內分泌代謝疾病病人的護.ppt

第七章 內分泌代謝性疾病 病人的護理,第四節(jié) 甲狀腺疾病,甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是指多種原因引起甲狀腺功能增高,合成及分泌甲狀腺激素過多的臨床綜合征,可伴有甲狀腺腫大。其中Graves病最多見。,Graves病 一、概述 簡稱GD（毒性彌漫性甲狀腺腫、 Basedow?。?，是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。,二、病因 （一）遺傳因素 （二）免疫因素 （三）應激因素（啟動因素） 三、臨床表現(xiàn) 女性多見，男：女=1：46,2040歲多見，起病緩慢。 （一）甲狀腺激素分泌過多癥候群 1.高代謝癥候群 疲乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖 潮濕、體重銳減、低熱（危象時高 熱）、糖耐量減低或糖尿病加重、,血總膽固醇降低、負氮平衡、尿肌酸排出增多。 2.精神、神經系統(tǒng) 神經過敏、多言好動、緊張憂慮、 失眠不安、思想不集中、記憶力減退、幻想、躁狂癥或精神分裂癥,偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、震顫、腱反射亢進。 3.心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短， 甲亢性心臟?。盒膭舆^速；心前區(qū)第一心音亢進、級,收縮期雜音；心律失常，房性 期前收縮多見；心臟增大；脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征。 4.消化系統(tǒng) 食欲亢進、多食消瘦、排便次數增多、重者可有肝大及肝功異常。,5.肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性肌病、肌無力、肌萎縮、 周期性癱瘓、骨質疏松、增生性 骨膜下骨炎等。 6.生殖系統(tǒng) 月經減少或閉經、生育能力下降、,易流產；陽萎、乳腺發(fā)育。 7.內分泌系統(tǒng) 早期促腎上腺皮質激素（ACTH） 8.造血系統(tǒng) 淋巴細胞絕對值和百分比增多、 單核細胞增多、WBC總數偏低,（二）甲狀腺腫大 彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽動 作上下移動； 質軟、無壓痛、久病者較韌； 腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；,可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音。 診斷本病的重要體征。,（三）眼征 突眼 重要而較特異的 體征之一。,非浸潤性突眼 眼球向前突出，突眼度18mm； 瞬目減少； 上眼瞼攣縮，瞼裂寬，向前平視 時，角膜上緣外露；,雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼 球下落或下落滯后于眼球； 向上看時，前額皮膚不能皺起； 兩眼看近物時，眼球輻輳不良。 浸潤性突眼 有上述眼征,視力疲勞、異物感、怕光、復視、 重者 眼部腫脹、刺痛、流淚 眼肌麻痹 視野變小、斜視 眼球固定。 突眼度19mm，有時可達30mm，左右突眼度不等，相差25mm。,突眼嚴重者眼瞼浮腫或不能閉合 充血水腫、角膜潰瘍、全眼球炎 或失明。 四、特殊臨床表現(xiàn)及類型 （一）甲狀腺危象 主要誘因：感染、嚴重精神刺激、,創(chuàng)傷、131I治療早期、甲亢手術前 準備不充分。 臨床表現(xiàn)：高熱、心率增快、房顫或撲動、體重銳減、呼吸急促、煩躁不安、大汗淋漓、消化道癥狀、虛脫、休克、神經系統(tǒng)癥狀、,部分患者伴有心衰、肺水腫。 實驗室檢查：WBC及中粒 血T3 T4 TSH （二）甲亢性心臟病 表現(xiàn)為心臟增大、嚴重心律失常、 心力衰竭。,診斷：排除器質性心臟?。?甲亢控制后心律失常、心臟 增大、心絞痛等均恢復。 （三）淡漠型甲亢 癥狀不典型，易發(fā)生危象,（四）脛前粘液性水腫 多與浸潤性突眼同時或先后發(fā) 生，多見于脛骨前下1/3部位。,（五）妊娠期甲亢 診斷標準： 體重不隨妊娠月數增加； 休息時心率100此/分； 四肢近端肌肉消瘦； 血FT3 和FT4升高。,（六）T3 型甲亢和T4型甲亢 （七）亞臨床型甲亢 （八）甲狀腺功能“正常”的GD 五、實驗室檢查 1. TT4：是甲狀腺功能的最基本篩選 指標，甲亢時升高，受TBG影響。