老年人及兒童合理用藥.ppt

老年人及兒童合理用藥,酒泉市人民醫(yī)院 程文君,老年人用藥,藥物動力學的特殊性 藥物被攝入體內(nèi)，由消化道吸收，經(jīng)肝臟代謝，隨血液循環(huán)分布于全身，主要由腎臟排泄。由于年齡増長導致的衰老變化，老年人器官生理功能的下降，因此，藥物動力學在老年人中有其特殊性。,案例1,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？,老年退行性改變,老年期人體的解剖學和生理學改變，即正常人的增齡性改變 解剖學的改變，主要是隨著年齡增長而出現(xiàn)肌總量減少，脂肪含量（包括脂肪組織和器官內(nèi)部實質(zhì)細胞和間質(zhì)細胞的脂肪退行性改變）增加 由于這些改變，致使老年人的許多生理功能都呈下降趨勢。假如排除各種疾病的干擾因素，可看出，這種下降基本上呈線性。若以30歲為身體最佳功能狀態(tài)的基點（100%），以60歲為老年，以100歲為高壽，可大體上得出以下參考數(shù)據(jù)：,60歲 100歲 基礎代謝 - 8% - 20% 體液總量 -10% - 25% 心輸出量（休息時） - 20% - 45% 腎血流量 - 30% - 65% 肺功能 - 30% - 70% 肝血流量 - 30% - 60%,以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低,老年人的藥代動力學特征：,1、吸收 由于消化系統(tǒng)各器官的萎縮和血流量減少，可能導致吸收緩慢和減少。但由于胃腸蠕動減弱，藥物在胃腸道的停留時間延長，也可能使藥物吸收的總量增加。其總體結(jié)果不一，依據(jù)上述改變中以何者為主而定,2. 分布 一般說，30歲時體重中非脂肪成分最高，其后隨年齡增高而降低；而脂肪成分則逐年增加，女性比男性更明顯。老年人肌肉量減少，脂肪量增加，使不同藥物的體內(nèi)分布情況改變，大多數(shù)是分布容積減小，故血藥濃度增高。此外，與蛋白質(zhì)的結(jié)合率也與年輕人不同,3. 代謝 肝臟是許多藥物通過代謝，降解失活和消除毒性的器官。25歲以后，肝血流量每年減少0.5%-1.5%，65歲時僅年輕人的40%-50%，90歲則僅30%。老年人的肝血流量減少，加上肝實質(zhì)細胞減少、酶活性降低，使藥物不易被分解失活，血藥濃度下降緩慢，藥效增高，容易因過量而中毒,4. 排泄 藥物的清除（排泄），除少數(shù)通過膽道入腸隨糞便排出外，主要通過腎臟排出體外。隨著年齡增高，老年人的腎單位逐漸減少，腎臟重量也減輕10%-20%，40歲以后腎血流量每年減少1.5%-1.9%，65歲老年人的腎血流量僅及年輕人的40%-50%。腎小球濾過率也下降50%。這些改變，導致腎功能減退，使藥物清除減慢,案例1- 結(jié)論？,女性，70多歲，頻發(fā)室早 胺碘酮0.2 tid2d后 qd2w，出現(xiàn)病竇。收入院，停藥觀察 2月余后血中還能查出該藥含量 為什么？ 