追蹤方法學(xué)在醫(yī)院感染評(píng)審中的應(yīng)用.ppt

追蹤方法學(xué) 在醫(yī)院感染評(píng)審中的應(yīng)用,中國人民解放軍總醫(yī)院 索繼江 劉運(yùn)喜,內(nèi)容提要,追蹤方法學(xué)簡介 追蹤方法學(xué)原理及 在醫(yī)院感染評(píng)審中的應(yīng)用 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤,一、追蹤方法學(xué)簡介,追蹤方法學(xué)（Tracer methodology) 是一種過程管理的方法學(xué)，是對患者在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)獲得的診療、護(hù)理和服務(wù)經(jīng)歷進(jìn)行追蹤的方法 近年來國際醫(yī)院評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的一種體現(xiàn)以病人為中心的評(píng)價(jià)方法 2006年由美國聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于JCI評(píng)價(jià) 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第三版,JCI第四版(2011年)標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法學(xué)應(yīng)用的比例從第三版的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評(píng)價(jià)中最主要的評(píng)價(jià)方法 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四版 國內(nèi)先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少數(shù)醫(yī)院通過JCI 2009年海南開始應(yīng)用和普及追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià) 臺(tái)灣“衛(wèi)生署”和臺(tái)灣醫(yī)策會(huì)決定，2011年在全臺(tái)啟動(dòng)追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià),JCI第四版(2011年)標(biāo)準(zhǔn)中追蹤方法學(xué)應(yīng)用的比例從第3版的30%提升到70%，成為醫(yī)院JCI評(píng)價(jià)中最主要的評(píng)價(jià)方法 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四版 在新一輪的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作中引入追蹤方法學(xué)等創(chuàng)新性的評(píng)價(jià)工具，有利于保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，更加真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平 2010年9月8日，衛(wèi)生部在杭州召開醫(yī)院評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)研討會(huì)。會(huì)議決定開展“醫(yī)院評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)課題”研究。形成醫(yī)院評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)操作指南，指南將體現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、簡潔、量化、適宜、適用，實(shí)現(xiàn)手冊化、流程化、圖表化、電子化等，以提高評(píng)價(jià)客觀性和評(píng)價(jià)效率，為逐步實(shí)現(xiàn)追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)的普及與推廣創(chuàng)造條件,在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場調(diào)查過程中，評(píng)價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域的醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量和安全，以醫(yī)療部門的重點(diǎn)部門或環(huán)節(jié)為主要研究對象，對護(hù)理、治療以及醫(yī)療服務(wù)等方面進(jìn)行循證學(xué)調(diào)查 跟以往的評(píng)鑒方法不同，評(píng)價(jià)專家以病人和評(píng)審者的雙重角度去發(fā)現(xiàn)主要醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，以保證醫(yī)院評(píng)價(jià)的客觀、公平和公正，真實(shí)地反映醫(yī)院的管理和服務(wù)水平，以及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),追蹤方法學(xué),追蹤方法學(xué) 個(gè)案追蹤 評(píng)審委員抽樣選定一位患者，追蹤病人住院中的所有過程，審查跨科及跨部門之間的護(hù)理、服務(wù)、溝通及協(xié)調(diào) 系統(tǒng)追蹤 評(píng)審專家在個(gè)案追蹤過程中，一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，從中找出問題是某個(gè)人的問題，還是系統(tǒng)和組織的問題，系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理,追蹤方法學(xué)的特點(diǎn),傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)式評(píng)審 以評(píng)審者、管理者的視角來看醫(yī)院，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風(fēng)險(xiǎn)； 追蹤方法 核心是“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。