WS 191-1999 軟下瘡診斷標準及處理原則.pdf

ws 1 9 1一 1 9 9 9前言 軟下瘡是一種經(jīng)典性病， 由 杜克雷嗜血桿菌感染所引起。 8 0 年代以來， 隨著其他 性病的流行， 本病也有個別散在臨床類似的病例報告。為了對軟下瘡患者提供可靠的診斷， 進行合適的治療， 以及了解國內(nèi)軟下瘡的流行情況和流行趨勢， 為防治工作提供可靠的依據(jù)， 特制定 本標準。 在制定本標準的過程中， 認真研究了我國衛(wèi)生部制定的I 性病診斷標準與治療方案( 暫定) ) * 參閱了美國疾病控制中心1 9 9 6 年6 月修訂的軟下措診斷標準， 以及1 9 9 8 年的 性傳播疾病治療指南 的有關(guān)部分 本標準的附錄A是標準的附錄。 本標準的附 錄B是提示的附錄。 本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司 提出。 本標準起草單 位: 中國醫(yī) 學科學院皮膚病研究所。 本標準主要起草人: 邵長庚、 龔匡 隆。 本標準由衛(wèi)生部委托衛(wèi)生部傳染病防治監(jiān)督管理辦公室負責解釋，中華人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標準軟下瘡診斷標準及處理原則ws 1 9 1 一1 9 9 9D i a g n o s t i c c r i t e r i a a n d p r i n c i p l e so f ma n a g e me n t o f c h a n c rot d1 范圍 本標準規(guī)定了軟下瘡的診斷標準及處理原則。本標準適用于全國各級醫(yī) 療保健機構(gòu)和衛(wèi)生防疫機構(gòu)及性病防治機構(gòu)。2 診斷標準 軟下瘡必須根據(jù)病史、 體檢和實驗室檢查結(jié)果進行綜合分析， 慎重作出診斷。2 . 1 接觸史 有非婚性行為史 及性伴感染史， 對來自 流行區(qū)的感染者更應詢間性接觸史。2 . 2 臨床表現(xiàn) 本病為 杜克雷嗜血桿菌 感染所引起， 潛伏期3 -7 天. 病損主要發(fā)生于性接觸中組織易損傷的部位，男 性多在冠狀溝、 包皮、 龜頭、 會陰等處; 女性多在小陰唇、 大陰唇和后聯(lián)合處。生殖器外可見于肛門、 大腿上部、 口腔和手指部。初發(fā)為外生殖器部位的炎性小丘疹， 1 -2 天后迅速變?yōu)槟摪蹋?破潰形成疼痛性潰瘍， 潰瘍呈圓形或卵圓形， 邊緣不整， 可潛行穿鑿， 周圍皮膚潮紅。 淡瘍基底柔軟， 為肉芽組織， 易出血，覆以膿性分泌物。 單個淡瘍3 2 0 m m大小， 也可發(fā)生多發(fā)的衛(wèi)星狀潰瘍， 伴有不同程度的 疼痛， 有時發(fā)生于女性陰道和宮頸部位的潰瘍可以 不痛。約半數(shù)患者發(fā)生急性、 疼痛性腹股溝淋巴 結(jié)炎( 橫9) ， 表面皮膚紅腫， 可破潰。由 于自 身接種， 感染也可播散到身體其他部位的皮膚和粘膜。2 . 3 實驗室檢查2 . 3 . 1 涂片: 從潰瘍或橫疙處取材涂片作革蘭染色， 鏡下可見到革蘭陰性短桿菌， 呈長鏈狀排列， 多條鏈平行， 似“ 魚群” 狀， 可考慮為杜克雷嗜血桿菌， 但徐片的敏感性大約為5 0 %。另外潰瘍中其他革蘭陰性菌可造成假陽性。2 . 3 . 2 培養(yǎng): 標本在選擇性培養(yǎng)基上培養(yǎng)， 可出現(xiàn)典型菌落， 取典型菌落作細菌涂片， 可見到革蘭陰 性短鏈桿菌。