1、胺碘酮半衰期長 2、老年人肝血流量,老年人和年輕人藥代動力學的差異 （表中括弧內(nèi)為老年人）,藥名 半衰期（小時） 腎清除率（ml/min/kg） 美托洛爾 3.5 （5.0） 地高辛 51 （73） 1.11（0.83） 頭孢唑啉 1.57（3.13） 1.11（0.57） 頭孢拉定 0.53（1.2） 5.04（2.03） 四環(huán)素 3.5 （4.5） 青霉素（iv） 0.55（1.0） 氨芐青霉素 1.5 （2.67） 鏈霉素 5.2 （8.4） 地西泮 32 （74） 苯巴比妥 71 （107）,關于洋地黃使用劑量問題,比如，早期的教科書對近期未用過洋地黃制劑的急性心衰患者，原建議地高辛初始劑量為，0.25毫克每天3-4次，一般估計3-4天達“負荷量”或“化量”，繼以每天0.25-0.5毫克維持 但這種用法對老年人是不可行、甚至是危險的 老年人口服該藥后，吸收雖較緩慢，但生物利用度（反映吸收的總量）并不比年輕人低。相反，由于肌肉組織總量減少，而心肌傾向于肥厚，致使心肌的藥物分布相對增高。在正常情況下，該藥是在肝臟代謝失活，通過腎臟排泄清除。老年人的肝腎血流量減少，功能減退，使其降解及清除均減慢，結(jié)果是血藥濃度增高，引起中毒,老年人即使沒有疾病的影響，冠脈血流量就比年輕人約低35%，相對缺血。加上心肌老化及起搏傳導組織的退行性改變，原本就有起搏傳導緩慢的趨勢，洋地黃的正常藥效作用即可使其進一步加重。因而，老年人的洋地黃治療窗更小。如果同時使用利尿劑，引起電解質(zhì)失常，則洋地黃毒性反應的出現(xiàn)率必將進一步增高,鑒于以上情況，對老年人使用洋地黃應特別謹慎。例如在門診治療一般心衰患者，可考慮地高辛0.25毫克每天2次3天；或每天3次2天，其后每天1次0.25毫克。一周后復診，再根據(jù)病情調(diào)整劑量。多數(shù)維持量為每天0.125毫克而并非0.25毫克。即，其劑量約僅年輕人的1/2-2/3 對高齡老年人，有時劑量尚須考慮更小。在急診觀察室、病房或重癥監(jiān)護室，對急重患者，常須縮短給藥頻度，以期盡快起效。此時，醫(yī)生應充分了解以上特點，加強觀察，嚴格控制給藥總量 上述原則也大體適用于其他心血管藥，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也適用于一般用藥,地高辛的治療作用會因十幾種藥物和藥物以外各種因素與它發(fā)生相互作用，而在藥代動力學和藥效學上受到各種不同影響 幾乎可以說，以任何藥為中心都可發(fā)現(xiàn)它和許多其他藥之間也存在著相互作用。由此交織出的錯綜復雜關系，確是一般臨床醫(yī)生難以完全搞清楚的,案例2,男性77歲，持續(xù)性房顫，用地高辛0.125毫克/日維持良好 因呼吸道感染用紅霉素3天出現(xiàn)嚴重心律失常。檢查發(fā)現(xiàn)洋地黃血藥濃度明顯升高 為什么？,案例3,女性75歲 膽囊炎 發(fā)熱39C 連續(xù)用頭孢吡圬（4代頭孢）iv5日后，體溫正常，但出現(xiàn)腹瀉，10多次/日，蛋花樣便。經(jīng)治醫(yī)生仍不停藥 對嗎？ 該藥特性：極廣譜（G）腎排泄 問題：1，是否必須用？ 2，不良反應性質(zhì)？,一個病人可因幾種疾病從不同科室的醫(yī)生那里取得不同的藥物，每個醫(yī)生的處理可能都正確，開的藥物種類也不很多，但他們可能都沒有顧及該病人還有其他疾病，還在服用其他什么藥 例如：因心血管病服用阻滯劑的人，可因臨時的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神經(jīng)興奮藥，致使血壓升高；或因胃腸病而用了H2受體阻滯劑，結(jié)果均使心率增快。一位經(jīng)用降壓藥血壓穩(wěn)定在最佳狀態(tài)的高血壓患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2受體阻滯劑而血壓降得過低，引起暈倒。