要求評(píng)審委員從病人的視角去考查各個(gè)環(huán)節(jié)及全體人員的遵從性、一致性等，用以評(píng)價(jià)醫(yī)院的質(zhì)量與安全,增加現(xiàn)場跟蹤和評(píng)估時(shí)間 追蹤方法意味著評(píng)價(jià)者用少量的時(shí)間來檢閱醫(yī)療文件，利用超過50-60%的時(shí)間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個(gè)案，評(píng)估來自不同部門員工為提供安全、高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作和交流情況 具有更多的靈活性 靈活性是追蹤過程的關(guān)鍵，它使評(píng)價(jià)者的追蹤流程或服務(wù)的范圍更寬廣，進(jìn)而使評(píng)審過程可以深入了解到一線工作員工是如何做出決策的 避免評(píng)審過程中的弄虛作假 追蹤方法使受評(píng)鑒單位不知道評(píng)鑒專家會(huì)選擇哪個(gè)病人或哪條路徑，而無從準(zhǔn)備，只有培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)院內(nèi)部的評(píng)審員，把自我檢查當(dāng)作例行的工作，全面地提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全，不斷地持續(xù)改進(jìn)。,追蹤方法學(xué)的特點(diǎn),對病人 以病人就醫(yī)流程為基礎(chǔ) 以提升病人就醫(yī)品質(zhì)為目的 監(jiān)查每個(gè)病人接觸的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性與病人參與 對醫(yī)院 系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)問題 持續(xù)性地改善問題 提供完整性、全面性的服務(wù),追蹤方法學(xué)的特點(diǎn),二、追蹤方法學(xué)原理及 在醫(yī)院感染評(píng)審中的應(yīng)用,追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)？ 追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)，是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。,追蹤方法學(xué)醫(yī)院評(píng)價(jià)？ 在評(píng)價(jià)的第一天，先從醫(yī)院當(dāng)日實(shí)際住院病人中挑選一個(gè)或幾個(gè)病情較復(fù)雜的病人。 然后，評(píng)價(jià)專家再沿著病人接受過診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查， 同時(shí)，從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流程與效果 以確認(rèn)病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。,追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué) 基本步驟： 首先是評(píng)價(jià)者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和如何做系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理； 其次以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解各個(gè)計(jì)劃的落實(shí)程度； 最后在訪查過程中，各個(gè)評(píng)價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評(píng)價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部份 進(jìn)入PDCA循環(huán)。,在醫(yī)院評(píng)價(jià)現(xiàn)場調(diào)查過程中，評(píng)價(jià)者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)（包括優(yōu)先焦點(diǎn)流程，Priority Focus Process，PFP）來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評(píng)價(jià)、追蹤患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷。這種追蹤整個(gè)醫(yī)院患者醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的方法就是追蹤方法學(xué)。 追蹤活動(dòng)可以使評(píng)價(jià)者評(píng)估醫(yī)院的各個(gè)系統(tǒng)和流程。 由評(píng)價(jià)者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評(píng)價(jià)者觀察構(gòu)成的動(dòng)態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描述醫(yī)院的組織服務(wù)流程。換句話說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過病人的角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。,追蹤方法分類,1.