《乳腺超聲檢查》PPT課件.pptVIP

新橋醫(yī)院超聲診斷教研室 夏 紅 梅 聯(lián)系方式：68774698，xiahm_007,乳腺及區(qū)域淋巴結(jié) 超聲檢查,第十一章,教學(xué)對象：影像醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制本科生,教材：超聲診斷學(xué)第二版，影像系本科生教材,教學(xué)課時：2 學(xué)時,1. 簡要復(fù)習(xí)乳腺大體解剖 2. 掌握乳腺超聲檢查方法 3.掌握乳腺疾病聲像圖特征 4.了解目前介入超聲技術(shù)在乳腺疾病診斷與治療中的應(yīng)用,教 學(xué) 內(nèi) 容,教學(xué)重點與難點,1.乳腺癌超聲聲像圖特征 2.乳腺良惡性疾病的超聲鑒別診斷,一、乳腺解剖 概要,成年婦女的乳房位于胸前第26 肋軟骨前方，胸大肌的淺面。外起自腋前線，內(nèi)至胸骨緣 乳頭位于乳房中心，周圍由乳暈包繞,（一）位 置,正常乳房內(nèi)，每側(cè)包含1520個腺葉，每個腺葉有一根單獨的腺管，呈放射狀，匯合后開口于乳頭 每一腺葉又分成許多小葉，每一小葉則由1015個腺泡組成,（二）結(jié) 構(gòu),腺葉之間由脂肪及結(jié)締組織充填分隔 腺葉間結(jié)締組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱乳房懸韌帶或Cooper韌帶,由淺及深，乳房組織結(jié)構(gòu)依次 為：皮膚、淺筋膜淺層、皮下脂 肪、乳腺腺體（包括腺葉、腺管 及結(jié)締組織）、淺筋膜深層、胸 大肌及肋骨等,乳房的血供： 內(nèi)側(cè) 由發(fā)自鎖骨下動脈的乳內(nèi)動脈供給 外側(cè) 由腋動脈的分支（胸肩峰動脈、胸外測動脈、胸背動脈）供給,（三）動脈血供,乳房的淋巴回流 女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)。分為淺、深二組 淺組位于皮內(nèi)和皮下 深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi) 兩組吻合廣泛,（四）淋巴回流,乳房各部的淋巴流向不同，但主要向外側(cè)淋巴結(jié)引流，大部分引流至腋窩淋巴結(jié)群。大致歸納如下：,乳房外側(cè)和上部的淋巴管： 多匯集成一條大淋巴管走向外上方胸肌淋巴結(jié)（胸大肌下緣，第3肋骨表面，約有13個淋巴結(jié)）中央淋巴結(jié)、尖淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下干和頸干,部分乳房上部的淋巴管可直接穿過胸大肌尖淋巴結(jié) 此上二條途徑是乳腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑,乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管： 于胸骨旁穿16肋間隙胸骨旁淋巴結(jié)（沿胸廓內(nèi)動、靜脈排列）向上至鎖骨上淋巴結(jié) 本途徑亦是乳腺癌轉(zhuǎn)移的主要途徑,乳房下側(cè)部的淋巴管與腹前壁上部的淋巴管相吻合，然后穿過腹壁及膈下間隙，與肝的淋巴管相吻合,乳房深部的淋巴管 形成23條大淋巴管（穿胸大、小?。