細菌經(jīng)分離鑒定， 可明確為杜克雷嗜血桿菌( 見附錄A ) , 臨床診斷: 根據(jù)2 . 1 , 2 . 2 進行， 2 . 3 . 1 只作參考， 但應符合: ( 1 ) 發(fā)生7 天以上的潰瘍， 用暗視野顯微鏡檢查演瘍組織液查不到梅毒螺旋體， 或梅毒血清學試驗陰性; ( 2 ) 臨床上排除潰瘍?yōu)閱渭儼陶畈《? H S V ) 感染， 或H S V培養(yǎng)陰性。 確診病例: 符合2 . 1 , 2 . 2 和2 . 3 . 2 條件的病例。3 治療原則 應遵循及時、 足量、 規(guī)則用藥的原則， 根據(jù)不同的病情采用相應的治療方案( 見附錄B ) . 注意在未排除梅毒之前不要應用能掩蓋梅毒診斷的藥物。治療期間應避免性生活， 性伴如有感染的可能， 應同時接受治療。治療后應進行隨訪。中華人民共和國衛(wèi)生部1 9 9 9 一 們一 2 6 批準2 0 0 0 一 0 5 一 0 1 實施ws 1 9 1 一 1 9 9 94 臨床治愈 判斷是否痊愈時. 應根據(jù)臨床和病原學檢查， 一般兩者是一致的， 如病原體持續(xù)存在應判未愈。 臨床上 開始治療后7 - 1 4 天， 潰瘍疼痛減輕、 膿液消失， 一般在2 8 夭內(nèi)上皮再生完全愈合。 橫疙的愈合時間稍長。少數(shù)患者由于病原體存在， 在治療的1 0 天內(nèi)原損害部位可有復發(fā)。而再感染一般發(fā)生在新的性接觸之后， 通常損害發(fā)生在新的部位。5 管理及預防 加強性病防治宣傳教育， 減少傳染及播散。 早期發(fā)現(xiàn)病人給予合理治療并注意耐藥菌株的出現(xiàn) 要追蹤病人的傳染源及接觸者， 對患者發(fā)病前1 0 天內(nèi)的性接觸者， 不論其有無癥狀， 均應同時接受治療特別要注意在高危人群中發(fā)現(xiàn)病人。 在軟 F 瘡多發(fā)地區(qū)， 可開展生殖器潰瘍的病征處理。 在疾病未徹底治愈之前， 除避免性生活外， 還應注意個人衛(wèi)生. 分開使用毛巾、 面盆、 浴盆、 床單等可致傳染的媒介物品， 污染物可煮沸消毒。個人預防可使用避孕套。ws 1 9 1 一 1 9 9 9 附錄A ( 標準的附錄)杜克留嗜血桿菌的實驗室診斷A 1 標本的采集 本病病損主要發(fā)生于性接觸中組織易損傷的部位。男性多發(fā)生在冠狀溝、 包皮、 龜頭、 會陰部等處;女性多發(fā)生于小陰唇、 大陰唇和后聯(lián)合等處。生殖器外可見于肛門、 大腿上部、 口腔和手指等處 用無菌的干紗布將潰瘍表面的癡皮和分泌物擦去。用滌綸拭子采取分泌物或從演瘍底部或邊緣取材?；蛴? m L無菌注射器從波動的腹股溝淋巴結(jié)中抽取淋巴液作檢查。A 2 分泌物涂片檢查 應將拭子均勻輕輕地涂在干凈的玻片上， 然后在空氣中干燥， 火焰固定， 革蘭染色， 鏡檢A 2 . 1 革蘭染色A 2 . 1 . 1 將經(jīng)過固定的涂膜鋪滿結(jié)晶紫溶液， 染1 m i n 。迅速在流水中洗凈。A 2 . 1 . 2 用碘液鋪滿涂片， 染1 m i n 。用流水洗凈。A 2 . 1 . 3 用丙酮一 乙醇液脫色， 直到涂片無紫色脫下為止。 通常要1 0 -2 0 8 ， 取決于涂膜的厚薄， 避免脫色過分， 否則革蘭陽性可誤認為陰性菌。A 2 . 1 . 4 很快在流水中淋洗停止脫色， 將過量的水用吸水紙吸干。A 2 . 1 . 5 用沙黃或復紅液復染1 m i n ,A 2 . 1 . 6 用流水淋洗， 用吸水紙吸干。A 2 . 1 . 