個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤（水平狀-撗斷面-起浮式） 2.系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤（垂直狀-縱斷面-鐘擺式） 舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改進(jìn) 環(huán)境安全 設(shè)備安全 3.個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）,個(gè)案追蹤,個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）,個(gè)體追蹤檢查的主要內(nèi)容: 與負(fù)責(zé)某病人的相關(guān)人員一起審查病人的記錄 直接觀察對病人的治療過程 觀察用藥過程 觀察感染預(yù)防和控制 觀察治療計(jì)劃的制訂過程 討論各單元的數(shù)據(jù)利用質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng) 觀察環(huán)境對安全的影響及員工在降低風(fēng)險(xiǎn)方面的作用 觀察醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)，并審核相關(guān)人員的資質(zhì) 與病人或家屬交談，核實(shí)相關(guān)問題 觀察急診管理和病人流程問題，其他輔助科室的流程問題 可能抽查23分現(xiàn)病史和既往病史，進(jìn)行檢查，以核實(shí)已發(fā)現(xiàn)的問題。在此過程中，會(huì)詢問相關(guān)人員。根據(jù)情況可能選擇更多病史，主要是：類似或相同的診斷或化驗(yàn)；即將出院的病人；診斷相同但科室不同；年齡或性別相同 住院天數(shù) 與員工面談 必要時(shí)審核會(huì)議紀(jì)要和程序 發(fā)現(xiàn)的問題可能會(huì)在系統(tǒng)追蹤時(shí)進(jìn)一步探索，為其他追蹤檢查提供了重點(diǎn)方向,案例：個(gè)人追蹤 美國退伍軍人健康服務(wù)體系（VA）質(zhì)量管理部門根據(jù)其評(píng)審經(jīng)歷制作了一個(gè)個(gè)案追蹤地圖來幫助員工對追蹤方法學(xué)更為適應(yīng)，并且提供了識(shí)別需要持續(xù)改進(jìn)區(qū)域的路徑。 這個(gè)地圖假設(shè)評(píng)價(jià)人員通過檢查病歷資料觀察一位72歲因胸痛被送到急診室準(zhǔn)備次日實(shí)施外科冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的男性病人在醫(yī)院診治的全過程，其追蹤地圖如下圖所示 ：,追蹤檢查主要步驟,了解該病人在急診室治療程序。 1）包括對病人病情的評(píng)估； 2）病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通，特別是對老 年病人的溝通； 3）急診藥物治療程序； 4）緊急狀況下急診科值班的醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員的 能力與人力資源的配備等。 了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。 如病人知情同意用藥、病情監(jiān)護(hù)等情況。 訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟。,追蹤檢查主要步驟,了解手術(shù)后在恢復(fù)室，病人血壓心率神志恢復(fù)情況 了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后，病人進(jìn)一步的恢復(fù)， 呼吸機(jī)的操作使用， 心肺監(jiān)護(hù)的使用， 輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。 了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整， 傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防， 病人健康教育， 了解出院后的進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃等情況 檢查者按照事先設(shè)計(jì)的表格填寫記錄，對每個(gè)環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理正確與否，最后做出評(píng)價(jià),訪談人員： 院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度,人事管理部門,后勤部門,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等,信息管理部門,訪談人員： 部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià),訪談人員： 部門主管和職工,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。,訪談人員： 部門主管和相關(guān)人員,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理,病區(qū),訪談人員： 部門主管、員工、病人或家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量 三級(jí)查房等,訪談人員： 病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員,評(píng)價(jià)者,質(zhì)量管理部門,管理組追蹤地圖,醫(yī)院管理,26/52,評(píng)價(jià)者,訪談人員： 患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 蘇醒,訪談人員： 醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等,評(píng)價(jià)要點(diǎn)：,ICU、CCU,訪談人員： 