內(nèi)經(jīng)肝病和瘀血學(xué)說(shuō)及其互為相關(guān)性芻議.doc

內(nèi)經(jīng)肝病和瘀血學(xué)說(shuō)及其互為相關(guān)性芻議【關(guān)鍵詞】 內(nèi)經(jīng);肝病;瘀血學(xué)說(shuō);中醫(yī)療法體內(nèi)有血液停滯,包括離經(jīng)之血積存于體內(nèi),或血運(yùn)不暢,阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液,均稱為瘀血。內(nèi)經(jīng)有“惡血”、“留血”、“脈不通”、“血凝泣”、“血實(shí)”、“菀陳”之說(shuō)。其病因病機(jī)較為復(fù)雜,多為經(jīng)絡(luò)之血因臟腑失調(diào)、氣血逆亂、感外傷內(nèi)等因素造成氣血運(yùn)行不暢或離經(jīng)內(nèi)留,其中與肝關(guān)系較為密切,?；ハ嘤绊憽⒒橐蚬?。筆者現(xiàn)對(duì)內(nèi)經(jīng)中有關(guān)肝病、瘀血學(xué)說(shuō)及其相關(guān)性的理解談一些讀經(jīng)典的體會(huì)。l 肝的生理特性決定了肝病易瘀內(nèi)經(jīng)認(rèn)為,肝“通于春氣”,在五行屬木,具“曲直”之性,以“敷和”、“將軍之官”、“罷極之本”、“藏血”、“舍魂”、“主筋、其華在爪”等概括其藏象特點(diǎn)。長(zhǎng)期以往,習(xí)慣將肝的生理特征以“體陰而用陽(yáng)”加以概括。素問(wèn)經(jīng)調(diào)論及靈樞本神均強(qiáng)調(diào)了“肝藏血”的生理功能,素問(wèn)五臟生成進(jìn)一步指出：“人臥血?dú)w于肝,肝受血而能視?！彼貑?wèn)六節(jié)藏象論云：“肝者以生血?dú)?。”葉天士曰：“絡(luò)乃聚血之所。”肝藏血的內(nèi)涵是指肝體賴血液之濡養(yǎng),即肝有豐富的血液灌流,同時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)諸經(jīng)血液的流量而保持其運(yùn)動(dòng)的“活”性。血屬陰,故肝體屬陰。肝調(diào)節(jié)諸經(jīng)之血的作用來(lái)自于肝的疏泄功能,通過(guò)對(duì)氣機(jī)的影響而作用之,因肝應(yīng)春氣、屬木臟,性喜升發(fā)條達(dá)而為氣機(jī)之樞,氣屬陽(yáng),故曰肝用在陽(yáng)。體陰與用陽(yáng)是對(duì)肝臟的主要生理功能的高度概括,但二者不能孤立劃分,而是互相聯(lián)系、互相作用,陰陽(yáng)的兩個(gè)方面互為基礎(chǔ),相反相成、對(duì)立統(tǒng)一。2 氣血的病理特征反映出肝病易瘀2.1 肝失疏泄與惡血內(nèi)留素問(wèn)調(diào)經(jīng)論曰：“人之所有者,血與氣耳五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行氣血,血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！比松碇畾庋F在運(yùn)行而“動(dòng)”,且以流利和暢為常,素問(wèn)舉痛論形容為“流行不止,環(huán)周不休”。氣血的運(yùn)行雖由心氣所主,但肝可以通過(guò)兩條途徑輔助心主血脈的功能：一是肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),保證氣血津液的運(yùn)動(dòng)性、方向性、升降性等活力;二是肝藏血,當(dāng)人體在思考、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、“作強(qiáng)”時(shí),肝臟的生生之氣可將所藏之血調(diào)動(dòng),外運(yùn)以分別供他臟之所需。要言之,肝臟體陰而用陽(yáng)的特性在維系這一生理功能正常中起著重要作用。常態(tài)下,肝氣的正常疏泄有助于肝體藏血、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血液而不瘀滯;肝血的正常灌流滋養(yǎng)有助于肝氣的條達(dá)而不郁。