 人的差錯的發(fā)生有各種不同原因，大多數人的差錯發(fā)生的原因是基于這樣一個事實，即人可以用各種不同方式去做各種不同的事情。,2.2 可靠性理論,52,人的差錯的原因主要包括：在工作的環(huán)境中光線不合適；操作人員由于培訓上的不足而沒有達到一定的技能，因而造成失誤；儀器設備的設計太差，質量不好；工作環(huán)境中溫度太高；高噪聲的環(huán)境；工作圖紙不合理；工作人員的空間太擠；目標不明確；使用工具錯誤；操作規(guī)程寫的質量太罨蛘有錯誤；管理太差；任務太復雜；信息和語言交流上太差，等等。,2.2 可靠性理論,53,（1）人的差錯分類 人的差錯一般可按以下幾種形式分類。 按信息處理過程分類： 未正確提供、傳遞信息。 識別、確認錯誤。 記憶、判斷錯誤。 操作、動作錯誤。 按執(zhí)行任務性質分類 設計錯誤 操作錯誤 裝配錯誤 檢驗錯誤 安裝錯誤 維修錯誤,2.2 可靠性理論,54,哈默的人為差錯分類 疏忽性：對困難作出不正確的決策； 執(zhí)行性：不能實現所需的功能； 多余性：完成一項不該完成的操作； 次序性：執(zhí)行操作時，發(fā)生次序差錯； 時間性：時間掌握不嚴，對意外事件反應遲鈍，不能意識到的風險情況。,2.2 可靠性理論,55,（2）人的故障模式 人的差錯的發(fā)生有各種不同的原因，諸如信息提供、識別、判斷、操作等一個或多個人的活動都可涉及人的差錯。這些差錯歸納起來為人的故障模式。,2.2 可靠性理論,56,(3) 人的差錯概率估計 人的差錯概率是對人的行為的基本量度。,2.2 可靠性理論,57,人的差錯概率受多種因素的影響，如操作的緊迫程度、單調性、不安全感、設備狀況、人的生理狀況、心理素質、教育、訓練程度以及社會影響和環(huán)境因素等。因此，具體進行人的可靠性分析非常復雜，一般要根據操作的內容、環(huán)境等因素進行修正，在決定這些修正系數時帶有很大的經驗性和主觀性。 人們在處理或執(zhí)行任何一次任務時，例如操作人員在操縱使用和處理設備、裝置和物料時，都有一個對任務（情況）的識別（輸入）、判斷和行動（輸出）三個過程，在這三個過程中都有發(fā)生差錯的可能性。就某一行動而言，作業(yè)者的基本可靠度為,2.2 可靠性理論,58,2.2 可靠性理論,59,由于受作業(yè)條件、作業(yè)者自身因素及作業(yè)環(huán)境的影響，作業(yè)者的基本可靠度還會降低。例如，有研究表明，人的舒適溫度一般是1922，當人在作業(yè)時，環(huán)境溫度若超過27，人的失誤概率就會上升約40。因此，還需要用修正系數k加以修正，從而得到作業(yè)者單個動作的失誤概率為：,2.2 可靠性理論,60,2.2 可靠性理論,61,3、人的可靠性分析方法 影響人失誤的因素很復雜，很多專家、學者對此做過專門研究，提出了不少關于人的失誤概率估算方法，但都不很完善。現在能被大多數人接受的是1961年斯溫（Swain）和羅克（Rock）提出的“人的差錯率預測方法” (縮寫為THERP)，用來分析操作人員在系統(tǒng)運行過程中，采取必要的操作與措施時發(fā)生失誤的概率。,2.2 可靠性理論,62,THERP方法的分析步驟如下： 第一步根據人的差錯定義系統(tǒng)故障或分系統(tǒng)故障 第二步辨識和分析有關人的操作 第三步確定單人單項操作或多項操作的差錯率 第四步評估人的差錯對所考慮系統(tǒng)的影響 第五步提出必要的建議 上述五個步驟是一個累積的過程，而且一直重復到由人的差錯引起的系統(tǒng)性能下降達到某個可容許的水平為止。要注意的是，上述步驟未必總是按同樣次序進行重復。,2.2 可靠性理論,63,4、人的差錯預防辦法 主要有人機系統(tǒng)分析法、差錯原因排除程序、質量控制小組法以及防止操作人員發(fā)生差錯的預防措施 （1）人機系統(tǒng)分析法 二十世紀50年代初，米勒（Robert B. Miller）研究并提出了人機系統(tǒng)分析法。該方法能使系統(tǒng)中人的差錯的不良效果降低到某種可容許的程度。