《女性盆腔結(jié)核》PPT課件.ppt

病例,患者女, 48歲, 孕5產(chǎn)1。因消瘦1年，腹脹2周, 于2011年7月20日入院?；颊呷朐呵?周感腹脹, 近1年體重減輕10kg。婦科檢查無(wú)特殊。13年前子宮肌瘤剝除史。B超示: 子宮前壁低回聲區(qū)2cm，考慮肌瘤可能,左輸卵管見條索狀低回聲包塊3cm, 腹腔中大量積液。CA125為846.6 U/ml。,病例,7月22日腹腔鏡下探查+盆腔結(jié)節(jié)活檢術(shù)，見：淡黃色積液500ml，子宮、附件、腸管、大網(wǎng)膜等盆腹腔臟器表面滿布粟粒樣結(jié)節(jié)，活檢病理示：上皮肉芽腫性炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查: 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD) ( - ) ，腹水腺苷脫氨酶37 U/L（正常值為4-18），腹水檢查未找到癌細(xì)胞, 抗酸桿菌( - ) , 腹水常規(guī)示：內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞。術(shù)后5天出院肺科醫(yī)院繼續(xù)就診。,安寶 南方抑南方宮縮防治早產(chǎn),女性盆腔結(jié)核,流行病學(xué),結(jié)核的發(fā)病率近年來(lái)有增加的趨勢(shì),1993 年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥”,應(yīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。 在肺外結(jié)核中, 女性盆腔結(jié)核占11.19%。 盆腔結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型, 誤診率70%。 盆腔結(jié)核很容易形成包裹積液或血性團(tuán)塊, 治療困難, 全身抗結(jié)核效果差。,概念,女性盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎。是指結(jié)核分支桿菌引起的女性盆腔包括盆腔生殖器官( 卵巢、輸卵管、子宮) 及盆腔腹膜與子宮周圍的結(jié)締組織炎癥。 一般認(rèn)為常繼發(fā)于肺結(jié)核、腹膜結(jié)核，以輸卵管結(jié)核最多見, 占85%95%，Bandhauer報(bào)道 以輸卵管壺腹部最多。,概念,結(jié)核分枝桿菌感染引起型變態(tài)反應(yīng)，可造成輸卵管、子宮內(nèi)膜、卵巢等臟器器質(zhì)性破壞, 引起機(jī)體免疫功能紊亂, 致不孕、宮外孕、流產(chǎn)和卵巢功能早期衰竭。 女性盆腔結(jié)核患者妊娠率約19.2%，活產(chǎn)率僅為7.2%。,傳播途徑,血行傳播最主要的傳播途徑，生殖器官血供豐富，感染肺部后，大約1年內(nèi)可感染生殖器官，約10%肺結(jié)核患者合并盆腔結(jié)核 常繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，如肺結(jié)核、腸結(jié)核，也可繼發(fā)于淋巴結(jié)核、骨結(jié)核或泌尿系統(tǒng)結(jié)核， 潛伏期長(zhǎng)：110年，多數(shù)患者在日后發(fā)現(xiàn)時(shí)，其原發(fā)病灶多已痊愈,安寶 南方抑南方宮縮防治早產(chǎn),診 斷,病史,常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染,既往結(jié)核病史極為重要。要注意既往有無(wú)肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史, 有無(wú)結(jié)核的密切接觸病史。 Gurkan報(bào)道11例兒童腹膜結(jié)核,有結(jié)核密切接觸史9例。 60%的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性。 須注意其配偶有無(wú)生殖泌尿系結(jié)核的存在。,臨床表現(xiàn),癥狀: -不孕、腹痛、月經(jīng)紊亂或盆腔積液，腹脹、腹痛最多見, -其他：發(fā)熱（經(jīng)期發(fā)熱）、盜汗、乏力、消瘦等。 體征: 婦科檢查無(wú)特異性 -下腹部觸診“揉面感” -附件增粗、無(wú)觸痛的包塊、子宮較小且活動(dòng)度差。