7 鏡檢 使用1 o xi o 。 倍油鏡檢查。 杜克雷嗜血桿菌為革蘭陰性， 菌體長約1 . 6 2 . 0 p m ， 寬約。5 - 0 . 6p m ， 呈短桿菌， 兩端圓， 常單獨存在， 成堆或鏈狀排列， 有兩極濃染現(xiàn)象。 無芽胞。A 2 . 1 . 8 注意事項 標本采集時應在潰瘍的基底部。涂片檢查易產(chǎn)生假陽性和假陰性， 故不推薦用涂片檢查作確診A 3 杜克，嗜血桿菌分離培養(yǎng) 標本取后應立即接種于改良T h a y e r - Ma r t i n 培養(yǎng)基或B M- S G A運送培養(yǎng)基上。 初代分離時應在5 %一1 0 % 二氧化碳環(huán)境( 燭缸) ， 培養(yǎng)溫度3 3 C -3 5 為宜， 相對濕度8 0 %以上 。培養(yǎng)4 8 -7 2 h 觀看結(jié)果。A 3 . 1 改良的T h a y e r - Ma r t i n 培養(yǎng)基制備A l 1 . 1 成分A 3 . 1 - 1 . 1 G C基礎(chǔ)培養(yǎng)基 將蛋白 陳 1 . 5 g 、 玉米粉0 . 1 g , 磷酸氫二鉀( K , H P O , ) 0 . 4 g , 磷酸二氫鉀( K H , P O , ) 0 . 1 g , 抓化鈉( N a 0 0 0 . 5 g 和瓊脂1 . 2 g 混合 而成。 國 外有 成品出 售。A 3 . 1 . 1 . 2 V C N抑菌劑 1 m l 溶液中含萬古霉素3 0 0 p g , 多粘菌素E 7 5 0 p g 和制霉菌素1 2 5 0 單位。為 抑制變形桿菌可加三甲 氧節(jié)氨啥睫5 0 0 p g 。 制成后立即用完或貯存一 2 0 C 以廠 于2 周內(nèi)用完。A 3 . 1 - 1 - 3 I s o - V i t a l e x 增菌劑 每升蒸餾水中加人維生素B , 2 0 . 0 1 g, 一 谷酞胺1 0 . 0 g , P - 氨基苯甲 酸0 . 0 1 2 g , 腺嚓吟L o g 、 鳥嗦吟。 . 0 3 g 、 二磷酸毗咤核昔酸0 . 2 5 g 、 硫胺焦磷酸 0 . 1 g , 硝酸鐵0 . 0 2 g , 硫胺0 . 0 0 3 g , L - J膚氨酸ws 1 9 1 一 1 9 9 92 5 . 9 g , 1 , 朧氨酸1 . 1 g 和葡萄糖1 0 0 gA 3 . 1 . 1 . 4 2 寫血紅蛋白A 3 . 1 - 1 . 5 5 %胎牛血清 胎牛血清用蔡氏濾器或用。 . 4 5 I x m膜除菌，A 3 . 1 - 2 配制法A l 1 . 2 . 1 配制雙倍濃度的基礎(chǔ)培養(yǎng)基: 將G C基礎(chǔ)培養(yǎng)基7 . 2 g 溶于 1 0 0 M I , 蒸餾水中( 用5 0 0 m L燒瓶) 充分混勻， 1 0 0 C , 水浴并不斷攪動， 使之充分溶解， 經(jīng)高壓滅菌后放s o c 水浴待用A 3 . 1 . 2 . 2 將2 g 血紅蛋白粉放入研缽， 加2 -3 m L 蒸餾水研成糊狀， 逐步加人蒸餾水直到1 0 0 MI_,高壓1 2 1 C 2 0 m i n 滅菌A 3 . 1 . 2 . 3 配制增菌劑: 每安瓶增菌 劑加入稀釋液2 m L ， 使充分溶解。A 3 . 1 . 2 . 4 配制抑菌劑: 每安瓶增菌劑加入蒸餾水2 m L , 播動， 使充分溶解。A ll , 2 . 