麻醉師、患者家屬,訪談人員： 醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等,訪談人員： 患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士,手術(shù)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等,訪談人員： 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等,醫(yī)技科室,病區(qū),訪談人員： 醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬,藥劑科,訪談人員： 醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬,麻醉科,導(dǎo)管室（可選）,門診或急診入院,醫(yī)療組追蹤地圖,27/52,訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理,供應(yīng)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道， 召回，應(yīng)急管理,訪談人員： 護(hù)士,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 藥品管理，冰箱，化療，感染控制,訪談人員： 護(hù)士，清潔工,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理,訪談人員： 護(hù)士，醫(yī)師 護(hù)士長,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等,ICU,訪談人員： 護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員,訪談人員： 護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置,門診或急診入院,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等,訪談人員： 患者和家屬 護(hù)士，醫(yī)師,手術(shù)室,評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù),訪談人員： 護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬,評(píng)價(jià)者,病區(qū),治療室,污物間,護(hù)士站及走廊,護(hù)理組追蹤地圖,追蹤哪些病人？ 前五項(xiàng)疾病診斷 病情比較復(fù)雜之病人 訪查當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人 訪查當(dāng)日或隔日出院之病人 接受跨專業(yè)治療之病人 與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病 病人需門診追蹤治療之病人,追蹤訪查什么？ 依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤 觀查單位間、跨部門間交接情形 確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù) 評(píng)價(jià)不同服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效 確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題,從哪里開始追蹤？ 最近之入院病人住院中 病人進(jìn)入醫(yī)院的第一點(diǎn)-ER、OPD 目前病人所在的地方-病房、手術(shù)室、檢查室 任何病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方 -檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、樓臺(tái),追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？ 住院病人病歷 病人照護(hù)過程：直接觀祟病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)汁劃過程 工作人員在環(huán)境安全上之角色職責(zé) 營養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、復(fù)健許評(píng)估、病人健教、醫(yī)瘍儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員責(zé) 與工作人員會(huì)談 與病人或家屬會(huì)談 到急診室訪查,系統(tǒng)追蹤,系統(tǒng)追蹤（追蹤系統(tǒng)要素）,系統(tǒng)追蹤 以個(gè)案為基礎(chǔ) 系統(tǒng)追蹤的信息來源于單個(gè)病人追蹤 集中考察醫(yī)院的某個(gè)具體功能或環(huán)節(jié) 評(píng)價(jià)有關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，特別是相關(guān)環(huán)節(jié)的整合與協(xié)調(diào) 評(píng)價(jià)各學(xué)科和部門間的溝通 發(fā)現(xiàn)有關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題 需要進(jìn)行和相關(guān)人員的討論： 流程、改進(jìn)措施、需要進(jìn)一步討論的問題、基線評(píng)估、培訓(xùn),目前使用的系統(tǒng)追蹤方法有四種： 舊版： 新版： 數(shù)據(jù)應(yīng)用 藥物管理 感染控制 醫(yī)院感染 藥物管理 改進(jìn)質(zhì)安 環(huán)境安全 設(shè)備管安,系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程（而非純結(jié)構(gòu)）。 通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。 