┘饬馨徒Y(jié) 有時胸大、小肌之間亦有幾個淋巴結(jié)，稱胸肌間淋巴結(jié)，故乳癌根治常需切除胸大、小肌,乳房淺淋巴管網(wǎng)吻合廣泛，兩側(cè)乳房亦可借此互相交通 乳腺癌累及引流皮膚的淋巴管時，可導(dǎo)致局部淋巴水腫 由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，水腫不明顯，局部皮膚因此出現(xiàn)點狀凹陷，此即所謂“桔皮現(xiàn)象”，是診斷乳腺癌的重要依據(jù),二、乳腺超聲檢查,20世紀(jì)50年代超聲診斷乳腺疾病即開始應(yīng)用于臨床 20世紀(jì)90年代多普勒超聲（包括CDFI及CDE）的普及，提供了更為豐富的診斷信息，進一步提高了超聲診斷乳腺疾病的準(zhǔn)確性,使用高分辨率的超聲診斷儀， 探頭頻率7.510MHz，有條件者 可使用1013MHz的更高頻率的 探頭進行觀察,（一）儀 器,近年來，超高頻、寬頻及變頻探頭的應(yīng)用，以及CDFI、二次諧波、超聲造影劑、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及三維成像等新技術(shù)的推廣，大大提高了超聲對乳腺疾病的診斷正確率,乳房超聲檢查時常規(guī)使用仰臥位。患者應(yīng)充分暴露兩側(cè)乳房，鎖骨上、下及腋窩。必要時可采用側(cè)臥位 兩側(cè)對比檢查,（二）體 位,1.直接法 將探頭直接置于乳房上進行檢查 通常將乳房分為乳頭乳暈區(qū)及外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下四個象限，共五個區(qū)域，按固定的順序進行檢查，避免遺漏 每一區(qū)域依次進行縱切、橫切及斜切掃查,（三）檢查方法,2.間接法 用3.55.0MHz探頭時可用本法進行檢查 檢查時在乳房與探頭之間加一水囊 本法改善了近場分辨力，易于發(fā)現(xiàn)淺層病變，但由于多次反射引起重疊干擾，降低了圖像質(zhì)量，此為間接法的缺點, 皮膚層 淺筋膜與皮下脂肪層 乳腺腺體 深筋膜層 胸大肌層 肋骨與肋間肌層 壁層胸膜層,（四）正常乳房聲像圖,成年婦女正常乳房聲像圖 由淺及深依次為：,超聲檢查時注意事項： 生理期：青春期、妊娠期、哺乳期、老年期 應(yīng)與對側(cè)比較,（五）檢查注意事項,三、乳腺疾病 超聲特征,（一）良性乳腺疾病,1.乳腺炎 病因與病理： 細菌感染，乳腺導(dǎo)管堵塞,臨床特點： 多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期 感染源：金黃色葡萄球菌 局部紅腫、疼痛 伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、白細胞計數(shù)增高,乳腺膿腫,超聲表現(xiàn) 腫塊邊緣局部增厚，界限不清，但回聲增強； 早期腫塊內(nèi)部回聲增強不均質(zhì)； 膿腫形成時，內(nèi)部呈不均質(zhì)的無回聲區(qū)，邊界增厚不光滑； CDFI于腫塊周邊及內(nèi)部見點狀散在血流信號。,鑒別診斷要點： 乳腺癌：參照臨床癥狀與體征/聲像圖有無回聲衰減與浸潤 乳腺囊腫：聲像圖表現(xiàn)為邊界光滑、壁薄、內(nèi)部呈均質(zhì)無回聲,2.乳腺增生癥 兩側(cè)乳房增大，但邊界光滑、完整 腺體內(nèi)部質(zhì)地及結(jié)構(gòu)紊亂，回聲不均質(zhì) 如有囊性擴張，乳房內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，其后壁回聲稍增強 CDFI無特征性改變,3.乳腺囊腫 圓形或橢圓形邊界整齊、光滑的無回聲區(qū)，內(nèi)部均質(zhì) 囊腫后壁回聲增強，呈“蝌蚪尾征” 囊腫兩側(cè)后方為暗區(qū)，即“側(cè)方聲影”,4.