G菌感染的診治簡介.ppt

G+細菌的診治簡介,常見的G+球菌 葡萄球菌,凝固酶陽性葡萄球菌： 金黃色葡萄球菌 中間葡萄球菌 豬葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染 腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌） 瓦氏葡萄球菌： 里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導管相關的血流感染 施氏葡萄球菌： 孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染 頭狀葡萄球菌：主要是IE,2010年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率,常見的G+球菌 鏈球菌,溶血性鏈球菌、非溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌和罕見鏈球菌,常見的G+球菌 腸球菌,糞腸球菌 屎腸球菌 雞腸球菌 鳥腸球菌 鉛黃腸球菌 蒙特腸球菌 盲腸腸球菌 耐久腸球菌,臨床分離的糞腸球菌約80%85%，屎腸球菌約15%20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機會性感染的致病菌。,常見的G+球菌 其他球菌,微球菌 藤黃微球菌 玫瑰微球菌 變異微球菌 羅氏菌屬 孿生球菌 乳球菌 差異球菌,引起腦膜炎、肺炎、血流感染、膿毒性關節(jié)炎、腦膿腫、心內膜炎、眼炎,院內G+菌耐藥現狀,葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA) 萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA） 萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA） 凝固酶陰性的葡萄球菌 耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(MRSCoN) 對甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSSCoN) 腸球菌 屎腸球菌 糞腸球菌 肺炎球菌 對青霉素,耐藥的肺炎球菌PRPP 中介的肺炎球菌PIPP 敏感的肺炎球菌PSPP,VRE、,近年來臨床耐藥菌株檢出率增長迅速,National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,1999年與1994-98年相比， ICU中耐藥菌株檢出率明顯增高,增長率*(%),耐氟喹諾酮 銅綠假單胞菌,耐3代頭孢菌素 大腸埃希菌,耐甲氧西林金葡菌,耐萬古霉素腸球菌,n=2657,n=1551,n=2546,n=4744,n=1839,耐亞胺培南 銅綠假單胞菌,* 耐藥菌株增長百分比,醫(yī)院獲得性MRS（HA-MRSA）,主要感染住院患者，都是通過身體接觸傳播的。（年齡大、病情嚴重、皮膚有傷口或有導管者）是手術切口感染、創(chuàng)面感染和導管相關感染的重要病原，且死亡率高。 傳播廣泛：在某些國家和地區(qū)院內感染MRSA得分離率高達80%以上。 多重耐藥：對全部內酰胺類抗生素耐藥，同時對氨基糖甙類、大環(huán)內酯類等多重耐藥。,社區(qū)獲得性MRS（CA-MRSA）,一般認為CA-MRSA 應是自社區(qū)發(fā)生的感染患者,或在其入院48 h 內分離所得的MRSA 菌株,并且該患者以往身體健康,無發(fā)生HA-MRSA感染的危險因素,近期亦無醫(yī)療保健機構接觸史。 有的學者建議CA-MRSA 應改為社區(qū)發(fā)病( community onset ) MRSA ( CO-MRSA) 更為確切,說明系在社區(qū)中發(fā)病,但病原菌不一定從社區(qū)獲得。 最近CDC 建議鑒別兩者的標準為: CA-MRSA 應是: 自患者在門診或入院48 h 以內分離的菌株; 該患者1 年內無住院或與托兒所、護理院、收容所等機構接觸史; 無留置導管或人工醫(yī)療裝置。,New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.,社區(qū)獲得性MRS（CA-MRSA）,社區(qū)獲得性MRSA，與HA-MRSA在分子遺傳學上有區(qū)別，屬于SCCmec分型中的IV、V型（ staphylococcal cassette chromosome)。對內酰胺類抗生素耐藥,但無其他非內酰胺類的耐藥基因。 1997年在紐約首先發(fā)現。CA-MRSA能夠感染健康人，能產生殺白細胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴重。 CA-MRSA在擁擠的監(jiān)獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運動員、軍人、小學生、新生兒也是感染的高危人群。 CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型 IV、V I、II、III 殺白細胞毒素 + 耐藥 內酰胺類 多重耐藥,社區(qū)獲得性MRS（CA-MRSA）,有關CA-MRSA 的文獻薈萃分析,重點分析: 住院患者MRSA 分離株中CA-MRSA 的百分率; 社區(qū)人群中MRSA的帶菌率。結論是: 醫(yī)院MRSA 分離株中CA-MRSA 占30. 2 %(回顧性分析) 和37. 3 %(前瞻性分析) ; 8 350 名社區(qū)人群中分離獲得MRSA 者占1. 3 % ,其中無危險因素的4 825 名中CA-MRSA 的帶菌率0. 2 %。因此作者認為有效的控制HA-MRSA 在社區(qū)人群中的傳播是當務之急 。