5 以無菌操作將1 0 0 m L G C基礎(chǔ)培養(yǎng)基, 1 0 0 m L 2 % 血紅蛋白 液, 2 m L 增菌劑和抑菌劑混合后倒入平皿。 4 C 冰箱保存、 待用A 3 . 2 杜克雷嗜血桿菌運送培養(yǎng)基( B M- S G A ) 制備法A 3 - 2 - 1 B M成分 磷酸二氫鈉( N a H I P 0 4 ) 1 0 . 0 g 、 硝酸鎂( M g ( N 0 , ) , ) 0 . 1 g , 磷酸二氫鉀( K H 2 P O 4 ) 2 . 0 g , 氯化鈉( N a C h 5 . 0 g , 氯化鈣( C a C l , ) 0 . 1 g 、 血紅素0 . 2 g , 琉基乙酸鈉1 . 0 g , B a c t o 瓊脂5 . 0 g 溶解在9 9 0 m L蒸餾水中， p H 7 . 5 eA 3 . 2 . 2 S G A成分 二氧化硒。0 0 3 m g 、 萬古霉素3 m g , l , 一 谷酞胺3 m g 、 白 蛋白V成分2 . 0 g , 溶解在1 0 m l蒸餾水中A 3 . 23 配制方法 S G A成分采用0 . 4 5 K m的濾膜過濾除菌備用。 B M成分于1 2 1 滅菌1 5 m i n ， 待冷至s o c ， 無菌 操作加入S G A溶液混勻， 分裝于帶螺旋蓋的無菌試管內(nèi)， 每管6 m L ， 放4 C 可用3 0 天。A 3 . 3 結(jié)果 杜克雷嗜血桿菌經(jīng)4 8 - 7 2 h 培養(yǎng)后， 可形成光滑的半球形( d 、 扁豆樣) ， 較小的如針尖大或直徑2 m m 的菌落。 有些菌落呈半透明， 有的呈淺灰色， 有的呈黃灰色， 高起呈順粒狀. 每一菌落本身緊密結(jié)合在一起， 用接種環(huán)在瓊脂上推動能保持完整性。 培養(yǎng)法培養(yǎng)杜克雷嗜血桿菌的敏感性為7 0 環(huán) 左右. 但培養(yǎng)仍是目 前世界衛(wèi)生組織推薦和診斷軟下瘡病人的主要實驗室方法。 經(jīng)培養(yǎng)的杜克雷嗜血桿菌用 鹽水涂片為革蘭陰性短桿菌， 平行成“ 魚群狀” 排列。 應對生長的細菌進行生化反應鑒定( 見表A l ) . 表 Al 杜克雷嗜血桿菌幾種生化試驗鑒寧結(jié)巢試驗杜克雷嗜血桿菌反應革蘭染色陰性氧化酶試驗陽性過氧化氫酶試驗陰性p 卜 琳試驗陰性硝酸鹽還原試驗陽性A 3 . 4 注意事項 為了抑制標本中的某些細菌的過度生長， 更易發(fā)現(xiàn)杜克雷嗜血桿菌， 分離時應采用加抗生素的選擇性培養(yǎng)基 但某些抗生素如萬古霉素能抑制某些杜克雷嗜血桿菌， 因此， 培養(yǎng)基中是否加入萬古霉素及其加入量的多少應予注意 杜克雷嗜血桿菌對環(huán)境的抵抗力很弱。 為提高培養(yǎng)的成功率， 標本離體時間越短越好。如不能及時培養(yǎng)， 應將標本先接種于運送培養(yǎng)基中， 但必需在一周內(nèi)轉(zhuǎn)種到生長培養(yǎng)基_ 1 : ows 1 9 1 一 1 9 9 9A4A4 . 1鑒定R t vA4 . 1 氧化酶試驗杜克雷嗜血桿菌酶系統(tǒng)不完善， 但能產(chǎn)生弱氧化酶， 它產(chǎn)生的氧離子能將氧化酶試劑( 鹽酸四甲墓二胺) 氧化成釀類化合物， 出現(xiàn)弱顏色反應。 但也有報告氧化酶試驗陰 性的菌株。. 1 方法 將氧化酶試劑配制成0 . 5 %-1 % 水溶液。 將溶液滴加于可疑菌落上， 觀察顏色變化。 也可先將試劑滴在一張濾紙上 ( 紙片法) ， 然后挑取可疑菌落與之接觸; 或?qū)⒕渫吭跒V紙上， 再滴加試劑， 觀察有無顏色出現(xiàn)。