這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。 研究表明：大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人的疏忽或缺乏訓(xùn)練，75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤。,藥物管理系統(tǒng)追蹤 目的：評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。 設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 系統(tǒng)追蹤通常的評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天。小組討論出一個(gè)關(guān)于藥物管理流程的評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或跡近原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案 評(píng)價(jià)者追蹤用藥過程，要求工作人員解釋， “藥物發(fā)到哪里去了？” “我們?yōu)槭裁匆@樣做？” “與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”,感染控制系統(tǒng)追蹤 在檢查一個(gè)組織如何處理感染控制時(shí)，評(píng)價(jià)者將進(jìn)行廣泛的追蹤活動(dòng)來評(píng)估感染控制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的遵守情況，確定需要進(jìn)一步探查的感染控制問題，并確定強(qiáng)調(diào)任何確定風(fēng)險(xiǎn)和提高病人安全的行動(dòng)是否是必要的。 感染控制追蹤的目標(biāo)是確定該組織的感染控制優(yōu)勢和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)一步識(shí)別出消除風(fēng)險(xiǎn)的必要行動(dòng),感染控制系統(tǒng)追蹤醫(yī)院參與者 醫(yī)院所選的參與者應(yīng)能夠解釋醫(yī)院內(nèi)所有主要科室或區(qū)域中與感染預(yù)防和控制項(xiàng)目相關(guān)的問題。應(yīng)包括但不限于來自下列科室的代表： 臨床工作人員，包括醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師和檢驗(yàn)室人員 熟知供使用的藥物的選擇和藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的臨床醫(yī)師 熟知微生物學(xué)的檢驗(yàn)室臨床醫(yī)師 臨床工作人員，包括參與感染預(yù)防和控制的所有個(gè)人和參與直接提供護(hù)理、治療和服務(wù)的人員代表。 負(fù)責(zé)物理設(shè)備的工作人員 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層 注：為了促進(jìn)檢查員與醫(yī)院之間的有益交流，醫(yī)院應(yīng)確定一個(gè)積極的參與者小團(tuán)隊(duì)參加討論和會(huì)談 檢查員：在位的所有檢查員均參加,感染控制體系追蹤的目的 在感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的討論過程中，檢查員和醫(yī)院將完成下列內(nèi)容： 明確感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的力度和潛在的關(guān)注領(lǐng)域 決定解決感染預(yù)防與控制程序中已確定風(fēng)險(xiǎn)的措施 開始評(píng)估或決定遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的程度 確定需進(jìn)一步探討的感染預(yù)防和控制問題 注：當(dāng)日程中未標(biāo)注單獨(dú)的感染控制體系追蹤時(shí)，檢查員將在 整個(gè)個(gè)體患者追蹤以及質(zhì)量改進(jìn)與患者安全體系追蹤過程 中關(guān)注感染預(yù)防和控制。,可能討論的議題內(nèi)容： 通過對感染控制體系追蹤的簡介和回顧來開場 對感染監(jiān)控結(jié)果采取的改進(jìn)措施，及采取措施后的結(jié)果 醫(yī)院感染患者是如何標(biāo)記的。 在感染控制系統(tǒng)中感染患者是如何被識(shí)別和確定的。 感染預(yù)防與控制項(xiàng)目中，是如何對感染患者進(jìn)行考慮的 當(dāng)前和過去2年內(nèi)的監(jiān)測措施。 感染控制數(shù)據(jù)的分析方法，包括比較數(shù)據(jù)。 感染控制數(shù)據(jù)的報(bào)告：報(bào)告時(shí)點(diǎn)、對象、頻率。 處理大量感染患者的程序，預(yù)防和控制措施。 對感染控制有影響的物理設(shè)施的改進(jìn) 遵守患者安全目標(biāo) 感染控制領(lǐng)導(dǎo)者的角色和活動(dòng),感染控制系統(tǒng)追蹤追蹤患者的選擇 以已納入感染預(yù)防與控制監(jiān)督和報(bào)告活動(dòng)的患者為中心 鼓勵(lì)醫(yī)院提供可突出感染預(yù)防與控制項(xiàng)目各個(gè)方面的案例示范 包括但不限于下列內(nèi)容： 發(fā)熱原因不明的患者 術(shù)后感染的患者 術(shù)后入院的患者 使用未納入目前可用藥物列表的抗生素的患者(最好有相應(yīng)的培 養(yǎng)和藥敏結(jié)果、血藥濃度和/或用于給藥的其他檢驗(yàn)結(jié)果) 因傳染病而被隔離的患者。 如果不易確認(rèn)，可考慮下列患者：水痘、肺結(jié)核、侵襲性嗜血 桿菌流感、腦膜炎球菌病、耐藥性肺炎球菌病、百日咳、支原體 流行性腮腺炎、風(fēng)疹、MRSA、VRE、難辨梭狀芽孢桿菌、呼吸道 合胞體病毒（RSV）、腸病毒和皮膚感染（膿皰病、虱和疥瘡） 與應(yīng)急管理相關(guān)的感染預(yù)防與控制實(shí)踐 因免疫功能不全而被隔離的患者 物理設(shè)施近期發(fā)生的對感染預(yù)防與控制有影響的變化 已知為活躍性結(jié)核的患者,感染控制系統(tǒng)追蹤 結(jié)論 檢查員和醫(yī)院將總結(jié)已確定的感染預(yù)防與控制項(xiàng)目的力度和潛在的關(guān)注領(lǐng)域。