,輔助檢查,最終診斷-依賴于細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)的證實(shí) 影像學(xué)-有用的輔助檢查手段 腹腔鏡-目前最準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)診斷方法,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn): (purified protein derivative of tuberculin, PPD） 強(qiáng)陽(yáng)性-說(shuō)明體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶存在。 敏感性55%, 特異性80%, 是特異性、敏感度較高的可靠的檢查方法。 陽(yáng)性率約為70%，存在假陽(yáng)性、假陰性問題。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌學(xué)診斷方法涂片和培養(yǎng)(月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物，腹腔液，病理標(biāo)本） 涂片進(jìn)行抗酸染色尋找結(jié)核桿菌 結(jié)核桿菌培養(yǎng)：-診斷結(jié)核病的黃金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性率不高, 需時(shí)68周 新技術(shù)：如酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA) 、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等,其中將特異性強(qiáng)的DNA探針技術(shù)與靈敏性高的PCR技術(shù)結(jié)合,已成為診斷結(jié)核病的良好途徑,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,分子生物學(xué)方法-(1)聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR) 敏感性高, 特異性強(qiáng)。 Bhanu等采用PCR檢測(cè)結(jié)核桿菌的mpt64基因, 結(jié)果25例女性生殖器結(jié)核伴不孕癥中, 14例結(jié)核分枝桿菌DNA陽(yáng)性,占56%。 缺點(diǎn)是不能區(qū)分死菌與活菌, 只要標(biāo)本存在結(jié)核分枝桿菌DNA, 就會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)增陽(yáng)性。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,分子生物學(xué)方法：-(2)連接酶鏈反應(yīng)(LCX): 國(guó)外有報(bào)道用LXC法檢測(cè)2420份臨床標(biāo)本 (痰、支氣管肺泡灌洗液、胸腹腔積液和尿標(biāo)本) , 敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.9%、99.8%、83.8%和99.9%。 有作者檢測(cè)了526份疑似肺外結(jié)核的非呼吸道標(biāo)本, 結(jié)果LCX陽(yáng)性101份。與培養(yǎng)結(jié)果相比敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為77.7%、98.7%、95.2%和93.1% 表明LCX 法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性好、敏感性高, 且能在很短時(shí)間內(nèi)報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果, 可為肺及肺外結(jié)核的臨床診斷提供有價(jià)值的參考。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,分子生物學(xué)方法-(3)DNA序列測(cè)定: 不僅能夠用于突變的檢測(cè), 而且能夠確定突變的部位與性質(zhì), 是檢測(cè)突變的最理想方法,也是判斷突變的金標(biāo)準(zhǔn), 目前在結(jié)核桿菌耐藥基因研究中得到廣泛應(yīng)用, 但費(fèi)用昂貴。 (4)基因芯片技術(shù): 是分子生物學(xué)最前沿的方法。應(yīng)用于耐藥性測(cè)定及基因組比較分析研究中。此技術(shù)只需極少量樣 品進(jìn)行一次雜交, 即可獲得某菌敏感性結(jié)果, 對(duì)指導(dǎo)醫(yī)生 準(zhǔn)確用藥非常有價(jià)值。針對(duì)每個(gè)患者采用不同治療措施將 成為可能, 是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,結(jié)核病體液免疫檢測(cè): 常用的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immuneosorbent assay, ELISA) 是檢測(cè)結(jié)核多種抗原、抗體以及免疫復(fù)合物的試驗(yàn)方法, 用以診斷肺結(jié)核及肺外結(jié)核。 