A 4 . 1 . 2 結(jié)果 在滴加i %鹽酸四甲基對笨二胺溶液后， 一般于1 5 2 0 。 內(nèi)菌落即呈淡紅色， 然后逐步變成紫色，最后呈黑色。 紙片法為在涂布的地方出現(xiàn)淡紅色， 最后呈黑色。氧化酶試驗， 菌體形態(tài)和菌落形態(tài)是初步鑒定杜克雷嗜血桿菌的三個重要標準。A 4 . 1 . 3 注意事項 為保證有良 好的反應， 使用的氧化酶試劑不應過分陳舊， 如試劑已呈灰色或黑色則不應再使用 試劑配好后應放在棕色玻璃瓶中保存并盡快用完， 試劑放4 可用1 5 -2 0 夭左右的時間，氧化酶試劑遇鐵也會出現(xiàn)紅色， 造成假陽性結(jié)果， 所以操作用的接種環(huán)不可用舊鐵絲制成。需傳代的菌株應在變黑之前挑取( 1 m i n 之內(nèi)) ， 一旦菌落變黑， 多數(shù)菌已死亡。A 4 . 2 觸酶( 過氧化氫酶) 試驗 某些細菌( 如淋球菌等) 具有觸酶( 即過氧化氫酶) ， 能催化過氧化氫放出初生態(tài)氧， 繼而形成氧分子出現(xiàn)氣泡A 4 , 2 . 1 材料 3 0 % 過氧化氫( 用時新配制成3 %一6 %、 分析純試劑) 、 玻片、 鎳鉻合金接種環(huán)和酒精燈。A 4 . 2 - 2 方法( 玻片法) 挑取培養(yǎng)基_ L 的菌落一白金環(huán)， 置于干 凈的玻片上， 然后加1 滴 3 %-6 %過氧化氫， 立即觀察結(jié)果A 4 . 2 . 3 結(jié)果 于3 0 s 內(nèi)有氣泡產(chǎn)生者為陽性， 杜克雷嗜血桿菌不產(chǎn)生氣泡因而為陰性。A 4 . 3 u 卜 琳試驗 葉咐試驗用于檢測細菌將鹽酸a - 氨基- 7 - 酮戊酸轉(zhuǎn)變成葉琳及葉吩膽色素原的能力。因為， 杜克雷嗜血桿菌是嚴格依賴氯化血紅素生長的一種嗜血桿菌， 它沒有將鹽酸子氨基- f - 酮戊酸轉(zhuǎn)變成葉琳的能力， 試驗結(jié)果為陰性反應。A 4 . 3 . 1 試劑的配制A 4 . 11 . 1 鹽酸a - 氨基一 7 - 酮戊酸 0 . 0 3 3 5 1 g ( 配成試劑的濃度為2 m m o l / L ) 硫酸鎂( M g S O , 7 H , O ) 0 . 0 1 9 7 2 g ( 配成試劑的濃度為0 . 8 m m o l / I ) 磷酸鹽緩沖液， p H 6 . 9 0 . 1 m o l / L 1 0 0 M IA 4 . 3 - 1 - 2 0 . 1 m o l / I _ p H 6 . 9 磷酸鹽緩沖液 磷酸二氫鈉( N a H P O , H , O ) 6 . 3 4 g 磷酸氫二鈉( N a , H P O , 7 H , O ) 1 4 . 8 0 g 蒸餾水1 0 0 0 m lA 4 . 3 . 2 方法A 4 . 12 . 1 在 1 2 x 7 5 m m的試管中加入。 . m l ， 的2 m m o l / L鹽酸- s - u基乙酞丙酸溶液中制備濃菌懸液( 1 x 1 0 1 / ml ) 。ws 1 9 1 一1 9 9 9A 4 - 3 . 2 . 2 將試管放在3 5 - 3 7 C 孵箱中4 h .A 4 . 12 - 3 將管子在暗室中用Wo o d氏燈( 3 6 0 n m) 照射， 出現(xiàn)紅色熒光表示有葉琳存在為陽性， 而嚴格依賴抓化血紅素的杜克雷嗜血桿菌應呈陰性。A 4 . 13 結(jié)果 杜克雷嗜血桿菌呈陰性反應。