一旦破壞了(體)陰(用)陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡,則會(huì)導(dǎo)致氣血的病變。無(wú)論其病在氣分或血分,在臟腑或經(jīng)絡(luò),均能阻礙肝臟及其經(jīng)絡(luò)體的血液暢流,導(dǎo)致氣血瘀滯。靈樞五邪的肝病而“脅痛”,即肝木失卻條達(dá)、氣機(jī)郁結(jié)所致。醫(yī)學(xué)發(fā)明進(jìn)一步發(fā)揮：“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問(wèn)何經(jīng)之傷,必留脅下,蓋主血故也”。2.2 肝氣虛餒與氣血蹇澀肝體陰而用陽(yáng)的病理變化是肝血常不足(虛),肝氣常有余(郁),二者可單獨(dú)出現(xiàn),更多的是互為因果、相互影響。歷代文獻(xiàn)少有肝氣虛之?dāng)⑹?現(xiàn)行高校教材有關(guān)臨床辨證“臟腑肝藏”中無(wú)肝氣虛證。殊不知,肝藏血,血以載氣,有肝血虛必有肝氣虛?！皠趧t氣耗”,若勞倦傷氣者首先耗損肝氣,素問(wèn)六節(jié)藏象論認(rèn)為“肝者罷極之本”,“生病起于過(guò)用”;素問(wèn)靈蘭秘典論曰：“脾胃者倉(cāng)廩之官,五味出焉?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微,為后天之本;脾土生化不足,每致肝失所養(yǎng);年老體衰或七情內(nèi)傷,皆能導(dǎo)致肝氣虧虛。如素問(wèn)上古天真論謂男子七八,“肝氣衰”,靈樞天年曰：“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明?！膘`樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)中“壯者之氣血盛氣道通;老者之氣血衰氣道澀”指出了氣血盛衰與血脈通暢、澀滯的聯(lián)系。肝氣虛餒,肝臟的活力必然下降,應(yīng)春升發(fā)(直)之力下降,或/和肝之疏泄(曲)無(wú)權(quán),陰血失卻陽(yáng)氣之通達(dá),血運(yùn)無(wú)力、血?dú)馕蓙y,而致使血液瘀滯。現(xiàn)代研究表明,肝氣虛血瘀與衰老有著密切的相關(guān)性,肝病臨床上的老年性肝硬化(“肝葉始薄”)與肝氣虛餒亦密切相關(guān)。靈樞有“凝泣者,致氣以溫之”補(bǔ)肝氣而和血之法。2.3 火盛氣逆與肝絡(luò)受損素問(wèn)刺法論中“肝為將軍之官,謀慮出焉”通常指肝藏血而主魂的生理活動(dòng),病理方面肝氣有余則怒,怒亦易傷肝。靈樞邪氣臟腑病形云：“若有所大怒,氣上而不下,積于脅下則傷肝?！膘`樞五邪又說(shuō)：“邪在肝,則兩脅中痛?！彼貑?wèn)舉痛論曰：“怒則氣逆,甚則吐血”。“氣有余便為火”,若肝氣失卻條達(dá)之常,郁而化火,肝火內(nèi)盛,熱傷血絡(luò),則迫血妄行而出血。離經(jīng)之血留滯于內(nèi)則為瘀血,故出血?jiǎng)t多伴有瘀。如靈樞?邪氣臟腑病形“肝脈急善嘔衄”、靈樞百病始生“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”等均敘述了肝病氣血失常所導(dǎo)致的多種血證。2.4 寒客肝脈與氣血凝泣素問(wèn)調(diào)經(jīng)論曰：“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之。”若寒客肝脈,則肝脈運(yùn)行遲滯,亦可成為血瘀,如素問(wèn)舉痛論曰：“厥陰之脈者,絡(luò)陰器,系于肝,寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣。”靈樞百病始生云：“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六輸不通,濕氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣。”