乳腺纖維腺瘤 病因與病理： 腫瘤生長受雌激素影響 腫瘤包膜完整，質(zhì)地因腺體或纖維成分多少而定，可發(fā)生玻璃樣變或鈣化,超聲表現(xiàn) 邊界光滑、完整，有一層光滑的包膜 內(nèi)部呈弱-低回聲，分布均勻，少數(shù)回聲不均，可伴有鈣化 多數(shù)呈圓形或橢圓形，少數(shù)呈分葉形或不規(guī)則形 CDFI：多數(shù)為無血流或少血流型,乳腺纖維腺瘤+囊腫,臨床特點： 常見于青年婦女 多發(fā)于外上象限 單發(fā)多見,（二）乳腺癌超聲特征,1. 二維超聲特征, 腫瘤界限不清，邊界不整，凹凸不平，呈鋸齒狀、毛刺狀或蟹足狀，無包膜 腫瘤內(nèi)部多呈低回聲，分布不均質(zhì)，少數(shù)呈等回聲或高回聲, 腫瘤后壁回聲降低或消 失，后方回聲亦有衰減。 腫瘤中心有液化壞死時， 可見不規(guī)則無回聲區(qū)。,但不同類型的癌腫因其組織特征不同而導(dǎo)致其聲像圖亦有不同 表現(xiàn)為以細胞成分為主者，其透聲性好；以纖維組織成分為主者則透聲性差,常見各型乳腺癌的二維超聲特征,49歲，無痛性腫塊，乳頭無溢液，超聲于右乳頭深部15*9mm的低回聲腫塊，邊界清，周邊有較強的壁樣回聲, 內(nèi)部呈細弱均質(zhì)回聲，內(nèi)部未見明顯血流信號乳腺導(dǎo)管癌,乳頭狀導(dǎo)管癌 常位于乳腺的中心導(dǎo)管內(nèi)，呈中低回聲區(qū)，有蟹足樣浸潤，后壁呈衰減暗區(qū),髓樣癌 腫塊直徑較大，可達46cm 圓球形，邊緣比較光滑，界限清楚 內(nèi)部呈等回聲或部分無回聲區(qū)（從組織學(xué)觀察，由于該型腫瘤細胞數(shù)多，間質(zhì)纖維少，易壞死而發(fā)生破潰） 后方回聲一般不衰減，如有衰減則惡性程度大,硬癌 內(nèi)部及后方回聲衰減明顯呈衰減暗區(qū)（從組織學(xué)觀察，該型癌細胞數(shù)少，大多數(shù)為纖維組織，集合成片狀或索狀，質(zhì)地堅硬、邊界不平） 邊界不整，界限不清晰,乳腺粘液癌 女性，50歲，二維超聲所見：左側(cè)乳房內(nèi)上象限內(nèi)可見一個腫塊圖像,大小約50*40*23mm,形狀略有分葉形,邊界清，有包膜,內(nèi)部呈低回聲，回聲不均勻,后方回聲稍增強。,以下幾點通?？勺鳛?乳 腺 癌 的 診 斷 指 標(biāo), 腫塊縱橫比 惡性腫瘤的前后徑往往大于橫徑。良惡性腫瘤縱橫比的臨界值為0.771.0，其差別可能與探頭加壓程度及測量面選擇等因素有關(guān)。, 微小鈣化灶 乳腺癌常伴有鈣化，腫塊伴鈣化者患乳腺癌的相對危險性是沒有鈣化者的4.5倍，鈣化灶亦有良惡性之區(qū)別。良性者鈣化灶較大，呈短線狀或弧狀，其發(fā)生與乳腺導(dǎo)管擴張等分泌性疾病有關(guān)。,超聲顯示微小鈣化灶不如X線敏感，但一旦在乳腺實性腫塊中發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶，則該腫塊很可能為惡性者。, 毛刺狀邊緣 惡性腫瘤呈浸潤性生長，因此其邊緣常呈毛刺狀，高分辨力的超聲診斷儀可發(fā)現(xiàn)垂直于腫瘤表面的放射狀低回聲短線，稱為毛刺狀邊緣。,周邊毛刺狀改變是乳腺癌的典型聲像圖表現(xiàn), 腫塊內(nèi)部回聲 與乳腺腺體組織相比，腫瘤多呈低回聲，后方回聲衰減,乳腺腫塊良惡性的 二維超聲鑒別診斷,乳腺良惡性病變二維超聲鑒別點,（摘自張縉熙）,2.彩色多普勒血流成像,彩色血流信號半定量法： 將腫瘤內(nèi)彩色血流信號豐富程 度分為四級。