,2.2 可靠性理論,64,人機系統(tǒng)分析法包括如下十個步驟： 第一步，概括系統(tǒng)的功能和目標 第二步，概括情況特征 第三步，概括有關系統(tǒng)的人力特征 第四步，概括由系統(tǒng)人力實現的任務和工作 第五步，根據表面潛在可能差錯條件和其它有關的困難完成任務和工作的分析 第六步，得出每種潛在差錯出現的估計 第七步，得出對某種潛在差錯未被發(fā)現的未經校正的可能性分析 第八步，得出對每種未被發(fā)現潛在差錯的后果估計 第九步，對系統(tǒng)提出修改意見 第十步，重復大部分上述步驟再評價每個系統(tǒng)的修改,2.2 可靠性理論,65,（2）差錯原因排除程序法 這種方法主要是強調預防性措施，要求工人直接參加，在生產操作進行時把人的差錯減少到可容許的程度。這種方法可稱為減少人的差錯的工人參與程序法。 差錯原因排除程序法由若干工人小組組成，小組的規(guī)模不應該超過812人。在定期召開的差錯原因排除會上，由工人提出差錯情況報告和可能的差錯情況報告，然后對這些報告進行評審和討論，最后提出補救或預防措施的建議。,2.2 可靠性理論,66,差錯原因排除程序法的重要準則如下： 收集的數據應包括可能出現差錯的情況、易發(fā)生事故的情況和差錯； 程序應限于辨識為了減少可能的差錯需要重新設計的工作條件； 差錯原因排除小組對于諸如減少差錯的數量、提高工作滿意程度和費用有效性等因素所提出的工作情況的每項重新設計都應該由專家組進行評定。,2.2 可靠性理論,67,差錯原因排除程序包括下列基本內容： 由管理人員來實施最合適的設計方法； 由管理人員對工人在差錯原因排除程序中所起的作用作恰如其分的認可； 對差錯原因排除程序所涉的每個人進行教育，使其了解該程序的用處； 人因專家和其它專家從費用與價值角度對提出的設計方法作出評估，此外，他們還要從這些方法中選出最合適的方法或者提出其它解決辦法； 對差錯原因排除組的協(xié)調員和工人進行數據收集和分析技術方面的培訓； 人因專家和其它專家利用差錯原因排除程序的連續(xù)輸入對生產過程改變的影響進行評估； 工人對差錯和可能出現的差錯情況提出報告并確定產生差錯的原因。此外，為排除或適當地減少產生這些差錯的原因，工人捉出解決辦法的方案。,2.2 可靠性理論,68,（3）質量控制小組法 質量控制小組法和差錯原因排除程序法有許多共同點。它們的某些內容是相同的。這些相同的內容為： 參加者享有民主權利； 目的在于解決問題； 各管理等級之間有交叉。 質量控制小組法和差錯原因排除程序法的不同點在于： 利用因果圖、巴雷特等分析法來研究問題； 強調協(xié)同工作和成員與集體的一致性； 強調進行質量控制統(tǒng)計方法培訓。,2.2 可靠性理論,69,一個組在自愿的基礎上由810人組成。這些人員是進行相互有關的或相同工作的生產工程師、管理人員和工人。 對所有這些人都要進行質量控制統(tǒng)計方法的培訓。培訓所包括的范圍如下：因果圖，質量控制圖，巴雷特圖，直方圖，二項分布。,2.2 可靠性理論,70,（4）防止操作人員發(fā)生差錯的預防措施 引起操作人員差錯的原因有許多。一些常見的人的差錯原因及其預防措施有： 注意力不集中。注意力不集中和疲勞是引起操作員差錯的兩個主要原因。應考慮的防止注意力不集中的措施為：在重要場所安裝能引起注意的裝置、提供舒適的工作場所以及在程序步驟之間避免過長的間隔。 疲勞。防止疲勞的措施為：消除不合理的工作位置和不合理的操作方式，避免精力集中的時間過長，排除環(huán)境產生的應力和產生疲倦的精神因素等。,2.2 可靠性理論,71,注意不到重要的指示。光憑指針顯示危險情況，易造成人的差錯。若采用發(fā)聲和發(fā)光手段來引起操作人員對問題的注意，則可避免出現忽視重要顯示的情況。亦即，防止注意不到重要的指示的措施是使用視覺和聽覺方法把操作員的注意力引到出現的問題上。 操作員對控制器件的調整不精確。采用帶定位銷的控制器件或不需進行精密調整的控制器件，可以避免操作員因對控制器件調整不精確而引起的問題。對要求精確調節(jié)的控制裝置，首先要求機構靈活且用力較??；同時利用“卡嗒卡嗒”發(fā)聲來控制裝置，則能避免由操作人員引起的控制不精確問題。,2.2 可靠性理論,72,接通控制器件的順序不對。