甘華田等應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)方法對(duì)結(jié)核性腹膜炎進(jìn)行綜合研究, 結(jié)果提示, 腹水結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率僅9%, 涂片抗酸染色鏡檢結(jié)核菌無(wú)一例陽(yáng)性, 但若以ELISA法檢測(cè)PPD抗體和PCR 法檢測(cè)結(jié)核菌兩種方法聯(lián)合應(yīng)用, 可提高檢出率88%。,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,腺苷酸脫胺酶(ADA) 腹水腺苷酸脫胺酶的測(cè)定是診斷結(jié)核很好的指標(biāo),其敏感性為100%,特異性為96%。 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道漿膜腔積液ADA及-干擾素?cái)?shù)值升高, 是結(jié)核診斷的良好依據(jù) ADA30IU/L, 敏感性為90%, 特異性為68% -干擾素 200pg/L,敏感性及特異性均為100%,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,血CA125 CA125是來(lái)源于體腔上皮的各種組織所共有的抗原。卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔感染時(shí)均可升高, 缺乏特異性。多數(shù)200IU/ml時(shí), 盆腔結(jié)核與晚期卵巢癌難以鑒別, 必要時(shí)需剖腹探查。,輔助檢查影像學(xué)檢查,普通X線平片 對(duì)診斷的意義不大 盆腔結(jié)核時(shí)胸片的陽(yáng)性率為9%49%。 腹部平片中多個(gè)鈣化陰影提示盆腔結(jié)核,陽(yáng)性率為50% 但病程短的患者陽(yáng)性率低。,輔助檢查影像學(xué)檢查,子宮輸卵管碘油造影:是診斷內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠的方法,但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,防止結(jié)核桿菌擴(kuò)散。 表現(xiàn)為宮腔狹窄、粘連、邊緣呈鋸齒狀; 輸卵管不同程度阻塞、狹窄、變細(xì); 盆腔內(nèi)鈣化灶 如見輸卵管顯影呈念珠狀,或阻塞并伴有碘油進(jìn)入管壁間質(zhì),或造影劑進(jìn)入宮壁間質(zhì)、宮旁的血管、淋巴管,則基本可肯定結(jié)核的存在。,輔助檢查影像學(xué)檢查,B 超 診斷結(jié)核的重要手段,陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率為81%。 腹腔結(jié)核時(shí),B超下可有3種類型的表現(xiàn): 濕型-主要表現(xiàn)為顆粒性腹水或腹水分隔或包裹性積液。 干型-主要為腹膜、腸系膜增厚及淋巴增大和纖維粘連。盆腹腔包塊多為囊性、囊實(shí)性,形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)可有高回聲光團(tuán)或腸管氣體回聲。 子宮內(nèi)膜的損害-如內(nèi)膜增厚、回聲強(qiáng)、不規(guī)整、鋸齒狀、或有局限性鈣化光團(tuán)?？稍贐 超引導(dǎo)下經(jīng)陰道細(xì)針穿刺積液或包塊進(jìn)行病理或病原學(xué)檢查。,輔助檢查影像學(xué)檢查,CT 文獻(xiàn)報(bào)道,CT掃描是診斷女性盆腔結(jié)核最有效的放射學(xué)檢查。對(duì)腹膜增厚、腸管壁增厚、腸系膜網(wǎng)膜粘連的顯示優(yōu)于B超, 對(duì)腸系膜網(wǎng)膜腹膜結(jié)節(jié)的顯示較超聲更直觀 對(duì)鑒別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價(jià)值。腹膜結(jié)核時(shí)壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強(qiáng)。而腹膜癌時(shí)壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則性增厚。 沒有單一的影像學(xué)檢查能提供結(jié)核的全部信息,聯(lián)合檢查能提高診斷的陽(yáng)性率。