,級 無血流 腫瘤內(nèi)無血流信號,級 少量血流：腫瘤內(nèi)見12處點狀血管,級 中量血流：腫瘤內(nèi)可見一條主要血管或同時可見幾條小血管,級 豐富血流：腫瘤內(nèi)可見4條以上血管,血流信號定量法： 用彩色捕獲技術(shù)對4秒內(nèi)的彩色信號捕獲，進行計算機分析，計算出每平方厘米內(nèi)的血管數(shù)和彩色像素占總面積的百分比,研究表明，該方法對于鑒別乳腺良惡性腫瘤有幫助。,多普勒頻譜檢查法 Cosgrave對乳腺癌進行多普勒頻譜分析：Vmax為686cm/s，平均（246）cm/s，PI 0.452.95，平均1.030.53。,關(guān)于Vmax、PI及RI等在乳腺腫瘤良惡性鑒別診斷中的作用，有不同的看法。如Adler等的一組研究結(jié)果表明，多普勒血流頻譜分析（Vmax、PI及RI）無統(tǒng)計學(xué)意義；另有作者認(rèn)為Vmax20cm/s及RI0.7可作為鑒別標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫塊內(nèi)部或附近的高速低阻動脈血流頻譜結(jié)合二維超聲對乳腺癌的診斷有較高的價值,應(yīng)該注意的是，由于乳腺組織血供來源復(fù)雜，個體差異較大及乳腺腫瘤病理結(jié)構(gòu)的不同，對于正常乳腺及乳腺腫瘤血管進行多普勒血流頻譜分析所得結(jié)果可有一定差別，要制定一個鑒別診斷的臨界值有一定困難。,3.彩色多普勒能量圖 （CDE）,CDFI是以平均多普勒頻譜為基礎(chǔ)測定，依賴于角度，易發(fā)生混迭現(xiàn)象。CDE無角度依賴性及混迭現(xiàn)象，其優(yōu)勢表現(xiàn)在動態(tài)范圍比CDFI大1016dB。由于有較寬的動態(tài)范圍，故CDE對小血管、低速血流的敏感性較CDFI高,Raza等分析86例乳腺實性腫塊的CDE表現(xiàn)，在25例乳腺癌中，17例有穿入性血管分布，4例有周邊型血流，4例無血流信號。,38例纖維腺瘤中，21例無血流信號，15例有周邊型血流，2例有穿入血流；23例其他良性腫塊中，僅1例有穿入型血流。,Raza以穿入型血流的存在作為惡性病變的診斷指標(biāo)，CDE診斷的敏感性為68%，特異性為95%，陽性預(yù)測值為85%，陰性預(yù)測值為88%。,韓增輝等按Adler半定量法進行CDFI血流分級和CDE觀察有無穿入型血管，觀察了104例乳腺腫塊。結(jié)果顯示CDE對于腫塊周邊及內(nèi)部的血流顯示率高于CDFI，有統(tǒng)計學(xué)意義。,CDE顯示92.1%（59/64）的惡性腫瘤有穿入型血管，而良性腫瘤僅27.0%（17/63）有穿入型血管。穿入型血管對于診斷乳腺癌具有較高的敏感性,同一切面CDE顯示的血管數(shù)目比CDFI多，同一血管顯示的長度比CDFI長，并能更好地顯示血管的內(nèi)徑。,結(jié)論： CDE對血流的敏感性尤其對低速血流的敏感性高于CDFI。 CDE是能量成像，更適合于顯示乳腺實質(zhì)內(nèi)表淺區(qū)及深部的血流信號，為乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷提供了診斷信息。,CDE的局限性是對軟組織的運動較為敏感，易產(chǎn)生閃爍偽差。,4.超 聲 造 影,CDE應(yīng)用初期，僅根據(jù)“有或無” 血流信號未來判斷乳腺腫塊的良惡 性。隨著超聲診斷儀血流敏感性的 提高，乳腺良性腫塊血流信號的檢 出率逐步提高，如纖維腺瘤腺體成 分較多時，血流豐富，炎性腫塊也 可探及血流信號。,超聲造影技術(shù)可用于研究乳 腺腫瘤血管的特征性表現(xiàn)。,Keder等觀察18例乳腺癌和16例乳腺良性病變注射Levovist前后血流信號變化情況，發(fā)現(xiàn)乳腺癌的增強效果明顯強于良性病變。