為避免不按順序要求接通控制裝置，可在關鍵部位設置連鎖裝置，并保證功能控制裝置按其要求以一定的順序排列。另外要避免采用外形相似或控制記號難以理解的控制裝置。 讀錯儀表讀數。對讀錯儀表讀數的預防措施是要解決清晰度問題。讀數者要挪動身體，儀器不要放在不合適的位置上，這兩點也很重要。一般從儀表上讀數能造成錯誤，可采取的措施有：消除視覺誤差問題，當儀表位置分散時，讀表人可移動身體，合理安排儀表位置，采用數字排列方式以達到符合人視覺的要求。,2.2 可靠性理論,73,用錯控制器件。避免用錯控制器件的辦法有：使用時不要用力過大，關鍵的控制器件不要互相離得很近或相似，控制器件不要使用難以看懂的標記。 振動和噪聲的刺激。在不規(guī)則的振動和高噪聲的環(huán)境下，操作易發(fā)生差錯，可采用隔振器和吸聲裝置來克服，最好是從振源和聲源上采取措施。 設備有缺陷，該工作時不能工作?？朔霓k法是采取各種措施保證儀器工作正常并提供一些測試和校準的程序。 沒有遵照規(guī)程操作。不遵守規(guī)定的程序是操作人員產生差錯的一個重要原因。其措施是避免太長、太慢或太快的操作程序和設置符合人的群體習慣的操作方式等。,2.2 可靠性理論,74,因噪聲沒有聽清命令。噪聲會影響操作人員交談，造成對指令不能正確理解。排除方法是將操作員和噪聲隔離或者從根本上治理噪聲。 生理和心理上的應力。消除和減輕生理和心理上的應力是減少人的差錯的重要方面，除了加強教育與培訓之外，改善環(huán)境條件及創(chuàng)造和諧的氛圍都是有力的措施。例如，工作場所的布置，除保證操作人員能迅速地在設備之間活動，并及時與其他操作人員保持聯絡外，應設法避免其他人員對操作人員個人空間的侵犯，保證合理的空間間隔與個人“領土”。這不僅涉及人體尺寸和感覺系統(tǒng)，還涉及人的個性、性別、年齡、文化、感情狀態(tài)和人際關系等社會因素。,2.2 可靠性理論,75,一、事故致因理論的發(fā)展過程 二、事故頻發(fā)傾向論 三、事故因果連鎖論 四、能量意外釋放論 五、心理動力理論 六、系統(tǒng)理論 七、撒利模型 八、變化的觀點,2.3 事故致因理論,76,一、事故致因理論的發(fā)展過程 事故是一種可能給人類帶來不幸后果的意外事件。人類主要“從事故學習事故”， 為了防止事故，必須弄清事故為什么會發(fā)生，造成事故發(fā)生的原因因素事故為什么會發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論，研究如何通過消除、控制事故致因因素來防止事故發(fā)生，所以被稱作事故致因理論。 事故致因理論是定生產力發(fā)展水平的產物。在生產力發(fā)展的不同階段，生產過程中出現的安全問題有所不同，特別是隨著生產方式的變化，人在生產過程中所處地位的變化，引起人們安全觀念的變化，產生了反映安全觀念變化的不同的事故致因理論。,2.3 事故致因理論,77,1919年英國的格林伍德（M.Greenwood）和伍茲（H.H.Woods）經統(tǒng)計分析發(fā)現，工人中的某些人較其他人更容易發(fā)生事故。進而，在1939年，法默(Farmer)等人據此提出了事故頻發(fā)傾向的概念。 1936年，美國人海因里希(WHHeinrich)提出了事故因果連鎖理論。該理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣，僅僅關注人的因素，把大多數的工業(yè)事故責任都歸因于工人的不注意等方面，表現出時代的局限性。 1949年，葛登(Gorden)利用流行病傳染機理來論述事故的發(fā)生機理，提出了“流行病學方法”。對于事故，一要考慮人的因素，二要考慮環(huán)境的因素，三要考慮引起事故的媒介。,2.3 事故致因理論,78,1961年由吉布森(Gibson)提出，并由哈登(Hadden)完善的能量轉移論，是事故致因理論發(fā)展過程中的重要一步。 1969年由瑟利(JSurry)提出的瑟利模型，以人對信息的處理過程為基礎描述了事故發(fā)生的因果關系。