冠心病病人的護(hù)理-2.ppt

第五節(jié) 冠心病病人的護(hù)理,教學(xué)要求,冠心病的定義、病因及臨床分型 心絞痛與心肌梗死的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn) 診斷要點(diǎn)及兩者鑒別 心絞痛的臨床分型及治療要點(diǎn) 心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷 并發(fā)癥、診斷要點(diǎn) 心肌梗死的心電監(jiān)護(hù)、治療要點(diǎn) 心絞痛、心肌梗死的主要護(hù)理診斷、措施及依據(jù)理解冠心病的健康指導(dǎo),冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因 北方南方 男性女性 腦力勞動(dòng)體力勞動(dòng) 患病率、住院率,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險(xiǎn)因素,年齡,性別,血脂異常,高血壓,吸煙,糖尿病,主要危險(xiǎn)因素,TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素,次要危險(xiǎn)因素,肥胖,腦力勞動(dòng)者,西方飲食習(xí)慣,遺傳因素,A型性格,其他,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險(xiǎn)因素 臨床分型,隱匿型,心絞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO將冠心病分為五型：,心 絞 痛,定義,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),診斷,治療,心 絞 痛,概念,是一種由于冠脈供血不足 導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的 缺血與缺氧所引起的 以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的 臨床綜合征,心 絞 痛,發(fā)病機(jī)制,心肌攝取血氧含量,冠脈血流量,收縮壓,心率,氧供,氧耗,氧供,氧耗,心 絞 痛,心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時(shí)間,緩解方式,發(fā)作頻率,胸骨體上、中段之后,手掌大小,放射痛,心 絞 痛,心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,疼痛發(fā)生于當(dāng)時(shí),心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時(shí)間,35分鐘內(nèi)逐漸消失,15分鐘,心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時(shí)間,緩解方式,休息,停止活動(dòng),舌下含服硝酸甘油,心 絞 痛,臨床表現(xiàn),部位,性質(zhì),誘因,持續(xù)時(shí)間,緩解方式,發(fā)作頻率,數(shù)天一次/一日多次,心 絞 痛,相關(guān)檢查,心電圖 冠狀動(dòng)脈造影 放射性核素 其他,心電圖 靜息狀態(tài)：正常 發(fā)作時(shí)：缺血表現(xiàn)（ST段壓低） 負(fù)荷試驗(yàn)：誘發(fā)缺血，持續(xù)2分鐘 動(dòng)態(tài)：,心 絞 痛,心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖,變異型心絞痛圖,變異型心絞痛圖,返前,心 絞 痛,相關(guān)檢查,心電圖 冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn) 放射性核素 其他,心 絞 痛,治療要點(diǎn),原則： 改善冠脈血供 減輕心肌氧耗 目標(biāo)： 緩解急性發(fā)作 預(yù)防再發(fā)作 治療措施： 發(fā)作時(shí) 緩解期,發(fā)作時(shí)治療： 休息：發(fā)作時(shí)立即休息 藥物治療：作用快，療效高 常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓 注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻 必要時(shí)吸氧,心 絞 痛,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,避免各種誘因 積極治療及預(yù)防危險(xiǎn)因素 調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽 禁絕煙酒 勞逸適度,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,作用持久、聯(lián)合用藥 硝酸酯類(lèi)：魯南欣康 -受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽 抑制血小板聚集藥物 中醫(yī)中藥,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,1,常見(jiàn)護(hù)理診斷,1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān) 2、知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。 3潛在并發(fā)癥 ：心律失常、 心肌梗死,護(hù)理措施,一、一般護(hù)理 （一）活動(dòng)與休息 發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，臥床休息。 （二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。 （三）保持大便通暢 二、病情觀察：疼痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等 三、用藥護(hù)理 四、心理護(hù)理 五、健康指導(dǎo) 1、生活指導(dǎo) 2、減少或避免誘因,心肌梗死,概念,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,臨床表現(xiàn),診斷,治療,心肌梗死,概念,冠脈供血急劇減少或中斷 相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在發(fā)病后1h內(nèi) 常見(jiàn)死因：心律失常（室顫）,心肌梗死,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,心肌梗死,病因及發(fā)病機(jī)制、病理,心肌梗死,臨床表現(xiàn),先兆 癥狀 體征,50%81.2%有前驅(qū)癥狀 初發(fā)型或惡化型最突出 表現(xiàn)： 心絞痛發(fā)作性質(zhì)改變 ECG呈明顯缺血性改變 及時(shí)處理，警惕心梗,心肌梗死,臨床表現(xiàn),先兆 癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常、休克、心衰,24h內(nèi)最多見(jiàn),室性心律失常多見(jiàn),心肌梗死,心肌梗死,臨床表現(xiàn),先兆 癥狀 體征,心界增大 心率增快，多種心律失常 S1減弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表現(xiàn),心肌梗死,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,心肌酶譜 血常規(guī) 血沉,心電圖 心超 放射性核素,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后時(shí)間（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌酸激酶（CK-MB） 乳酸脫氫酶（LDH1） 肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T） 肌紅蛋白 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）,特征性改變 動(dòng)態(tài)演變 定位,心肌梗死,特征性改變 動(dòng)態(tài)演變 定位,心肌梗死,特征性改變 動(dòng)態(tài)演變 定位 V1V5：廣泛前壁,心肌梗死,特征性改變 動(dòng)態(tài)演變 定位 V1V5：廣泛前壁 、aVF ：下壁,心肌梗死,心肌梗死,診斷要點(diǎn),臨床表現(xiàn) 心電圖 心肌酶譜,鑒別診斷,危險(xiǎn)性評(píng)估,心肌梗死,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 早發(fā)現(xiàn)，早治療 盡快恢復(fù)心肌灌注 保護(hù)和維持心臟功能 防止并發(fā)癥,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,休息 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,哌替啶（度冷?。?硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,介入治療 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,室早 室速 室顫 竇緩 AVB,心肌梗死,治療護(hù)理要點(diǎn),原則 策略 院前急救 住院治療 恢復(fù)期,監(jiān)護(hù)和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,患者，孫，男性，56歲。2小時(shí)前因上腹部陣 發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時(shí)后突然暈 厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。 體檢：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。 心律規(guī)則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無(wú)特殊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬 高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無(wú)異常Q波。,病例討論,完整診斷：？ 治療原則： 1、一般治療。 2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管活性藥物。 5、極化液治療。 Q：1、需要進(jìn)一步完善的檢查 2、列出本病例主要護(hù)理診斷、完整的護(hù)理措施。,病例討論,(1)疼痛與冠脈持續(xù)痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關(guān) (2)心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關(guān) (3)組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經(jīng)反射引起周?chē)軘U(kuò)張等有關(guān) (4)活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)、醫(yī)療性限制有關(guān) （恐懼與角色改變、預(yù)后嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員搶救的忙碌等有關(guān)）,病例討論,（1）一般護(hù)理： 心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽 記24小時(shí)出入量，測(cè)BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑,病例討論,（2）給藥護(hù)理： 準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生,病例討論,（3）病情觀察： 心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真