同時，亦能突出癌瘤中血管的特征,A：造影前,B：造影后腫瘤內(nèi)血管和供瘤血管血流信號明顯增強,癌瘤中血管的特征： 癌瘤滋養(yǎng)血管從腫瘤周邊伸入瘤體內(nèi)，走行彎曲，缺乏正常血管逐漸變細的特點。此外，癌血管排列不規(guī)則、壁薄、缺乏肌層、分支不規(guī)則，并常形成袋狀盲端及動-靜脈瘺。,Huber等在靜脈注射Levovist后，用計算機獲取彩色像素密度（CDP），以此來分析乳腺腫瘤Doppler增強的強度。,研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌增強曲線峰 值高于纖維腺瘤等良性病變；峰值 出現(xiàn)時間早于良性病變。由此Huber 認(rèn)為，超聲造影劑有助于乳腺腫瘤 的鑒別診斷。許多學(xué)者的研究亦得 出了相同的結(jié)論。,四、介入超聲,組織學(xué)活檢 抽液、局部注藥治療,組織學(xué)活檢適應(yīng)癥： 對于超聲顯像顯示清楚但圖像特征不典型的實質(zhì)性腫塊 對于超聲顯示不清，但臨床觸及腫塊并經(jīng)X線檢查不能除外惡性病變的病灶 對于臨床觸及不清，但超聲可以顯示有不能除外惡性的微小病灶,由于乳腺腫塊表淺，多數(shù)可明確捫及，故過去臨床常行“盲穿”。但因乳腺腫塊多數(shù)活動度較大，直徑較小者常有穿刺失敗的可能。此外，尚有一小部分未能捫及的腫塊，超聲顯像則可顯示。超聲引導(dǎo)下穿刺可避免這些不足。,方法與步驟： 術(shù)前檢查凝血功能 術(shù)前超聲檢查，確定部位、針道 選擇合適的針 消毒 取組織,抽液局部注藥適應(yīng)癥 化膿性乳腺炎,方法與步驟： 術(shù)前檢查凝血功能 術(shù)前超聲檢查，確定部位、針道 選擇合適的針 消毒 抽取膿液 注入抗生素沖洗保留,五、乳腺區(qū)域淋巴結(jié)超聲檢查,乳腺癌經(jīng)淋巴和血液途徑擴散轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移早且多，血行轉(zhuǎn)移常在晚期 腫瘤細胞在乳房內(nèi)沿淋巴網(wǎng)向深部蔓延至筋膜和胸肌，并向皮膚擴散。隨后沿外側(cè)的淋巴途徑，侵入同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)，再至鎖骨上淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié)是阻止腫瘤細胞 侵入血流的最后屏障。如鎖骨上淋 巴結(jié)已被侵犯，則腫瘤細胞經(jīng)胸導(dǎo) 管或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈的可能性 即已存在,在內(nèi)側(cè)淋巴途徑上，腫瘤細胞 侵入胸骨旁淋巴結(jié)，尤其當(dāng)乳腺癌 位于乳房內(nèi)側(cè)時，更易經(jīng)此途徑擴 散。僅有的34個胸骨旁淋巴結(jié)阻 止腫瘤細胞擴散的能力遠不及腋窩 及鎖骨下的多達2030個淋巴結(jié),一旦胸骨旁淋巴結(jié)受侵犯，則 直接經(jīng)胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管侵入靜 脈的可能性極大。由此可以說明， 胸骨旁淋巴結(jié)已被腫瘤細胞侵犯或 乳腺癌位于乳房內(nèi)側(cè)時，預(yù)后一般 較差,超聲疑診乳腺癌及乳腺癌術(shù)后 超聲檢查隨訪時，應(yīng)對乳腺區(qū)域淋 巴結(jié)進行掃查，及時發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移情況，為