1970年海爾(Hale)的“海爾模型”，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失誤的一般模型”，1974年勞倫斯(Lawrence)提出的“金礦山人失誤模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人對瑟利模型的擴展和修正等，都從不同角度探討了人失誤與事故的關系問題。,2.3 事故致因理論,79,1972年，本納(Benner)提出了擾動起源事故理論，即P理論，指出在處于動態(tài)平衡的系統(tǒng)中，是由于“擾動”的產生導致了事故的發(fā)生。約翰遜(WGJohnson)于1975年提出了“變化一失誤”模型，塔蘭茨(W巳Talaneh) 在1980年介紹了“變化論”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用一變化與作用連鎖”模型，都從動態(tài)和變化的觀點闡述了事故的致因。 值得指出的是，到目前為止，事故致因理論的發(fā)展還很不完善，還沒有給出對于事故致因進行預測、預防的普遍而有效的方法。,2.3 事故致因理論,80,二、事故頻發(fā)傾向論 1、事故頻發(fā)傾向 事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內在傾向。對于發(fā)生事故次數較多、可能是事故頻發(fā)傾向者的人，可以通過一系列的心理學測試來判別。一般來說，具有事故頻發(fā)傾向的人在進行生產操作時往往精神動搖，注意力不能經常集中在操作上，因而不能適應迅速變化的外界條件。,2.3 事故致因理論,81,事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征： 感情沖動，容易興奮； 脾氣暴躁； 厭倦工作、沒有耐心； 慌慌張張、不沉著； 動作生硬而工作效率低； 喜怒無常、感情多變； 理解能力低，判斷和思考能力差； 極度喜悅和悲傷； 缺乏自制力； 處理問題輕率、冒失； 運動神經遲鈍，動作不靈活。,2.3 事故致因理論,82,2、事故遭遇傾向 事故遭遇順向是指某些人員在某些生產作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。當從事規(guī)則的、重復性作業(yè)時，事故頻發(fā)傾向較為明顯。 有學者建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認為事故的發(fā)生不僅與個人因素有關，而且與生產條件有關。影響事故發(fā)生頻度的主要因素有搬運距離短、噪聲嚴重、臨時工多、工人自覺性差等；與事故后果嚴重度有關的主要因素是工人的“男子漢”作風，其次是缺乏自覺性、缺乏指導、老年職工多、不連續(xù)出勤等，證明事故發(fā)生情況與生產作業(yè)條件有著密切關系。對于一些危險性高的職業(yè)，工人要有一個適應期間，在此期間內新工人容易發(fā)生事故。,2.3 事故致因理論,83,3、關于事故頻發(fā)傾向理論 自事故頻發(fā)傾向提出，迄今有無數的研究者對事故頻發(fā)傾向理論的科學性問題進行了專門的研究探討，關于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問題一直有爭議。實際上，事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向理論的修正。,2.3 事故致因理論,84,三、事故因果連鎖論 事故的原因包括三個層次：直接原因，間接原因，基本原因。由于對事故的各層次的原因的認識不同，形成了不同的事故致因理論。人們經常用事故因果連鎖的形式來表達某種事故致因理論。,2.3 事故致因理論,85,1、海因里希事故因果連鎖論 海因里希首先提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致事故的各種原因因素之間及與事故、傷害之間的關系。該理論認為，傷害事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管傷害可能發(fā)生在某個瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結果。