論述了寒邪客于肝脈而導(dǎo)致氣血瘀滯甚至水濕、氣血同病而郁積。2.5 肝病氣郁與水血互結(jié)靈樞水脹有“腹脹身皆大,大與膚脹等,色蒼黃,腹筋起”的論述,“腹筋起”實(shí)為絡(luò)脈瘀血之外候,乃“臌脹”重癥表現(xiàn)之一,屬水血互結(jié),以瘀為主;靈樞刺節(jié)真邪所說(shuō)“津液內(nèi)溢,乃下流于睪,血道不通”,也是水病致瘀的一種證候,為臌脹重癥的另一種表現(xiàn),屬水血(瘀)互結(jié),以水為主;素問(wèn)調(diào)經(jīng)論有“孫絡(luò)水溢,則經(jīng)有留血”,孫絡(luò)細(xì)小、遍布全身,若孫絡(luò)之水外溢,則會(huì)產(chǎn)生局部濕滯和水腫,水阻經(jīng)隧,絡(luò)脈不通,遂留血成瘀,雖非肝病的特定表現(xiàn),然與肝病有較為密切的相關(guān)性。血之與水,同出一源,均為津液所化,全賴氣的發(fā)動(dòng),故水病?？芍吗?血瘀亦常致水,終成水血互結(jié),此與氣機(jī)不暢、升降失常有關(guān),究其本乃責(zé)之于肝。2.6 肝熱陽(yáng)亢與血菀氣滯素問(wèn)刺熱論“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥,身熱。熱爭(zhēng)則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥”之論,闡述了肝熱的臨床表現(xiàn)和疾病的演變(發(fā)展)過(guò)程,與現(xiàn)代肝病中的重癥肝炎、肝性腦病相類似,其中熱毒傷肝、氣血瘀滯的病機(jī)有較為實(shí)用的臨床價(jià)值。3 疏肝養(yǎng)肝是活血化瘀治法的基礎(chǔ)內(nèi)經(jīng)提出“謹(jǐn)守病機(jī)疏其氣血”的治療原則和“結(jié)者散之”、“留者攻之”、“血實(shí)宜決之,氣虛宜掣引之”、“除菀陳”等治法,為后世活血化瘀奠定了基礎(chǔ)。辨證論治是中醫(yī)學(xué)之精髓,其學(xué)術(shù)思想在內(nèi)經(jīng)得到了確立?！皻鉁t血滯”,肝郁氣滯既久,血滯成瘀,故化瘀必先行氣,“氣行則血行”不僅是氣血運(yùn)行的生理現(xiàn)象,更是血瘀證治療的突破口,亦為血瘀證的基本治法。欲行氣者,務(wù)以疏肝為要。因肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)舒暢,主疏泄,為氣機(jī)升降之樞,尤其在病理方面因肝失疏泄而氣滯者更為常見(jiàn)。血證論謂“肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”。臨證指南醫(yī)案中“氣分與血分之殊,在氣分者,但行其氣,不必病輕藥重,攻動(dòng)其血;在血分者,則必兼乎氣治,所謂氣行則血隨之是也。若證之實(shí)者,氣滯血凝,通其氣而散其血?jiǎng)t愈;證之虛者,氣餒不能充運(yùn),血衰不能滋榮,治當(dāng)養(yǎng)氣補(bǔ)血,而兼寓通于補(bǔ)。此乃概言其大綱耳”論述,其治不離乎肝。在活血化瘀為主治療肝病的過(guò)程中,通常需在辨證有“氣郁血瘀”的前提下,確立疏肝理氣為主,進(jìn)而和血活血,切勿單純補(bǔ)益氣血,特別是滋陰養(yǎng)血;在補(bǔ)肝養(yǎng)肝治療氣血瘀滯證的過(guò)程中,通常需在辨證有肝氣、肝血虛損的前提下,確立補(bǔ)養(yǎng)肝之氣血為主,進(jìn)而用“行氣化瘀”之法,切勿孤立地行氣、破氣或/和活血、破血等血分藥同類相加或堆砌。就活血化瘀藥而言,同樣有辨證論治觀的體現(xiàn),即有養(yǎng)血活血類如當(dāng)歸、丹參、雞血藤等;活血化瘀類如桃仁、紅花、赤芍等;破血消積類如三棱、莪術(shù)、水蛭等;活血止血類如蒲黃、三七、大黃等。另外,藥性有寒、熱、溫、涼四氣,作用部位有臟腑、經(jīng)絡(luò)和引藥歸經(jīng)之別,效能有強(qiáng)、弱及其緩、急之分,給藥途徑有口服、鼻飼、灌腸和局部用藥之別,故臨證應(yīng)宏觀與微觀辨證