,Clin Infect Dis , 2003 ,36 :131-139.,HA-MRSA 當地檢出率高 有MRSA感染或定植病史 與感染患者有密切接觸 長期住院 生活在護理院 侵襲性治療 透析 插管 腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,CA-MRSA 當地檢出率高 有MRSA感染或定植病史 與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式 監(jiān)獄 軍營 免疫功能地下 某些體育運動 共享器械/毛巾 吸毒,耐萬古霉素的腸球菌（）,1986年發(fā)現有質粒介導的VRE。CDC：美國VRE由1989年4上升到1995年的10。 耐藥機制：粘肽鏈末端成分發(fā)生改變，使其對萬古霉素的親和力降低，這種改變由一組基因決定。這種獲得性耐藥有三種表現型：VanA，VanB，VanC。 VanA：染色體上，誘導高水平耐藥，也可又質粒介導，從一腸球菌染色體轉移另一菌株。對萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。 VanB：質粒攜帶，對萬古霉素低到高度耐藥。 VanC：質粒攜帶，表現對萬古霉素低水平耐藥。,腸球菌,對-內酰胺類耐藥是由于PBP-1和PBP-3與-內酰胺類藥物親合力下降。 國內腸球菌對青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？! 對氨基糖甙類耐藥的機制：氨基糖甙鈍化酶對氨基糖甙類抗生素修飾滅活。 糞腸球菌對氨芐西林敏感（國外），屎腸球菌對氨芐西林高度耐藥。,腸球菌耐藥機制,耐萬古霉素腸球菌（VRE）是指對萬古霉素等糖肽類抗生素耐藥的腸球菌（萬古霉素MIC 32ug/ml）。 機制：VRE通過改變肽聚糖前體D-丙胺酰-D丙氨酸，使萬古霉素失去作用位點，導致萬古霉素耐藥。這種改變是由一組耐藥基因簇決定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。 腸球菌萬古霉素耐藥可分為兩類，一類是固有耐藥（VanC天然耐藥），見于鶉雞球菌、鉛黃球菌和黃色腸球菌；另一類是獲得性耐藥，常見于屎腸球菌和糞腸球菌， vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐藥。,耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP),1967年：第一株PRSP，逐漸上升。 不同地區(qū)間耐藥率差異大，上海杭州北京西安 對阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏感。 多重耐藥：紅霉素、四環(huán)素、SMZCO、氯霉素 機制：核糖體靶位點的改變；主動外排機制增強；產生修飾酶。,PRSP,對青霉素G耐藥(MIC0.1,1.0)： 頭孢曲松或頭孢噻肟。大劑量青霉素(1000萬U)或氨芐西林(阿莫西林)大多對非腦膜感染有效。 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有抗菌活性，美羅培南較亞胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。 對青霉素G耐藥(MIC2.0)：萬古霉素利福平；非腦膜可選用：頭孢曲松/噻肟，大劑量氨芐西林、亞胺培南、美羅培南或一種有活性地氟喹諾酮。 對青霉素、紅霉素、四環(huán)素、氯霉素、SMZco耐藥：萬古霉素利福平。6080%對克林霉素敏感，左氧、莫西、加替體外有活性,治療耐藥革蘭陽性菌感染的抗菌藥物,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,G+菌,既往藥物,新型藥物,金葡菌 肺炎鏈球菌 腸球菌,萬古霉素 復方新諾明 四環(huán)素類 利福平 夫西地酸,利奈唑胺 奎奴普汀/達福普汀 替加環(huán)素 達托霉素,已上市的對G+的抗菌藥,利奈唑胺,獨特的抗菌作用機制 通過與細菌50S核糖體亞基23S核糖體RNA結合，阻止70S初始復合物的形成而抑制細菌蛋白質的合成 與其他類抗菌藥物間幾乎沒有交叉耐藥 口服給藥吸收迅速，生物利用度接近100%，故口服或靜脈內給藥無需調整劑量,Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 2010 Mar;38(2):112-20.,發(fā)展中的新抗菌藥物,現狀和爭論,百花齊放，百家爭鳴 地位： 替加環(huán)素？ 達托霉素？ 替考拉寧？ 萬古霉素？ 利萘唑胺？ 焦點,優(yōu)劣 首選 過時,集中在MRSA上,具有抗MRSA活性的藥物包括: 部分藥物的局限包括： 出現耐藥，敏感性改變 抑菌作用，而不是殺菌作用 部分組織中的穿透性或活性較低(例如, 肺部) 副作用/毒性,萬古霉素,利奈唑胺,達托霉素,替加環(huán)素,TMP-SMX,Drew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.,TMP-SMX = 甲氧芐啶-磺胺甲惡唑,克林霉素,治療MRSA感染,萬古霉素,不過時 It works mostly 耐藥罕見,過時 組織濃度 蛋白結合 需要高的谷濃度 Poor target attainment when MICs1 VISA 和 hVISA 毒性 殺菌相對較慢,院內感染常見的疾病,肺部感染（HCAP） 血流感染（導管相關性） 泌尿系感染 皮膚軟組織感染 。,衛(wèi)生保健相關性肺炎 (HCAP),HCAP,院內獲得性 肺炎,社區(qū)獲得性 肺炎,HAP的病原菌,NNIS System. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.,7.2%kpn,11.2%ent,31.5%other,4.3%hin,4.3%eco,18.1%sau,17%pae,4.7%,1.7%en,腸桿菌屬,大腸桿菌,肺炎克雷伯桿菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,腸球菌屬,白色念珠菌,其它,金黃色葡萄球菌是HAP最常見的致病菌,1.胡必杰等.中華結核和呼吸雜志.2005;