巡回演講3-老年社區(qū)獲得性肺炎.pptVIP

老年社區(qū)獲得性肺炎,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的治療要求及推薦方案,社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 老年CAP： 指年齡超過(guò)65歲患者的CAP,定義,目前我國(guó)60歲以上老年人口1.34億，占總?cè)丝诘?0%以上，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì) 我國(guó)在北京等九城市通過(guò)對(duì)60歲以上的老年人進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎,我國(guó)現(xiàn)狀,老年CAP流行病學(xué),超過(guò)75歲CAP發(fā)病率為34/1000 老年CAP患者病死率為15%35% 高齡是住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 男性多于女性 預(yù)后不佳，較多患者需進(jìn)入ICU治療，平均住院時(shí)間延長(zhǎng),目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP危險(xiǎn)因素,年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛清除下降 免疫功能下降 其他危險(xiǎn)因素 營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥 臥床 吸入,最近病毒感染 存在慢性器官功能障礙綜合征 （包括間質(zhì)性肺疾?。?最近抗生素治療,護(hù)理院老人舌面寄植可能的病原菌,老年CAP的臨床特點(diǎn) (1),基礎(chǔ)疾病多 常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等 起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以”老年人公式”出現(xiàn):意識(shí)狀態(tài)下降、活動(dòng)能力降 低、不適和社會(huì)性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如糖尿病、心衰的惡化 呼吸增快、心動(dòng)過(guò)速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn),老年CAP的臨床特點(diǎn) (2),臨床表現(xiàn)常不典型 患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽 40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀 嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化， 約20%50%的老年CAP住院患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變,CAP的影像學(xué)檢查,胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù) 胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤(rùn)病因的重要附加信息 病情進(jìn)展： 病變累及一個(gè)肺葉以上 出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴(kuò)散 出現(xiàn)胸腔積液,老年CAP的影像學(xué)特點(diǎn) (1),肺部陰影完全吸收 患者百分?jǐn)?shù)(%),Y70歲 N=74,吸收緩慢的肺炎：建議等待1214周肺部陰影仍不吸收時(shí)才考慮難吸收肺炎的診斷,老年CAP的影像學(xué)特點(diǎn) (2),影響肺部陰影吸收的因素 基礎(chǔ)疾病 初始肺部累及范圍 功能狀態(tài) 病原菌 累及多葉和G-桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢 多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過(guò)一葉以上的多葉病變對(duì)肺部陰影吸收速率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP的病原學(xué)診斷,CAP病原學(xué)診斷十分重要 但病原學(xué)分離率很少超過(guò)50% 老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢(shì),老年CAP常見病原菌 肺炎鏈球菌常見，金黃色葡萄球菌增加,10.5%,5.2%,4.2%,3.9%,0.6%,老年CAP常見病原菌,老年CAP常見病原菌 非典型病原菌增多,非典型病原菌 (如肺炎衣原體、肺炎支原體及嗜肺軍團(tuán)菌) 的數(shù)目在增多 血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12% 西班牙報(bào)道非典型病原體甚至高達(dá)32%,PRSP感染的危險(xiǎn)因素,65歲 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用-內(nèi)酰胺類抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多種并發(fā)疾病,腸桿菌感染的危險(xiǎn)因素,養(yǎng)老院的老年人 患有心臟病 多種并發(fā)疾病 最近應(yīng)用抗菌藥,結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)） 激素治療(強(qiáng)地松10mg/d) 廣譜抗菌藥治療7天 營(yíng)養(yǎng)不良,銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素,老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素,老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽功能障礙的患者 通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素,老年CAP的特殊危險(xiǎn)因素,吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌肺炎高危險(xiǎn)因素 老年人口咽部寄殖的病原菌金黃色葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希氏桿菌）明顯增加 治療老年人CAP時(shí)應(yīng)對(duì)老年患者進(jìn)行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無(wú)存在著誤吸的可能,吞咽障礙定義,由于干擾了吞咽過(guò)程從而造成攝入困難，并增加了吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、體重減輕和氣道阻塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅人體的健康 ，其病因?yàn)樯窠?jīng)原性和非神經(jīng)原性兩類。