,2.TT3：診斷本病的較敏感的指 標，診斷T3 型甲亢的特異 指標。 3.FT3、 FT4：敏感性與特異性明 顯超過TT3和TT4。,4. TSH：在原發(fā)性甲亢時降低,是 敏感的診斷指標，有助于甲亢 及亞臨床甲亢的診斷。 5.反T3：甲亢早期升高，恢復較 晚，復發(fā)時首先升高。,6.甲狀腺攝131I率： 診斷符合率達90%。 正常值： 3小時 5%25%；24小時 20%45%， 高峰在24小時出現(xiàn)。,甲亢時： 3小時25%；24小時45%，高峰 前移。 7.T3抑制試驗,六、診斷要點 典型病歷：典型臨床表現(xiàn) + FT3、FT4+ TSH 七、治療要點 藥物治療、放射性131I治療、 手術治療。,（一）一般治療 休息、支持、營養(yǎng)、必要時鎮(zhèn)靜劑。 （二）藥物治療 1.抗甲狀腺藥物 （1）分類： 硫脲類：甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU）,咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑 MMZ) 卡比馬唑 (甲亢平CMZ)。 （2）適應癥 病情較輕，甲狀腺輕到中度腫大； 年齡20歲以下、孕婦、老年人或合并重要臟器病變；,術前準備、術后復發(fā)不宜用131I治療者； 131I治療前后的輔助治療。 （3）劑量與療程 癥狀控制期（13m） PTU 300450mg/d；MMZ 3040mg/d,減藥期（13m） 24w減12片 維持期（1.52yr） PTU 50100mg/d MMZ 510mg/d,（4）注意點 服藥12w起效； 若WBC3109/L，粒細胞 1.5109/L，應停藥。 （5）副作用：粒細胞減少或缺乏； 皮疹；肝臟損害（膽汁淤滯）； 藥物性甲減。,（6）停藥指征 1）甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺 縮小、局部雜音消失，甲狀腺 功能持續(xù)穩(wěn)定； 2）所需抗甲狀腺藥物維持劑量 很?。?片/日）；,3）TRAb(主要為TSAb) 轉陰； 4）T3抑制試驗正常； 5）TRH興奮試驗正常。 （7）優(yōu)缺點 優(yōu)點：療效較肯定，不致永久性 甲減，方便、經濟、較安全。,缺點：療程長；停藥復發(fā)率高； 伴發(fā)肝損害；粒細胞減少。 2.復方碘口服液 適應證： 術前準備；甲狀腺危象。,（三）放射性131I治療 （1）適應證 中度甲亢，年齡25歲； 不能用ATD者； 不宜或不愿手術或術后復發(fā)者；,某些結節(jié)性高功能性甲亢患者； 毒性甲狀腺瘤。 （2）禁忌癥 妊娠、哺乳期婦女； 年齡25歲； 有嚴重心、肝、腎等功能衰竭或,活動性肺結核； 粒細胞減少； 重度浸潤性突眼癥； 甲狀腺危象； （3）并發(fā)癥： 甲減；放射性甲狀腺炎；突眼惡化。,（4）優(yōu)點 簡便、安全、療效明顯。 （四）手術治療 1.適應證 中、重度甲亢，服藥無效或不能 服藥或復發(fā)； 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；,胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者； 結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。 2.禁忌證 浸潤性突眼； 全身狀況差不能耐受手術者； 妊娠早期及晚期；,輕癥可用藥物治療者。 3.術前準備 必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率80次/分，T3、T4正常；,于術前710天開始加服復方碘口服溶液，每次35滴，每日3次。 4.并發(fā)癥 甲狀腺危象；喉上與喉返神經損傷；甲狀旁腺功能減退；甲狀腺功能減退；突眼惡化。,（五）甲狀腺危象的治療 1.防治感染和充分的術前準備是防 治關鍵。 2.抑制TH合成 首選：PTU 3.抑制T4 轉換為T3和（或）抑制T3 與細胞受體結合,PTU、碘劑、受體阻滯劑、 糖皮質激素等。 4.抑制TH釋放 服PTU后加復方碘口服溶液或碘 化鈉。 5.降低TH濃度 6.支持治療 7.對癥治療,八、常用護理診斷 1.營養(yǎng)失調 2.活動無耐力 3.個人應對無效 4.有組織完整性受損的危險 5.潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象,九、護理