診所備案申請(qǐng)表格（衛(wèi)健委備案）

1、診所備案申請(qǐng)表診所名稱 設(shè)置單位（人） （1）個(gè)人舉辦 （2）法人舉辦 （3）其他 個(gè)人舉辦（法人、其他舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）姓名性別身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)年限 最高職稱聯(lián)系方式法人舉辦填寫(xiě)（個(gè)人、其他舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）名稱社會(huì)統(tǒng)一信用代碼法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系方式其他（個(gè)人、法人舉辦不填寫(xiě)此項(xiàng)）（由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書(shū)?？筛巾?yè)）診所負(fù)責(zé)人擬執(zhí)業(yè)方式（1）全職 （2）兼職 診所地址： 區(qū) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 社區(qū)（村） （具體到門牌號(hào)）房屋規(guī)劃使用用途：商業(yè)服務(wù)設(shè)

2、施建筑 醫(yī)療衛(wèi)生建筑 住區(qū)公共服務(wù)設(shè)施建筑 其他 診所建筑面積： 平方米經(jīng)營(yíng)性質(zhì) （1）非營(yíng)利性 （2）營(yíng)利性 所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （5）股份制（6）股份合作制 （7）其他 服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 診所診療科目：（1）全科醫(yī)療科 （2）內(nèi)科 （3）外科 （4）兒科 （5）婦科 （6）皮膚科 （7）口腔科 （8）其他 中醫(yī)診所診療科目或執(zhí)業(yè)范圍：（1）中醫(yī)科 （選填二級(jí)科目 ）中西醫(yī)結(jié)合診所診療科目：（1）中西醫(yī)結(jié)合科 （選填二級(jí)科目 ）醫(yī)技科室醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 （1）自設(shè) （2）合作 醫(yī)學(xué)影像科 （1）自設(shè) （2）合作 消毒供應(yīng)室 （1）自設(shè) （2）合作 服務(wù)方

3、式 （1）門診 （2）其他 牙椅數(shù) （ ）臺(tái)醫(yī)療廢物處置方式（需設(shè)醫(yī)療廢物暫存設(shè)施，與醫(yī)療廢物處置合法機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議）：醫(yī)療污水處置方式（需經(jīng)醫(yī)療污水處理設(shè)備處理消毒后達(dá)到國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行排放）：診所人員配備情況職工人數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系方式主要負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱工作年限 其他醫(yī)師姓名身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍技術(shù)職稱工作年限醫(yī)技人員姓名身份證號(hào)碼專業(yè)執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼護(hù)理人員姓名身份證號(hào)碼技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼診所設(shè)備配備情況基本設(shè)備診桌 診椅 診察床/診察凳 方盤(pán) 紗布罐 聽(tīng)診器 血壓計(jì) 體溫表 壓舌板 藥品柜 紫外線消毒燈 污物桶 高壓滅菌設(shè)備 處

4、置臺(tái)其他 急救設(shè)備氧氣瓶（袋） 開(kāi)口器 牙墊 口腔通氣道 人工呼吸器其他 與開(kāi)展的診療科目相適應(yīng)的其他設(shè)備診所信息化建設(shè)情況信息系統(tǒng)功能基本功能：系統(tǒng)設(shè)置 收費(fèi)管理 醫(yī)生工作站 電子病歷 藥房管理 財(cái)務(wù)管理 互利網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù) 法定傳染病信息與突發(fā)公共衛(wèi)生事件 統(tǒng)計(jì)分析可選功能：預(yù)約服務(wù) 自助服務(wù) 基本醫(yī)療服務(wù) 合理用藥 輸液管理 醫(yī)療廢棄物管理 互聯(lián)互通情況是否與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息系統(tǒng)聯(lián)通 是 否是否與全民健康信息市區(qū)一體化平臺(tái)（市大數(shù)據(jù)平臺(tái)）聯(lián)通 是 否是否與居民電子健康卡管理系統(tǒng)聯(lián)通 是 否 硬件及網(wǎng)絡(luò)安全硬件：電腦 打印機(jī) 掃碼設(shè)備網(wǎng)絡(luò)：衛(wèi)生健康專網(wǎng) 醫(yī)保專網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)信息安全等級(jí)保護(hù)測(cè)試水

5、平是否達(dá)到三級(jí) 是 否 診所舉辦人承諾本人承諾：一、本人不存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條規(guī)定的以下情形：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；（三）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（四）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)務(wù)人員；（五）被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人；（六）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形；同時(shí)，本人承諾不聘用上述第(二)、(三)、(四)、(五)項(xiàng)所列情形之一者擔(dān)任診所的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。二、本人了解并掌握開(kāi)辦診所的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，熟知診所基本標(biāo)準(zhǔn)及要求。三、本人已將診所的擬備案名稱、選址、診療科目等內(nèi)容自行向社會(huì)公示，征求周邊群眾意見(jiàn)，知曉可能因周邊影響導(dǎo)致診所備案不成功或無(wú)法正常執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。四、按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，及時(shí)辦理消防、環(huán)保等相關(guān)審批手續(xù)。五、如實(shí)提供有關(guān)備案材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)提供的備案材料內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。舉辦人簽名（蓋章）： 年 月 日備注1.請(qǐng)根據(jù)實(shí)際