A 4 . 14 臨床意義A 4 , 3 . 4 . 1 用該法結(jié)合其他生化試驗可把杜克雷嗜血桿菌與其他嗜血桿菌區(qū) 分開來。A 4 . 3 - 4 . 2 操作要仔細， 避免接種時攜帶氯化血紅素因子。A 4 . 4 硝酸鹽還原試驗 硝酸鹽還原反應包括兩個方面: ( 1 ) 細菌在合成代謝過程中， 將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽和氮， 再由氨轉(zhuǎn)化為氨基酸和細胞內(nèi)其他含氮化合物。 ( 2 ) 在分解代謝過程中， 硝酸鹽或亞硝酸鹽替代氧作為呼吸系 統(tǒng)中的終末受氫體。 硝酸鹽的還原過程因細菌而異. 杜克雷嗜血桿菌能還原培養(yǎng)基中的硝酸鹽為亞硝酸鹽， 亞硝酸鹽與試劑中 的醋酸作用， 生成亞硝酸. 亞硝酸與試劑中的氨基苯磺酸作用生成重氮苯磺酸，再與試齊 d 中的a - 蔡胺結(jié)合而成為N - a - 蔡胺偶氮苯磺酸( 紅色)A 4 . 4 . 1 培養(yǎng)基: 厭氧菌硝酸鹽培養(yǎng)基 硝酸鉀0 . 2 9 ( ) x o i d 細菌學蛋白陳5 . 0 g 蒸餾水1 0 0 0 m lA 4 , 4 - 2 試劑A 4 . 4 - 2 . 1 甲 液: 對氨基苯磺酸 0 . 8 g 5 m o l / L乙酸1 0 0 m LA 4 . 4 - 2 . 2 乙液: _ 二 甲 基a - 蔡胺 。5 g 5 m o l / I乙酸1 0 0 M I .A 4 . 4 - 3 操作方法A 4 . 4 . 11 培養(yǎng)基加熱溶解， 濾紙過濾， 分裝試管后高壓滅菌, 1 2 1 C 1 5 m i n eA 4 . 4 . 12 將試驗菌接種于培養(yǎng)纂上后. 經(jīng)3 3. 3 5 C 培養(yǎng)1 -4 天， 每天吸取培養(yǎng)液2 m L加( 甲 液與乙 液在使用當時混合) 0 . 1 m L ， 觀察結(jié)果。A 4 . 4 . 3 . 3 亦可配制 1 0 / m L . 菌懸液于小試管中， 取 。 . 0 4 m L加入0 . 0 5 %硝酸鈉溶液和。 . 0 4 m l .0 . 0 2 5 m o l / L的p H 6 . 8 的磷酸鹽緩沖液。 在3 5 C 水浴箱培育1 h 。 分別加入甲乙混合試劑0 . 1 m l后觀察。A 4 . 4 . 4 結(jié)果 2 -1 0 m i n內(nèi)顯色， 出現(xiàn)粉紅色為陽 性， 不出現(xiàn)粉紅色為陰性。A 4 . 4 . 5 臨床意義和注意事項A 4 . 4 . 5 . 1 如硝酸鹽還原試驗陽性， 結(jié)合氧化酶試驗、 觸酶試驗和葉琳試驗等試驗可確診。A 4 . 4 . 5 . 2 嗜血桿菌幾乎都有還原硝酸鹽的作用， 硝酸鹽還原試驗陽 性只 能證明試驗菌屬于嗜血桿菌屬 可疑反應者， 須重復培養(yǎng)1 . 2 . 3 及a 天復試。A 4 . 4 . 5 . 3 陰性反應者加入鋅粉少許， 如顯紅色， 證明硝酸鹽未被還原。A 4 . 5 其他方法鑒定試驗 叫噪、 尿素酶和碳酸鹽利用試驗皆陰性。A 5 熒光抗體染色法 杭杜克雷嗜血桿菌單克隆抗體經(jīng)熒光素標記，特異熒光的杜克雷嗜血桿菌。A 5 . 1 方法 取病人分泌物或初代分離的培養(yǎng)物制成涂片，與杜克雷嗜血桿菌結(jié)合時， 可在熒光顯微鏡下見到發(fā)干燥后用丙酮固定。 將經(jīng)稀釋的抗杜克雷嗜血桿菌單ws 1 9 1 一 1 9 9 9克