,輔助檢查病理學(xué)檢查,子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。 刮宮術(shù)：經(jīng)前1周或月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)。（術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g）。注意兩側(cè)宮角部?jī)?nèi)膜。 病理切片上找到典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，即可診斷。 但陽(yáng)性率低( 50%)。陰性結(jié)果不能排除結(jié)核的可能。病理結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢查可提高診斷陽(yáng)性率。,輔助檢查腹腔鏡檢查,腹腔鏡下盆腔結(jié)核按病變發(fā)展分為4種類型: 粟粒腹水型(9.14%); 粘連包塊型(35.18%); 粘連鈣化型(43.11%); 結(jié)節(jié)硬化型(11.17%)。 腹腔鏡下可見輸卵管結(jié)核病變?cè)缙诔溲?、腫脹、粟粒樣結(jié)節(jié)或干酪樣壞死,后期表現(xiàn)為僵硬,與周圍組織粘連固定,峽部可有串珠樣改變,甚至輸卵管殘缺不全呈斷臂樣,形成輸卵管瘺。 因盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或) 粘連帶上有干酪灶(99.16%),用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾以便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結(jié)核病灶。,輔助檢查腹腔鏡檢查,對(duì)廣泛粘連的病例要特別注意并發(fā)癥的預(yù)防,如腸管損傷、出血、Trocar部位結(jié)核種植等。 應(yīng)用2mm的小孔徑腹腔鏡較為安全,術(shù)后及時(shí)抗結(jié)核治療對(duì)預(yù)防種植很重要。對(duì)粘連重的病變,由于病理陽(yáng)性率低,為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。 單純用腹腔鏡進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察診斷盆腔結(jié)核的準(zhǔn)確率為95% ,依靠單純的腹腔鏡觀察對(duì)可疑病變進(jìn)行早期抗結(jié)核治療是可取的。,安寶 南方抑南方宮縮防治早產(chǎn),治 療,治療,原則為: 早期準(zhǔn)確診斷; 有效藥物治療; 預(yù)防性化療避免形成明顯病變或接種疫苗。盆腔結(jié)核的治療仍遵循這些原則 抗結(jié)核藥物治療為主，休息營(yíng)養(yǎng)為輔。,治療藥物治療,結(jié)核病的用藥原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥。 目前短程化療方案主要為了治愈病人、防止耐藥性、減少傳染性。 WHO提出的短程化療方案:開始2月給鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺每日口服,然后用異煙肼、利福平、乙胺丁醇4個(gè)月(2SHRZ/4HRE) 。在此基礎(chǔ)上改良的服藥方法有多種。,治療手術(shù)治療,指征 已形成輸卵管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫,藥物不能根治或保守治療包塊增大; 較大的包裹性積液或大量腹水; 正規(guī)足量化療效果不滿意,耐藥病灶形成; 子宮內(nèi)膜被廣泛破壞; 嚴(yán)重持續(xù)性痛經(jīng),保守治療不緩解; 持續(xù)性竇道。,治療手術(shù)治療,禁忌證 肺內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變; 高熱; 惡病質(zhì); 直腸或膀胱瘺; 盆腔臟器廣泛嚴(yán)重粘連; 子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。,治療手術(shù)治療,手術(shù)范圍 據(jù)患者年齡及病灶范圍決定,對(duì)40歲者,均應(yīng)行根治性手術(shù)如全子宮加雙附件切除術(shù);對(duì)于年輕者盡量保留卵巢功能,子宮有病變時(shí)一并切除;如雙附件已形成粘連性包塊則行根治性手術(shù)。 術(shù)前術(shù)后均需抗結(jié)核藥物治療,可減輕充血、粘連,防止瘺道形成,促進(jìn)傷口愈合。