,吞咽障礙發(fā)生率,中風(fēng)是最主要的神經(jīng)原性吞咽困難原因 約51-73%中風(fēng)患者有吞咽困難，是肺炎最顯著的危險(xiǎn)因素 中風(fēng)患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中風(fēng)后第一個(gè)月第三高的死亡原因 早發(fā)現(xiàn)和早治療吞咽困難非常關(guān)鍵,伴有吞咽障礙的癥狀與體征,口或咽吞咽障礙 吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳 開始吞咽困難 食物粘在喉嚨 流口水 不明原因體重減輕,聲音變化 (wet voice) 鼻反流 食道性吞咽障礙 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流 飲食習(xí)慣改變 復(fù)發(fā)性肺炎,吞咽障礙帶來(lái)的問(wèn)題,降低唾液的清除功能 口腔衛(wèi)生差，Terpenning發(fā)現(xiàn)沒牙的患者吸入風(fēng)險(xiǎn)下降 免疫機(jī)能下降和肺功能改變 纖毛運(yùn)輸功能下降, 肺彈性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降 外周T-cell 池活性下降 營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥,老年肺炎合并吞咽障礙的治療,老年肺炎的治療 吞咽障礙的治療,治療策略,直接治療 針對(duì)食物 間接治療 針對(duì)無(wú)食團(tuán)的鍛煉 直接技術(shù) 改變食物成分 間接技術(shù) 刺激口咽結(jié)構(gòu)并采用行為技術(shù)如體位改變或吞咽訓(xùn)練,目 錄,老年CAP的定義及流行病學(xué) 老年CAP的疾病特點(diǎn) 老年CAP的微生物學(xué)特點(diǎn) 老年CAP的治療要求及推薦方案,老年CAP的診斷與治療,老年CAP的診斷,新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音 WBC10x109L或4x109L,伴或不伴核左移 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液,CAP的臨床診斷依據(jù),以上14項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng) 并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等 可建立臨床診斷,CAP的臨床診斷依據(jù),CAP的治療： 2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)指南,通常為沒有耐藥危險(xiǎn)因素的年輕患者或僅有吸煙和COPD的患者 單用口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大環(huán)內(nèi)酯類常為首選 新喹諾酮類藥物對(duì)肺鏈耐藥率不到5%，故使用新喹諾酮藥物代替大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)是最佳選擇,沒有修正因子的門診患者 （組患者）,年齡常50歲，且存在其他合并癥和耐藥危險(xiǎn)因素 單用新氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星) 或-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物(或多西環(huán)素) 由于老的喹諾酮類藥物對(duì)肺炎鏈球菌和非典型病原體的抗菌活性不穩(wěn)定，因此不建議用于此類患者的經(jīng)驗(yàn)性治療,有修正因子的門診患者 （組患者）,常為老年，存在PRSP或革蘭陰性腸桿菌感染的危險(xiǎn)因素 未存在修正因子 單獨(dú)使用靜脈阿奇霉素 替代方案包括多西環(huán)素加-內(nèi)酰胺類抗生素 或者單獨(dú)使用新氟喹諾酮類藥物 有修正因子 予以靜脈氟喹諾酮類藥物單獨(dú)治療 或-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈或口服的新大環(huán)內(nèi)酯類藥物或多西環(huán)素,無(wú)需進(jìn)入ICU的住院患者 （組患者）,A組患者可能存在下列一種或多種耐藥菌株感染 PRSP、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、革蘭陰性腸桿菌以及嗜肺軍團(tuán)菌 第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物靜脈治療,需入ICU住院的患者 （A 組無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)）,具有銅綠假單胞菌感染的高危因素 結(jié)構(gòu)性肺病、糖皮質(zhì)激素治療、近1個(gè)月廣譜抗生素治療 7 d、營(yíng)養(yǎng)不良 亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/ 他唑巴坦或頭孢吡肟+靜脈喹諾酮類藥物 抗銅綠假單胞的-內(nèi)酰胺類 +氨基糖苷類 +喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類,需入ICU 住院的患者 （B 組有銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)）,老年CAP的治療策略,老年CAP的治療策略,一旦呼吸道感染發(fā)生， 快速診斷和立即給與經(jīng)驗(yàn)合適的治療，可以降低病死率和縮短住院時(shí)間 應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥， 以確保覆蓋到DRSP 如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能 依據(jù)近幾年來(lái)老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患者均可采用經(jīng)驗(yàn)治療 老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時(shí)要充分考慮到藥物的安全性因素,老年CAP的治療策略,近年來(lái)許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰胺聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療 提高臨床療效 縮短住院時(shí)間 改善預(yù)后,老年CAP的治療策略,對(duì)于能夠在門診或社區(qū)進(jìn)行治療的患者 使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo) 生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院 藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，縮短住院時(shí)間并減少醫(yī)療費(fèi)用,最近住過(guò)院或已住護(hù)理院的老年CAP的治療,易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌 多重耐藥肺炎鏈球菌 G-桿菌包括銅綠假單胞菌 常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎 抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) 需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素,老年CAP的臨床研究,CAPRIE（老年CAP的恢復(fù)）： 莫西沙星 vs. 左氧沙星的療效與安全性,前瞻性、雙盲、隨機(jī)、控制研究 平均年齡77.4歲 靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療714天,CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星,患者百分比(%),總體 臨床治愈率,治療第35天 后臨床癥狀消失,n=195,n=199,CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星,臨床治愈率(%),輕中度 CAP,6574歲 CAP,n=195,n=199,重度 CAP,75歲 CAP,CAPRIE結(jié)論,新喹諾酮類抗菌藥的靜脈/口服序貫治療，對(duì)于住院老年CAP患者是安全有效的 莫西沙星在治療老年CAP時(shí)，癥狀及體征恢復(fù)速度比左氧沙星更快,莫西沙星 -快速治愈疾病，預(yù)防耐藥產(chǎn)生,快速治愈疾病 抗菌譜廣，對(duì)臨床常見致病菌抗菌活性強(qiáng)（包括對(duì)內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥菌株） 抗革蘭陽(yáng)性球菌活性明顯增強(qiáng) 抗非典型病原體活性顯著增強(qiáng) 顯著增強(qiáng)抗厭氧菌活性 保持良好的抗革蘭陰性桿菌活性 快速殺菌作用 廣泛滲透到體內(nèi)多種組織，組織濃度高，有效快速治療多種疾病,預(yù)防耐藥產(chǎn)生，與內(nèi)酰胺類