狂犬病暴露后處置流程

狂犬病暴露后處置流程 規(guī)范的傷口處理，正確使用被動(dòng)免疫制劑，按期全程接種合格疫苗什么情況下暴露以后要處理？暴露分級釋義 WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級： I級：符合以下情況之一者： 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物， 2.完好的皮膚被舔II級：符合以下情況之一者：1.裸露的皮膚被輕咬，2.無出血的輕微抓傷或擦傷 肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級. ，無疼痛為I級.不能夠肯定時(shí)算II級III級：符合以下情況之一者：1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血，2.破損皮膚被舔，應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損， 3.粘膜被動(dòng)物體液污染，常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染分級處置原則I級暴露： 確認(rèn)病史可靠則不需處置 “病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動(dòng)物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置II級暴露 立即處理傷口并接種狂犬病疫苗 級暴露者免疫功能低下，或級暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議按III級暴露處置III級暴露 立即處理傷口， 注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，接種狂犬病疫苗 。傷口處理人被可疑動(dòng)物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理 1.水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘 留量 2.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感，徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)險(xiǎn)。沖洗和消毒后傷口處理如何縫合？先使用被動(dòng)免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流傷口是否縫合? 只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 ，縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大傷口處理傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，交替至少15分鐘。用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理 1.水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘 留量 2.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感，徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)顯。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水傷口縫合順序先沖洗傷口、清創(chuàng)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑縫合傷口注射疫苗眼內(nèi)傷口處理不用任何消毒劑，大量生理鹽水沖洗，被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用疫苗接種被動(dòng)免疫制劑適用人群級暴露者免疫功能低下者的級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級暴露者 被動(dòng)免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清人源狂犬病免疫球蛋白優(yōu)點(diǎn)：異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，使用較為安全，不需做皮試，半衰期為21天左右缺點(diǎn)：理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)，價(jià)格較高，供應(yīng)量很難保證，存在倫理道德問題馬源抗狂犬病血清 優(yōu)點(diǎn)：不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)，且價(jià)格較低，供應(yīng)量保證，不存在倫理道德問題缺點(diǎn)：有異源性，接種不良反應(yīng)發(fā)生率高，半衰期為14天左右，有過敏風(fēng)險(xiǎn),必須做皮試。被動(dòng)免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg 動(dòng)物源性抗血清40IU/kg注射方法和要求1.應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）2.開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效，實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力。盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍。避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口，所有傷口均需覆蓋。注射具體方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射注射注意事項(xiàng)避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)注射注意事項(xiàng)手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉 遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射時(shí)，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可，剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干： 注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群， 被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進(jìn)行浸潤注射。不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用，被動(dòng)免疫制劑屬于抗體性質(zhì)，而疫苗屬于抗原性質(zhì)，兩者混用會(huì)發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，從而導(dǎo)致疫苗和被動(dòng)制劑效價(jià)均受到極大影響 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)過敏性休克疫苗、血清均可導(dǎo)致90%接觸后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生50%因過敏性休克致死的病人均發(fā)生在1小時(shí)內(nèi) 個(gè)別可以在1小時(shí)后發(fā)生休克為過敏反應(yīng)的最嚴(yán)重方式過敏性休克臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng): 喉頭水腫，氣道痙攣，氣管卡他樣分泌，造成上呼吸道梗阻，嚴(yán)重者肺泡內(nèi)出血，非心源性肺水腫，迅速導(dǎo)致呼吸功能障礙。表現(xiàn)：聲音嘶啞，咳嗽，哮喘，呼吸困難，紫紺心血管系統(tǒng)：因毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張導(dǎo)致血容量相對不足。表現(xiàn):休克，心動(dòng)過速，暈厥，嚴(yán)重心跳驟停。皮膚：尋麻疹，搔癢消化道:腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉中樞系統(tǒng)：暈厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：結(jié)膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等血液系統(tǒng)：DIC等過敏性休克搶救立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用 抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救具體步驟1. 平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2. 心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3. 開放靜脈；大號輸液針，等滲液體4, 腎上腺素和激素的應(yīng)用。 留觀24小時(shí)以上以便連續(xù)觀察，約25%患者初期成功救治后8小時(shí)內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀 腎上腺素應(yīng)用快速皮下注射0.30.5mg，緊接著靜脈注入0.10.2mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，23次嚴(yán)重者以5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注休克持續(xù)、血壓不穩(wěn)定者：氫化可的松：200400mg/次，靜脈滴入，可每6小時(shí)重復(fù)1次，維持2448小時(shí)地塞米松：1020mg靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍：80120mg靜脈滴入，812小時(shí)重復(fù)一次，維持24小時(shí)或更長抗過敏或抗組胺類藥撲爾敏10mg肌肉注射異丙嗪2550mg肌肉注射10葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射疫苗及血清其他反應(yīng)局部 注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結(jié)。不能輕率診斷感染疫苗及血清其他反應(yīng)的處理1. 對癥: 消炎止痛，局部止癢劑2. 抗過敏藥物: 苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪等3. 鈣劑: 10葡萄糖酸鈣1020ml暴露前免疫程序基礎(chǔ)免疫： 0、7、21（或28）天各接種1劑加強(qiáng)免疫：持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險(xiǎn)者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動(dòng)物致傷的情況下：1年后加強(qiáng)1針，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護(hù)水平。 who建議：定期測定抗體水平，低于0.5IU/ml加強(qiáng)再次暴露后處置再次暴露后的傷口處理 無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時(shí)間長短，任何一次暴露后均應(yīng)首先及時(shí)徹底地進(jìn)行傷口處理。再次暴露后的疫苗接種 一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程 接種，不需加大劑量。全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張?jiān)俅蚊庖撸蓞⒖籍a(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強(qiáng)免疫措施；全程免