,2.3 事故致因理論,86,海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖，即： 人員傷亡的發(fā)生是事故的結果； 事故的發(fā)生是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)； 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的； 人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，或者是由先天的遺傳因素造成的。,2.3 事故致因理論,87,海因里希最初提出的事故因果連鎖過程包括五個因素： 遺傳及社會環(huán)境 人的缺點 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài) 事故 傷害,2.3 事故致因理論,88,事故因果連鎖關系的多米諾骨牌效應,2.3 事故致因理論,89,2、軌跡交叉論 繼海因里希提出幾乎所有的工業(yè)傷害事故都是由于人的不安全行為造成的之后。斯奇巴(Skiba)指出，生產操作人員與機械設備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，只有當兩種因素同時出現時，才能發(fā)生事故。反映這種認識的理論叫軌跡交叉論。該理論認為，在事故發(fā)展進程中，人的因素的運動軌跡與物的因素的運動軌跡的交點，就是事故發(fā)生的時間和空間。即，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生于同一時間、同一空間、或者說人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)相遇，則將在此時間、空間發(fā)生事故。,2.3 事故致因理論,90,2.3 事故致因理論,91,許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。例如，有時物的不安全狀態(tài)誘發(fā)了人的不安全行為，而人的不安全行為又促進了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或導致新的不安全狀態(tài)出現。因而，實際的事故并非簡單地按照上述的人、物兩條軌跡進行，而是呈現非常復雜的因果關系。 軌跡交叉論作為一種事故致因理論，強調人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)同時、同地出現，來預防事故的發(fā)生。 為了有效地防止事故發(fā)生必須同時采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。,2.3 事故致因理論,92,3、管理失誤論 在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會環(huán)境看作事故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。在企業(yè)中，如果管理者能夠充分發(fā)揮管理的控制機能，則可以有效地控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。 重點介紹博德的事故因果連鎖和亞當斯的事故因果連鎖。,2.3 事故致因理論,93,（1）博德的事故因果連鎖 博德在海因里希事故因果連鎖的基礎上，提出了反映現代安全觀點的事故因果連鎖。,2.3 事故致因理論,94,博德的事故因果連鎖強調： 事故因果連鎖中一個最重要的因素是安全管理。 為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，必須加以追究的原因。 越來越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點把事故看作是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。 