2011過度換氣綜合癥治療指南.ppt

過度換氣綜合癥 治療指南,急診科 主任醫(yī)師 肖彪,2011,過度換氣綜合癥,曾用名,高通氣綜合征,焦慮障礙一術語來源于美國精神病學學會的精神疾病分類，屬精神病的范疇。它是一類以焦慮為突出表現(xiàn)的精神障礙統(tǒng)稱，包括驚恐障礙、精神創(chuàng)傷后應激障礙、廣泛焦慮障礙、空曠恐怖、社交恐怖和未特別指明的焦慮障礙等。在我國，焦慮障礙雖亦屬精神病的范疇，但歸類于神經癥。有證據(jù)表明，高通氣綜合征與焦慮障礙(特別是其中的驚恐障礙)有著共同的生物學基礎。,高通氣綜合征,高通氣綜合征和驚恐障礙都有家族性，患者常常從兒童時期起病，很可能都有遺傳因素的影響。其次，從癥狀學的角度來看，二者的表現(xiàn)極為相似，都是根據(jù)可疑的心身癥狀、在排除其它器質性疾病的前提下，做出臨床診斷。由于癥狀學的相似性，許多學者發(fā)現(xiàn)兩種疾病的診斷常常重復出現(xiàn)在同一個患者身上，即同一患者既有高通氣綜合征，又有焦慮障礙。再次，從呼吸生理的角度出發(fā)，盡管呼吸內科醫(yī)生和精神病學專家提出的學說不同，高通氣綜合征和焦慮障礙都有呼吸中樞的調節(jié)異常，即自主呼吸調節(jié)喪失了穩(wěn)定性。進一步的研究表明驚恐障礙很可能是高通氣綜合征的急性形式，而其它類型的焦慮障礙則是高通氣綜合征的慢性形式。,高通氣綜合征,過度通氣激發(fā)試驗是一個診斷工具，該試驗的基本原理是通過自主過度通氣，誘發(fā)出患者呼吸調節(jié)功能的不穩(wěn)定性，造成一過性紊亂，使之過度通氣，以此來復制出癥狀。過度通氣激發(fā)試驗是在臨床肺功能實驗室進行，囑患者以每分60次的頻率用力呼吸，3分鐘后，囑患者可以正常呼吸，立即詢問患者在深快呼吸過程中的感覺和癥狀，如果患者的主要癥狀在過度通氣激發(fā)試驗中部分或全部得以誘發(fā)出來，則激發(fā)試驗陽性，否則陰性。,高通氣綜合征,Nijmegen問卷是目前常用的癥狀學診斷手段，問卷列舉了高通氣綜合征的十六項常見癥狀，包括胸痛、精神緊張、視物模糊、頭昏、精神混亂或對周圍的情況完全不加注意、呼吸深而快、氣短、胸部發(fā)緊或不適、腹脹、手指麻木或針刺感、呼吸困難、手指或上肢強直、口唇周圍發(fā)緊、手腳冰冷、心悸或心慌、焦慮不安。根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻繁程度計分：0從來沒有，1偶而，2有時，3經常，4頻繁。16項癥狀總積分達到或超過23分作為癥狀學診斷標準。,高通氣綜合征,高通氣綜合征的概念包含有三個含意：第一有軀體癥狀；第二有可以導致過度通氣的呼吸調節(jié)異常；第三軀體癥狀與過度通氣之間存在因果聯(lián)系，也就是說，軀體癥狀是由呼吸調節(jié)異常導致的過度通氣引起的。過度通氣狀態(tài)與高通氣綜合征是不同義的。很多器質性疾病，例如低氧血癥、肺炎、肺間質纖維化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、發(fā)熱等，都可伴隨PaCO2的降低，后者不屬于高通氣綜合征的范疇。以往我們把器質性疾病伴隨的過度通氣狀態(tài)也歸類于高通氣綜合征，無論從病因學、發(fā)病機制，還是從臨床表現(xiàn)和治療的角度考慮，都不夠確切。因此，在高通氣綜合征的診斷過程中，應注意與上述器質性疾病引起的過度通氣狀態(tài)鑒別。,過度換氣綜合癥,是急性焦慮引起的生理、心理反應，發(fā)作的時候患者會感到心跳加速、心悸、出汗、因為感覺不到呼吸而加快呼吸，導致二氧化碳不斷被排出而濃度過低，引起次發(fā)性的呼吸性堿中毒等癥狀。造成手腳麻木，嚴重時四肢可以抽搐。,發(fā)病機理,病因,1.精神性 過度通氣,這是呼吸性堿中毒的常見原因，但一般均不嚴重。嚴重者有頭暈、感覺異常，偶爾有搐搦。常見于癔病發(fā)作患者。,2.代謝性 過程異常,甲狀腺機能亢進及發(fā)熱等時，通氣可明顯增加超過了應排出的CO2量?？蓪е潞粑詨A中毒，與代謝強度和需氧情況有關。肺血流量增引起通氣過度。,3.乏氧性 缺氧,乏氧性缺氧時的通氣過度是對乏氧的代償，但同時可以造成CO2排出過多而發(fā)生呼吸性堿中毒。,病因,4.中樞 系統(tǒng)疾患,腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷病人中有的呼吸中樞受到刺激而興奮，出現(xiàn)通氣過度。,5.水楊酸中毒,水楊酸能直接刺激呼吸中樞使其興奮性升高，對正常刺激的敏感性也升高。因而出現(xiàn)過度通氣。,病因,7.妊娠,黃體酮對呼吸中樞的刺激作用，妊娠反應期過后則可發(fā)生呼吸性堿中毒，有時引起手足搐搦。,8.肝硬化,肝硬化有腹水及血NH3升高者可出現(xiàn)過度通氣。,9.酸中毒 被糾正,細胞外液HCO3-濃度迅速升至正常，造成H2CO3過低的呼吸性堿中毒。