,老年人自我感覺較遲鈍，主訴較少，易被醫(yī)生忽視 而藥物不良反應又常與病情本身的惡化很難鑒別 事實上，老年人也常是藥物相互作用所致不良反應最易受害的人群。這點，也是社區(qū)醫(yī)生應時刻牢記在心的 社區(qū)醫(yī)生可起的作用？,老年人用藥應注意以下幾點：,1、正確診斷 因可能多種病，且臨床表現(xiàn)常不典型；有的疾病無表現(xiàn)，但器官功能已減退 2、避免使用不必要的藥 用藥種類能少時就不要增多，以減少藥物相互作用造成的復雜關系；多病并存者，應研究它們之間的關系，用能兼顧各種疾病的藥,3.避免重復使用作用相同或類似的藥 同類藥有不同的習用名：如地爾硫卓、恬爾心與合心爽為同一藥 相似的藥：例如轉(zhuǎn)化劑中的不同制劑，如卡托普利（開搏通）、依拉普利（悅寧定、怡那林）福辛普利（蒙諾）,商品名：如氨氯地平（絡活喜、壓氏達）、非洛地平（波依定、康保得維）、拉西地平（司樂平、樂息平） 劑量、劑型、藥名不同：如阿司匹林有40mg、50mg，阿司匹林腸溶片50mg的是益絡平、 100mg的是拜阿司匹林腸溶片、巴米爾,4.從小劑量開始 根據(jù)年齡、體重、肝腎功能及病情，考慮個體化劑量 5.勤隨訪、復診 及時評價療效，修訂方案 6.簡化用法劑量方案。藥房發(fā)藥應寫清楚。醫(yī)生在可能情況下還得對病人或家屬做詳細解釋，以免使用時發(fā)生錯誤,7.熟悉所給藥物的實際來源、廠家和效價（不同廠家產(chǎn)品效價可能不同，對于一些藥性較強、量效關系嚴密或?qū)颊弋斍爸委熡兄卮箨P系的藥，更須格外注意） 如阿奇霉素（阿奇/泰利特/希舒美/舒美特/維宏）：價格/藥效不同,要善于分析各種疾病的相互關系 高血壓冠心病 糖尿病高血壓冠心病 高血壓腎功能損害 糖尿病高脂血癥 糖尿病腎功能損害 （不是“分兵把口”）,服用頭孢菌素類藥物時, 在服藥期間及停藥一周內(nèi)不能飲酒,以免產(chǎn)生/增強毒性反應。果酸導致頭孢菌素提前分解或溶化,不利于藥物在腸內(nèi)吸收,降低藥物療效,所以最好不喝果汁或含果酸的清涼飲料及食物 紅霉素在堿性環(huán)境中,抗菌功能會增強,在酸性溶液中易被破壞,在pH低于4時幾乎完全失效,故服用紅霉素時,不宜大量進食酸性食物及酸性飲料,服用環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物時,要少吃菠菜、胡蘿卜、黃瓜、蘇打餅干等堿性食物,因這些食物能減少這類藥物的吸收 服磺胺類藥物時少吃糖、果汁,它們可與磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)晶損害腎臟。多飲水,小兒用藥,小兒用藥為何要減量？ 小兒處于生長發(fā)育的重要階段，在解剖、生理、病理方面有不同特點。小兒的許多臟器（如心、肝、腎）、神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育尚不完全，對很多藥物的反應一般較敏感，稍有不慎就可能導致藥物蓄積中毒。,因此不能把兒童的用藥視為成人的縮影。其原因有以下幾點： 小兒消化道面積相對較大，腸管較長，腸壁薄，黏膜具有豐富的血管，對藥物通透性強，吸收率高,供兒童用的藥物多為水溶性藥物，水溶性藥物在細胞外液常被稀釋使?jié)舛冉档?，致排出減慢，此時，藥物維持劑量應減少 新生兒肝臟藥物代謝體系尚未發(fā)育成熟，使大多數(shù)藥物血漿半衰期延長,新生兒的腎臟排泄能力很差，腎功能只有成人的20%，許