事故后果包括人員傷害和財物損壞，二者統(tǒng)稱為損失。,2.3 事故致因理論,95,（2）亞當斯的事故因果連鎖 亞當斯提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。 在亞當斯因果連鎖理論中，把事故的直接原因，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)稱作現場失誤，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態(tài)的性質。 該理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現場失誤，是由于企業(yè)領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。,2.3 事故致因理論,96,2.3 事故致因理論,97,4、北川徹三事故因果連鎖 日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導事故預防工作的基本理論。北川徹三從四個方面探討事故發(fā)生的間接原因： 技術原因。機械、裝置、建筑物等的設計、建造、維護等技術方面的缺陷。 教育原因。由于缺乏安全知識及操作經驗，不知道、輕視操作過程中的危險性和安全操作方法，或操作不熟練、習慣操作等。 身體原因。身體狀態(tài)不佳，如頭痛、昏迷、癲癇等疾病，或近視、耳聾等生理缺陷，或疲勞、睡眠不足等。 精神原因。消極、抵觸、不滿等不良態(tài)度，焦躁、緊張、恐怖、偏激等精神不安定，狹隘、頑固等不良性格，白癡等智力缺陷。 在工業(yè)傷害事故的上述四個方面的原因中，前兩種原因經常出現，后兩種原因相對地較少出現。,2.3 事故致因理論,98,北川徹三認為，事故的基本原因包括下述三個方面的原因： 管理原因。企業(yè)領導者不夠重視安全，作業(yè)標準不明確，維修保養(yǎng)制度方面有缺陷，人員安排不當，職工積極性不高等管理上的缺陷。 學校教育原因。小學、中學、大學等教育機構的安全教育不充分。 社會或歷史原因。社會安全觀念落后，工業(yè)發(fā)展的一定歷史階段，安全法規(guī)或安全管理、監(jiān)督機構不完備等。 在上述原因中，管理原因可以由企業(yè)內部解決，而后兩種原因需要全社會的努力才能解決。,2.3 事故致因理論,99,四、能量意外釋放論 1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質的能量意外釋放論。其基本觀點是：不希望或異常的能量轉移是傷亡事故的致因，即人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉移，而事故則是一種能量的不正?；虿黄谕尼尫拧?在能量意外釋放論中，把能量引起的傷害分為兩大類。 第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性的損傷閾值的能量而產生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。,2.3 事故致因理論,100,能量轉移論的另一個重要概念是：在一定條件下，某種形式的能量能否造成傷害及事故，主要取決于人所接觸的能量的大小，接觸的時間長短和頻率，力的集中程度，受傷害的部位及屏障設置的早晚等。,2.3 事故致因理論,101,該理論闡明了傷害事故發(fā)生的物理本質，指明了防止傷害事故就是防止能量意外釋放，防止人體接觸能量。根據這種理論，人們要經常注意生產過程中能量的流動、轉換，以及不同形式能量的相互作用，防止發(fā)生能量的意外釋放或逸出。 用能量轉移的觀點分析事故致因的基本方法是：首先確認某個系統(tǒng)內的所有能量源，然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴重程度；進而確定控制該類能量不正常或不期望轉移的方法。