,診斷,臨床表現(xiàn),診斷流程,與人吵架,鑒別診斷,過度換氣綜合征表現(xiàn)為反復發(fā)作的意識喪失，但無癲癇、發(fā)作性睡病的證據(jù)。這種病只要使患者快速呼吸23分鐘就可誘發(fā)，病人先感眩暈，然后昏厥或感頭昏產生脫離現(xiàn)實的情感；耳鳴、眼花、肢體的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痙攣等均可發(fā)生；有時口干舌燥或產生控制不信的器笑?？梢栽谌魏螘r候、任何地方發(fā)作，持續(xù)時間長短不一。過度呼吸使二氧化碳更多地從肺里排出，動脈血中二氧化碳的分壓也隨之降低，使血中pH值上升，造成呼吸性堿中毒，堿中毒時血中鈣離子的游離度減低，使血管擴張，進而造成一系列癥狀。除了過度呼吸外，過度換氣綜合征患者還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、顏面部麻木、聽力障礙、戰(zhàn)栗、四肢抽搐等。 高通氣綜合征的臨床診斷標準：一、有典型的癥狀，Nijmegen癥狀血問卷總積分達到或超過23分，二、過度通氣激發(fā)試驗陽性，三、發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史或過度勞累，精神緊張，或應激等心因性誘因。 符合以上三個條件，診斷為典型高通氣綜合征：符合第三條，僅部分地滿足前兩條，診斷為可疑高通氣綜合征，三個條件均不符合，可排外高通氣綜合征。高通氣綜合征的臨床癥狀累及多器官系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、神經和心理方面），表現(xiàn)為呼吸困難、氣短、憋氣、胸部不適或胸痛、呼吸深而快，心慌或心悸，頭暈、視物模糊、手指針刺麻木感、手指上肢強直、口唇周圍麻木發(fā)緊和暈厥，精神緊張和焦慮，恐懼等。,治療要點,過度換氣綜合癥目前并無特效藥，最根本的辦法，還是要找出誘發(fā)此病的根源，除此之外，鎮(zhèn)定劑、三環(huán)抗憂慮劑、乙型拮抗劑、呼吸訓練或紙袋呼吸，在臨床上也都有不錯的成效。 診斷一但確定，千萬不可跟著病人一起緊張，否則會火上加油，讓患者的病情更嚴重。只要安撫病人的情緒，同時提醒患者把呼吸放慢、加深。如果能有效作到，通常在5-10分鐘之內，就可使病情快速的緩和下來。若患者的情緒無法有效的緩和下來，此時可以紙袋蓋住患者的口鼻，讓他反覆吸入自己呼出的二氧化碳，就可有效的解除低二氧化碳血癥的現(xiàn)象，而使病情快速好轉。 對于經常發(fā)作過度換氣綜合癥的患者，需告訴他以下幾點預防之道： 1.適當?shù)陌l(fā)洩自己的負面情緒，不要刻意的壓抑，以免一發(fā)不可收拾。 2.要對過度換氣綜合癥的初發(fā)癥狀有所認知，以便及早提醒自己放松情緒及放慢呼吸。 3.若過度換氣綜合癥一而再的發(fā)生，應該尋求適當?shù)木裰委煟员慵皶r處理自己負面情緒的來源。,治療流程,癔癥性換氣過度綜合征,有些以換氣過度為主要表現(xiàn)的稱為癔癥性換氣過度綜合征。癔癥性過度換氣綜合癥常見于年輕女性，多在情緒激動、生氣、緊張、焦慮等誘因及精神刺激作用下而發(fā)病。換氣過度會造成患者呼吸性堿中毒?；颊邠Q氣過度時，由于患者快速呼吸，肺通氣過度，排出二氧化碳過多，造成機體呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒會造成患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、大汗、面色蒼白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列臨床癥狀。,治療重點,暗示療法,安慰劑,鎮(zhèn)靜劑,糾正堿中毒,治療,治療,新進展,過度換氣綜合征是綜合醫(yī)院急診科常見病。是一種心身疾病，焦慮障礙的一種，介于軀體疾病與神經癥之間?；颊咭郧嗄昱詾橹?，有明顯的社會心理因素作為誘因，起病和應急事件有明確的關系。情緒不穩(wěn)定，學習、工作緊張者更易發(fā)病?；颊咂鸩〖斌E，癥狀突出，加之患者在情緒上的渲染，使陪診人員倍感緊張，認為患者疾病危在旦夕。除過度換氣及其他伴隨癥狀外，有癔癥的其他臨床特點和表現(xiàn)，實驗室檢查多無異常，少數(shù)有低鉀血癥及心電圖呈一過性改變。由于患者疲倦過度、精神緊張，刺激了植物神經興奮，引起呼吸頻率加快。這使得吸入的氧氣、呼出的二氧化碳都增加，但血液攜氧已飽和，所以過多的氧氣并不能交換入血，相當于CO2排出過多。而CO2是血液中H2CO3的原材料，所以血液H2CO3減少，打亂了血液酸堿平衡，引發(fā)呼吸性堿中毒。由于患者快速呼吸，大量的CO2被呼出體外，造成機體呼吸性堿中毒，而出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、大汗、面色蒼白，面部口唇麻木及手足、全身抽搐等一系列臨床癥狀。,新進展,治療上應以心理治療為主。安靜的環(huán)境對患者病情是一種良性互動，少量輸