,治療不育的治療（1）,由盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不育患者,即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療,獲得成功妊娠的機(jī)會(huì)仍很小。 Scaefer回顧了藥物治療的7000例結(jié)核性不育患者,成功妊娠率為2.2%。 LeBlance等嘗試對(duì)結(jié)核不育患者進(jìn)行輸卵管整形術(shù)以期提高妊娠率,51例手術(shù)中,術(shù)后無(wú)一例成功妊娠,而卵管妊娠率為25%。手術(shù)不僅不能增加宮內(nèi)妊娠率,卻使宮外孕增加。,治療不育的治療（2）,體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 是結(jié)核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為16 %40%不等。 結(jié)核患者胚胎移植能否成功依賴于有無(wú)正常的子宮內(nèi)膜和有功能的卵巢。在IVF-ET 前用超聲、宮腔鏡及子宮內(nèi)膜活檢充分評(píng)定內(nèi)膜有無(wú)病變以及病變的程度和子宮血流情況是非常重要的。 SamuelF 等認(rèn)為胚胎移植后子宮內(nèi)膜的反應(yīng)能力是能否成功的關(guān)鍵。當(dāng)內(nèi)膜廣泛受損而致永久性破壞、內(nèi)膜萎縮、子宮血流差時(shí),對(duì)反復(fù)激素替代治療無(wú)反應(yīng),患者獲妊娠的希望就很渺茫。,總結(jié),女性盆腔結(jié)核由于臨床癥狀多種多樣, 無(wú)特異性, 臨床診斷較為困難, 極易誤診誤治, 應(yīng)引起重視。 有結(jié)核接觸史、發(fā)熱病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)為強(qiáng)陽(yáng)性、腹水常規(guī)及細(xì)胞學(xué)未找到癌細(xì)胞是盆腔結(jié)核與卵巢癌鑒別, 以及進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療的重要依據(jù)。 抗結(jié)核治療的同時(shí)我們也要?jiǎng)討B(tài)觀察癥狀、體征及血清CA125的變化, 必要時(shí)行腹腔鏡檢查活檢及剖腹探查術(shù), 有利于該病早期診斷早期治療, 有助于恢復(fù)女性生殖功能。,病例1,患者女, 44歲, 孕1產(chǎn)1。因腹脹伴消瘦2月余, 于2002年6月11日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月感上腹脹, 無(wú)惡心、嘔吐, 早期有低熱。1個(gè)月前CT掃描示: 腹水, 子宮增大, 宮頸增厚。體重減輕5kg,婦科檢查無(wú)特殊,病例1,實(shí)驗(yàn)室檢查: 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)(-) , CA125為426.6U/ml, 癌胚抗原(CEA) 、糖類抗原199正常, 血沉25mm/h。3次腹水檢查均未找到癌細(xì)胞, 抗酸桿菌(-) , 腹水內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞。給予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療1個(gè)月, 血清CA125降至153U/ml。繼續(xù)抗結(jié)核治療1年,CA125正常, 腹水等癥狀消失。,病例2,35歲, 孕1產(chǎn)1。因“腹脹伴消瘦1月余”收住。入院前1個(gè)月腹脹不適, 10天前乏力、納差, 腹圍增大, 腹脹加重。腹部CT示雙側(cè)胸腔少量積液, 大量腹水, 大小網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀改變, 考慮為轉(zhuǎn)移癌可能。B超: 慢性肝損害, 胸腹腔積液, 膽、胰、脾未見異常。血甲胎蛋白(AFP) 、CEA正常, CA1995 U/ml, CA125為1045U/ml。腹水中未見癌細(xì)胞, 抗結(jié)核抗體陰性, PPD(-) , 腹水PCR陰性, C反應(yīng)蛋白40.8mg/L(正常值0-10mg/L) 。,病例2,婦科B超示: 雙側(cè)卵巢偏大。腹腔鏡檢查, 腹腔內(nèi)草黃色積液3500ml, 腹膜及各臟器表面遍布細(xì)小粟粒狀結(jié)節(jié), 最大0.5cm, 子宮、附件表面亦布滿粟粒結(jié)節(jié), 余無(wú)異常。病理報(bào)告: 腹膜為肉芽腫性炎, 結(jié)核可能性大; 抗酸染色未見抗酸桿菌。抗結(jié)核治療1個(gè)月, CA125為398.3U/ml, 腫瘤( 特異性)相關(guān)因子(TSGF) 弱陽(yáng)性。經(jīng)抗結(jié)核治療1年痊愈,CA12