病情觀察及危重患者的支持性護(hù)理.ppt

第十二章 病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理,第一節(jié) 病情觀察及危重病人的支持性護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.理解危重患者病情觀察的內(nèi)容 2.掌握瞳孔、意識(shí)障礙、嘔吐物的觀察 3.掌握危重患者的支持性護(hù)理 4.了解搶救室的設(shè)備 5.了解搶救工作的組織管理要求,一 、病情觀察觀察的內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的 病情觀察是一種有意識(shí) 的、審慎的、連續(xù)化的 過程。,為診斷疾病和制定治療護(hù)理方案提供依據(jù) 預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸 了解治療效果和用藥反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥,病情觀察的意義,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,高度的責(zé)任心 廣博扎實(shí)的理論知識(shí) 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 敏銳的觀察能力,二、病情觀察的方法,直接觀察法 視診 聽診 觸診 叩診 嗅覺 詢問 思考 間接觀察法: 交談、查閱、借助儀器,一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài) 治療后反應(yīng)的觀察,一、病情觀察的內(nèi)容,（一）一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。 2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情 4、體位 5、姿勢(shì)與步態(tài) 6、睡眠 7、皮膚與粘膜 8、嘔吐物：次數(shù)、發(fā)生方式、性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等 9、排泄物：,發(fā)育 應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),成人發(fā)育正常指標(biāo)： 頭部的長(zhǎng)度為身高的1/71/8 胸圍為身高的1/2 雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致 坐高等于下肢的長(zhǎng)度,巨人癥 侏儒癥,呆小癥 佝僂病,常見的典型面容,急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,二尖瓣面容,甲亢面容,肢端肥大面容,滿月臉,慢性病面容,常見步態(tài),嘔吐物的觀察1,(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。,嘔吐物的觀察2,(5)顏色；鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。 (6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,( 二)生命體征的觀察,1.體溫:低于35以下，見于休克或極 度衰竭的病人； 體溫持續(xù)不升，病情兇險(xiǎn)的征 兆； 體溫突然升高，見于急性感染 體溫過高(41以上)及持續(xù)高 熱，提示病情很嚴(yán)重,2.脈搏及心率：心率大于140次/分或低 于60次/分,出現(xiàn)間歇脈, 絀脈,說明病情有變化; 當(dāng)觸不到橈動(dòng)脈時(shí)，提 示有效循環(huán)血量不足。,休克,3.呼吸：呼吸大于40次/分或少于8次/分 ，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸,或潮式呼吸 ，都是病危的癥候。,觀察呼吸的頻率、戒律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚指端發(fā)紺情況,4.血壓：舒張壓持續(xù)高于95mmHg或收 縮壓持續(xù)低于90mmHg，或血 壓時(shí)高時(shí)低，都視為異常,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng) 的 一種精 神狀態(tài)。 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。,正 常 人,個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。,意 識(shí) 障 礙,嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷,意 識(shí) 障 礙 的 程 度,瞳孔的觀察,1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2.5-4mm。 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對(duì)光反應(yīng),瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物中毒等病情變化的一個(gè)重 要指征。 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性,正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對(duì)稱、相等， 對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm。,正 常 瞳 孔,雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失,異 常 瞳 孔 的 變 化,瞳孔直徑 5mm稱瞳孔散大,常見于 顱內(nèi)壓增高 顱腦損傷 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài),瞳孔直徑 2mm稱瞳孔 縮小,常見于 有機(jī)磷 農(nóng)藥中毒 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物 中毒,兩側(cè)瞳孔 大小不等 提示腦疝早期,瞳孔對(duì)光 反應(yīng)消失 常見于 危重或 深昏迷 患者,二、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備,立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組 制定搶救方案 制定搶救護(hù)理計(jì)劃 做好查對(duì)工作和搶救記錄 護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論 搶救器械和藥品完善、齊全 做好交接班工作,（一）搶救工作的組織管理,搶救方位圖,負(fù)壓吸引,燈,氧氣,呼吸機(jī),主搶救醫(yī)生,主搶救護(hù)士,搶救車,心電監(jiān)護(hù)儀,輔助搶救,醫(yī)生,搶救設(shè)備 1搶救室 急診室和病區(qū)均應(yīng)設(shè)搶救室（五機(jī)、八包） 2搶救床 3搶救車 (1)急救藥品 (2)各種無菌急救包 （八包） ：氣管插管包、氣管切開包、靜脈 切開包、開胸包、導(dǎo)尿包、各種穿刺包、吸痰包、縫合包等 （3）急救器械（五機(jī)） 氧氣筒及給氧裝置或中心供氧系統(tǒng)、加壓給氧設(shè)備 電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置 電除顫儀、心臟起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀 簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī) 電動(dòng)洗胃機(jī)等 (4)一般物品,病區(qū)搶救室宜設(shè) 在距離醫(yī)護(hù)辦公室 較近的單間病室內(nèi),搶救室,搶救床,搶救車,常用急救藥品 急救用無菌物品 其他急救用物,急救藥品,中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張藥、止血藥、止痛鎮(zhèn)靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 心三聯(lián) 阿托品、利多卡因、腎上腺素 呼二聯(lián) 尼可剎米、洛貝林,無菌物品,如導(dǎo)尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及輸液器、注射器 、針頭、無菌手套等。,其它用物,治療盤、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、開口器、 壓舌板、舌鉗、手電筒、止血帶、繃帶、夾板、 膠布、電源插座等。,搶救器械,供氧裝置,吸引器,洗胃機(jī),搶救器械,輸液泵,搶救器械,人工呼吸機(jī),簡(jiǎn)易呼吸器,搶救器械,心電監(jiān)護(hù)儀,除顫器,搶救設(shè)備管理,嚴(yán)格執(zhí)行”五定“制度,三、危重病人的支持性護(hù)理,1.密切觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備 2.保持呼吸道通暢，清醒病人定時(shí)做深呼吸或輕拍背部 ；昏迷病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰。 3.加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng),保護(hù)角膜,預(yù)防并發(fā)癥,預(yù)防壓瘡,促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌腱、韌帶退化、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，靜脈血栓形成，足下垂,4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 5.維持排泄功能 6.保持各類導(dǎo)管通暢 6.確保病人安全 7.心理護(hù)理,賈先生，男，38歲，農(nóng)民，因車禍致顱腦損傷于06年 3月13日1am 急診入院 ，入院時(shí)，T36.4 ，P 72次/分， R 20次/分，BP138/80mmHg,嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容 物 。?？魄闆r：昏迷，GCS7分，瞳孔等大等圓， 3.5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。CT示：左顳頂硬膜外血腫， 蛛網(wǎng)膜下腔出血。在全麻下行左顳頂開顱，硬膜外血腫 清除術(shù)。 5am返回病房，全麻未醒，患者予呼吸機(jī)輔助呼吸， 心電監(jiān)護(hù)，硬膜外引流，留置尿管，治療上給予止血、 降顱壓、消炎、營(yíng)養(yǎng)支持等,病例分析,觀察內(nèi)容,生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 引流導(dǎo)管以及傷口的觀察 藥物治療的觀察 其他,病例分析,護(hù)理措施,（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情 （2）保持呼吸道通暢 （3）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 口腔、皮膚護(hù)理、排泄護(hù)理、引流管、傷口護(hù)理、安全護(hù)理、ROM練習(xí)等 （4）心理護(hù)理,病例分析,危重病人常見的護(hù)理診斷,1有誤吸的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等 有關(guān)。 2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、意識(shí)障