檢查員在合適情況下將提供相應(yīng)教育。 注：通常情況下，只安排一次感染控制體系追蹤會(huì)議。該會(huì)議旨在審查醫(yī)院提供的所有服務(wù)的感染預(yù)防與控制情況。該體系追蹤的參與者包括能夠解釋醫(yī)院提供的所有服務(wù)的感染預(yù)防與控制情況的個(gè)人。,改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量的系統(tǒng)追蹤 重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院通過使用數(shù)據(jù)管理風(fēng)險(xiǎn) 以改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量所采取的措施 參與者 調(diào)查者涉及的標(biāo)準(zhǔn)、問題 質(zhì)量改進(jìn)與病人安全 治理（領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)） 需要的文擋和資料 具體過程 藥品管理數(shù)據(jù) 感染防控?cái)?shù)據(jù) 結(jié)論 調(diào)查者和醫(yī)院將開展的工作,需要的文檔和材料, 每種經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽署的臨床和管理評(píng)估報(bào)告： 如圖和表(包括所有IQPS.3測量評(píng)估，指標(biāo)選擇， 數(shù)據(jù)收集，分析和過去起作用的改進(jìn)措施） 對任何監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的根本原因分析： 包括在進(jìn)行根本原因分析時(shí)，對監(jiān)測事件和近似差錯(cuò)的定義、方法、處理過程。應(yīng)盡可能包括真實(shí)事例 潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 如失效模式分析(FMEA)，易損分析（HVA）和感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每年至少進(jìn)行一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)分析和設(shè)計(jì) 在這個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院應(yīng)該展示至少一項(xiàng)分析和重新設(shè)計(jì)流程，以預(yù)防可能發(fā)生的問題,需要的文檔和材料, 臨床工作指南和臨床路徑： 解釋正在應(yīng)用的指南和路徑，在過去12個(gè)月中所制定的指南，指南和路徑是如何監(jiān)測的，數(shù)據(jù)是如何應(yīng)用的，總結(jié)的有效的和有用的特定指南和路徑以及在工作中產(chǎn)生哪些改變。 委員會(huì)手冊： 包括委員會(huì)記錄(如質(zhì)量改進(jìn)和患者安全，感染防控，數(shù)據(jù)應(yīng)用，風(fēng)險(xiǎn)管理和投拆管理委員會(huì)的記錄) 這個(gè)環(huán)節(jié)主要是確認(rèn)評(píng)估決策是如何做出的，數(shù)據(jù)是如何收集的，成果是如何應(yīng)用的，以及在整個(gè)醫(yī)院中數(shù)據(jù)、成果和問題是如何交流溝通的,具體過程： 這一環(huán)節(jié)主要是為了更好地理解和質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)相關(guān)的流程。 部分活動(dòng)是討論問題和審閱文檔，如審查臨床和管理測量改進(jìn)相關(guān)工作。 包括調(diào)查者跟蹤焦點(diǎn)患者，以評(píng)估醫(yī)院整體質(zhì)量計(jì)劃實(shí)施的效果，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，患者安全行動(dòng)計(jì)劃，過程和程序。,討論提綱,在這個(gè)環(huán)節(jié)，調(diào)查者將發(fā)起并引導(dǎo)一個(gè)討論來輸入審視醫(yī)院的環(huán)境管理流程，如FMS風(fēng)險(xiǎn)管理循環(huán)圖所示：,Plan計(jì)劃 醫(yī)院已經(jīng)識(shí)別出的特定服務(wù)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)有哪些？ Teach培訓(xùn) 醫(yī)院（人力資源部門）與員工/志愿者之間在承擔(dān) 角色和責(zé)任中是如何溝通的？ Implement執(zhí)行 為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風(fēng)險(xiǎn)影響 醫(yī)院執(zhí)行流程和控制措施（人員、物品）有哪些？ Respond反饋 醫(yī)院對某個(gè)FMS事件/失誤的反饋過程是怎樣的？ 醫(yī)院內(nèi)部FMS問題、事件和（或）失誤報(bào)告的過程 時(shí)機(jī)和對象？ Monitor監(jiān)測 醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS 績效的(人員活動(dòng)和物品層面) 在過去一年中已經(jīng)采取的監(jiān)測活動(dòng)有哪些？ Improve改進(jìn) 現(xiàn)在正在進(jìn)行分析的FMS 問題有哪些？ 針對FMS監(jiān)測活動(dòng)結(jié)果已經(jīng)采取的行動(dòng)有哪些？,矩陣掃描工具 用于在FMS追蹤環(huán)節(jié)中選擇探討某一管理流程和風(fēng)險(xiǎn)類別,個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的