,2.3 事故致因理論,102,能量轉移論與其它事故致因理論相比，具有兩個主要優(yōu)點： 一是把各種能量對人體的傷害歸結為傷亡事故的直接原因，從而決定了以對能量源及能量輸送裝置加以控制作為防止或減少傷害發(fā)生的最佳手段這一原則； 二是依照該理論建立的對傷亡事故的統(tǒng)計分類，是一種可以全面概括、闡明傷亡事故類型和性質的統(tǒng)計分類方法。,2.3 事故致因理論,103,能量轉移論的不足之處是：由于機械能(動能和勢能)是工業(yè)傷害的主要能量形式，因而使得按能量轉移的觀點對傷亡事故進行統(tǒng)計分類的方法盡管具有理論上的優(yōu)越性，在實際應用上卻存在困難。它的實際應用尚有待于對機械能的分類作更為深入細致的研究，以便對機械能造成的傷害進行分類。,2.3 事故致因理論,104,經常采用的防止能量意外釋放的屏蔽措施主要有以下幾種： 用安全的能源代替不安全的能源。 限制能量 防止能量蓄積 緩慢地釋放能量設置屏蔽設施 在時間或空間上把能量與人隔離 信息形式的屏蔽，各種警告措施等信息形式的屏蔽 根據可能發(fā)生的意外釋放的能量的大小，可以設置單一屏蔽或多重屏蔽，并且應該盡早設置屏蔽，做到防患于未然。,2.3 事故致因理論,105,按能量與被害者之間的關系，可以把傷害事故分為三種類型，相應地采取預防傷害措施： 能量在規(guī)定的能量流通渠道中流動，人員意外地進入能量流通渠道而受到傷害。設置防護裝置之類屏蔽設施防止人員進入，可以避免此類事故。警告、勸阻等信息形式的屏蔽可以約束人的行為。 在與被害者無關的情況下，能量意外地從原來的渠道里逸脫出來，開辟新的流通渠道使人員受傷害。按事故發(fā)生時間與傷害發(fā)生時間之間的關系，又可分為二種情況：事故發(fā)生的瞬間人員即受到傷害；事故發(fā)生后人員有時間躲避能量的作用。 能量意外地越過原有的屏蔽而開辟新的流通渠道；同時被害者誤進入新開通的能量渠道而受到傷害。這種情況實際上較少發(fā)生。,2.3 事故致因理論,106,五、心理動力理論 心理動力理論是由弗洛伊德為解釋精神病成因的個性動力理論引申而來。弗洛伊德認為，精神病不是生理疾病，而是因為一些動力因素，如情緒混亂，有意識與無意識的記憶及內軀力與欲望的沖突所致。而且環(huán)境和家庭的壓力是造成心理失調乃至精神病的關鍵。如缺乏父母慈愛，過嚴的懲罰與虐待，兄弟姐妹間的競爭，過高的要求及工作學習上的一些挫折，都會影響和破壞身體和心理健康。,2.3 事故致因理論,107,心理動力理論引用了此觀點解釋事故的成因。該理論認為，事故是一種無意識的希望或愿望的結果，這種希望或愿望通過事故象征性地得到滿足。也就是說，肇事者是由于受到某種精神上的刺激或較大的心理壓力才下意識地產生不安全行為而導致事故的。同時該理論還指出：通過更改人的愿望滿足的方式或通過心理咨詢分析完全消除那種破壞性的愿望，就可以避免事故的發(fā)生。,2.3 事故致因理論,108,與海因里希模型等理論一樣，心理動力理論也存在著只關注人的因素對事故的影響的片面性的問題，同時也無法提供手段去證實某個特定的動機與特定事故的必然聯系。但該理論不僅明確指出無意識的動機是可以改變的，不是某個人本身固有的特性，而且指出了控制由人的心理因素而導致的事故的兩類方法，即更改人的愿望滿足的方式或進行心理分析。前者為當事人開辟了另一條安全地釋放其心理壓力的方式，避免了其在工作中的無意識釋放而導致事故；后者則通過專業(yè)的心理咨詢，找出心理刺激或壓力之來源，使人消除心理所受刺激影響，以正常的心態(tài)從事學習和工作。,2.3 事故致因理論,109,六、系統(tǒng)理論 系統(tǒng)理論把人、機和環(huán)境作為一個系統(tǒng)(整體)，研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調整，從中發(fā)現事故的致因，揭示出預防事故的途徑。 系統(tǒng)理論認為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的不協(xié)調，是多種因素互相作用的結果。 系統(tǒng)理論有多種事故致因模型，它們的形式雖然不同，然而涉及的內容大體中具有代表性的系統(tǒng)理論是瑟利模型和安德森模型。,2.3 事故致因理論,110