2013.9.13居民建檔填寫要求.ppt

居民健康檔案相關表格填寫規(guī)范,海口市疾病預防控制中心 2013年9月13日,居民健康檔案相關表格填,居民健康檔案封面 個人基本信息表 健康體檢表 接診記錄表 會診記錄表 雙向轉診表 居民健康檔案信息卡 填表基本要求,編號- 居民健康檔案 姓 名： . 現 住 址： . 戶籍地址： . 聯(lián)系電話： . 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： . 村（居）委會名稱： . 建檔單位： . 建 檔 人： . 責任醫(yī)生： . 建檔日期： 年 月 日,填表說明： 編號=國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼（6位）+鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道（3位）+村或居委會（3位）+居民健康檔案居民個人序號（5位） 17位,個人基本信息表,填表說明 1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。 2工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經歷者須具體注明。 3民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。 4文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。 5藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、 磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。,個人基本信息表,填表說明 6.既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。 （1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。對于經醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。,（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。 （3）外傷 填寫曾經發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。 （4）輸血 填寫曾經接受過的輸血。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。 7、家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編 號的數字，沒有列出的請在 “ .”上寫明?？梢远噙x。,健康體檢的內容,一般健康檢查 生活方式 健康狀況 疾病用藥情況 健康評價等,健康體檢表 姓名： 編號-,填 表 說 明 1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查 。 表中帶有“” 號的項目，在一般居民建檔是不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照相應的服務規(guī)范要求執(zhí)行。 2.一般狀況 (1)體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。 (2) 老年人自理能力評估：結果來自自理評估表（要求?。?（3）老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 (4)老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽 性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。,生活方式,填 表 說 明,3生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。,臟器功能,口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒,3齲齒,4義齒(假牙),右上第二切牙缺失的描敘,缺齒 2,填 表 說 明,4臟器功能 視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。 聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。 運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。,體檢,填 表 說 明 5查體：如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。 乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。 婦科： 外陰 記錄發(fā)育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。 宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。 宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。 附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。 左右兩側分別記錄。,輔助檢查（一）,有選擇性,輔助檢查（二）,6輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。 尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。 大便潛血、肝腎功能、胸片、B超及心電結果如有異常，具體描述異常結果。,中醫(yī)體質辨識,7中醫(yī)體質辨識 該項由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)醫(yī)務人員或經過培訓的其他醫(yī)務人員填寫。 體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫(yī)藥學會頒布的中醫(yī)體質分類與判定標準進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。,健康問題,8現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，如慢性病不可治愈，長期存在。,住院治療情況,9住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構名稱應寫全稱。,主要用藥情況,10主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。 用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。 服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,非計劃免疫情況,11非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。,健康評價,12、健康評價：是指以此次體檢結果情況為主，而不以既往史為主。 具體描述異常情況，如：血壓偏高，血糖偏高，竇性心理不齊，血常規(guī)異常（紅細胞偏低）.,健康指導,13、健康指導：根據此次體檢結果填寫，不隨意填寫。 重點人群：建議定期隨訪 新發(fā)現慢病患者：納入慢性病患者健康管理 社區(qū)處理不理想時：建議轉診 危險因素控制：此項填寫一定要注意其前后的邏輯性。如：肥胖者要減肥。,接診記錄表 姓名： 編號-,填表說明 1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。 2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務要求等。 3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。 4評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5處置計劃：指在評估基礎上制定的處置計 劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導計劃等。,會診記錄表 姓名： 編號-,填表說明 1本表供居民接受會診服務時使用。 2會診原因：責任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3會診意見：責任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導意見。 4會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療機構名稱并簽署會診醫(yī)生姓名。來自同一醫(yī)療機構的會診醫(yī)生可以只填寫一次機構名稱，然后在同一行依次簽署姓名。,雙向轉診單 - 存 根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉診（轉出）單 （機構名稱）： 現有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉入貴單位，請予以接診。 初步印象： 主要現病史（轉出原因）： 主要既往史： 治療經過： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 -,填表說明 1本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。 2初步印象：轉診醫(yī)生根據患者病情做出的初步判斷。 3主要現病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要 診治措施。,存 根 患者姓名 性別 年齡 病案號 . 家庭住址 聯(lián)系電話 . 于 年 月 日因病情需要，轉回 單位 接診醫(yī)生。 轉診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 - 雙向轉診（回轉）單 （機構名稱）： 現有患者 因病情需要，現轉回貴單位，請予以接診。 診斷結果 住院病案號 . 主要檢查結果： 治療經過、下一步治療方案及康復建議： 轉診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機構名稱） 年 月 日 -,填表說明 1本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。 2主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。 3治療經過：經治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。 4康復建議：填寫經治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議。,居民健康檔案信息卡,（正面）,（反面）,居民健康檔案信息卡,填表說明 1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據居民信息如實填寫，應與健康檔案對應項目的填寫內容一致。 2過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質（如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質名稱。,填表的基本要求,檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆 字跡要清楚,書寫要工整 數字或代碼一律用阿拉伯數字書寫 數字和編碼不要填出格外，如果數字填錯, 用雙橫線將整筆數碼劃去，并在原數碼上方工整填寫正確的數碼，切勿在原數碼上涂改,填表的基本要求,凡有備選答案的項目，應在該項目欄的“”內填寫與相應答案選項編號對應的數字 對各類表單中沒有備選答案的項目用文字或數據在相應的橫線上或方框內據情填寫,選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項者，應在該選項留出的空白處用文字填寫相應內容，并在項目欄的“”內填寫與“其他”或者是“異常”選項編號對應的數字,填表的基本要求,涉及到疾病診斷名稱時，疾病名稱應遵循國際疾病分類標準ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時，應遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T15657