吞咽障礙的評定-單春雷.ppt

1,吞咽障礙的評定 (dysphagia),2,主要講述內(nèi)容-評定,吞咽相關(guān)的解剖 吞咽的生理：神經(jīng)支配、吞咽生理階段 吞咽障礙的定義 吞咽障礙的病因 神經(jīng)性吞咽障礙的發(fā)生率 吞咽障礙評定的意義 吞咽障礙評定的方法,3,吞咽相關(guān)的解剖,4,谷,5,6,吞咽有關(guān)的神經(jīng)支配,7,吞咽生理攝食-吞咽階段,一般分為以下6個階段 ，包括： 對食物的認(rèn)識(認(rèn)知期、先行期) 進(jìn)食 咀嚼及食塊形成 食物入咽（口腔相）、 食塊通過咽部（咽相）、 食塊通過食道（食道相）。,吞咽動作 3個時相,（準(zhǔn)備期）,8,吞咽生理攝食-吞咽階段,1.對食物的認(rèn)識（認(rèn)知期、先行期） 是食物入口之前的階段。 意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時則極易發(fā)生誤咽。 食物認(rèn)知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進(jìn)食殘留。 攝食程序：進(jìn)食速度；狼吞虎咽、異食癥 納食動作：食具失用、進(jìn)食強(qiáng)迫哭笑,9,吞咽生理攝食-吞咽階段,2.進(jìn)食 口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。 口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。,10,3.咀嚼及食塊形成 在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。 流質(zhì)飲食直接吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運(yùn)動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進(jìn)入咽部。,吞咽生理攝食-吞咽階段,11,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。舌肌運(yùn)動障礙者完成困難。,吞咽生理攝食-吞咽階段,12,5.食塊通過咽部（咽相） 食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。 誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。,吞咽生理攝食-吞咽階段,13,吞咽反射過程,外周感受器 （舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）,孤束核 （外周感受器信息匯總）,延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞 （吞咽運(yùn)動程序）,運(yùn)動神經(jīng)元 （疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動核）,吞咽相關(guān)肌肉,上位中樞 （大腦皮層）,14,6、食塊通過食道（食道相） 食塊進(jìn)入食道后，以蠕動運(yùn)動把食團(tuán)由食管向胃部移送的階段。 三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽?。⒋髣用}和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。?吞咽生理攝食-吞咽階段,15,吞咽障礙的定義,吞咽障礙是指由多種原因引起的，由于攝食吞咽過程中一個或多個階段受損而導(dǎo)致吞咽困難的一組臨床綜合征。 吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。,16,吞咽障礙的病因,各種影響正常吞咽生理的因素均可導(dǎo)致吞咽障礙， 神經(jīng)性吞咽困難：腦卒中、腦外傷 口咽部炎癥疼痛不敢吞咽； 食管內(nèi)梗阻及食管腔外壓迫； 咽與軟腭感覺障礙； 肌病性或心因性疾病吞咽障礙 ,17,神經(jīng)性吞咽障礙的發(fā)生率,18,CNKI中國知網(wǎng)查詢文章數(shù),19,吞咽障礙的評定意義,(1)篩查是否存在吞咽障礙； (2)明確吞咽障礙的病因和解剖生理變化； (3)確定有無誤咽的危險； (4) 確定是否需要改變提供營養(yǎng)的手段； (5)為吞咽障礙治療提供依據(jù)。,20,評定方法：攝食吞咽過程評價,先行期（對食物的認(rèn)識）：意識狀態(tài)、腦高級功能障礙（注意力、語言、知覺、記憶、運(yùn)用、情感、智力）、食欲。,21,評定方法：攝食吞咽過程評價,準(zhǔn)備期（進(jìn)食和咀嚼/食塊形成）：牙齒狀態(tài)、口部開合、口唇閉鎖、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動（前后、上下、左右）、下頜（上下、旋轉(zhuǎn)）、咀嚼運(yùn)動、進(jìn)食方式、有無流涎變化。,22,評定方法：攝食吞咽過程評價,口腔期：口腔內(nèi)知覺、味覺、吞送（量、方式、所需時間）、口腔內(nèi)殘留。 咽部期：喉部運(yùn)動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶?。郝晭喜坑型僖旱葰埩簦⑻盗坑袩o增加。 食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,23,A.“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，或放松臥位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30 s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次、中老年做5次即可。,評定方法：吞咽功能評價,24,評定方法：吞咽功能評價,對于患有意識障礙、高級腦功能障礙而不能聽指令的患者，這種測試施行有困難。這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽情形和吞咽發(fā)生所需時間。 1.將冰凍的棉棒蘸上冰水 2.將口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔內(nèi)粘膜充分濕潤。 3.輕微刺激吞咽反射引發(fā)部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,25,評定方法：吞咽功能評價,判斷：食指水平置于甲狀軟骨和舌骨之間，甲狀軟骨越過手指即為吞咽順利越過。若無為有吞咽障礙。 若刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生的時間為3秒以內(nèi)，進(jìn)行臨床跟蹤; 35秒，進(jìn)行飲水試驗(yàn)；5秒以上，可疑吞咽障礙；僅以此項就發(fā)生噎嗆時為有吞咽障礙。,26,B.“飲水試驗(yàn)”（洼田氏）：讓患者喝12勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。 如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。,評定方法：吞咽功能評價,27,評定方法：吞咽功能評價,才藤氏吞咽障礙7級評價法：7級（為正常）：攝食吞咽沒有困難；6級（攝食咽下有輕度困難）：攝食時有必要改變食物形態(tài)，口腔殘留少，不誤咽；5級（口腔問題）：吞咽時口腔有中度或重度障礙，需改變咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人提示，沒有誤咽，這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)證；4級（機(jī)會誤咽）：用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或每口的量，可以充分防止誤咽；3級（水的誤咽）：有水的誤咽，使用誤咽防止法不能控制，改變食物形態(tài)有一定效果，吃飯只能咽下食物，但攝食的能量不充分；2級（食物誤咽）：改變食物形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本由靜脈供給，這種情況盡管間接訓(xùn)練，不管什么時間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要專門設(shè)施進(jìn)行；1級（唾液誤咽）：唾液產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)靜脈營養(yǎng)，不宜行直接訓(xùn)練。,28,評定方法：其它相關(guān)評價,基礎(chǔ)疾病（腦損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。,29,器械性檢查,錄像吞咽造影、 內(nèi)窺鏡（電視）、 超聲波、 吞咽壓檢查 體表肌電 ,30,錄像吞咽造影,指用X線錄像或連續(xù)多次攝片，記錄咽和食管在吞咽活動時的情況。 將鋇劑調(diào)成流質(zhì)或半流質(zhì)，在坐位及3060度半坐位對患者進(jìn)行吞咽檢查。 可顯示咽部的快速活動(12cm/s25cm/s)及食管的蠕動、收縮的程度和速度以及鋇液流動的數(shù)量、方向、梨狀隱窩及會厭谷的殘留物等細(xì)節(jié)，對功能和動力性病變的診斷有重要的價值，還可確定有無誤咽，鑒別吞咽障礙是器質(zhì)性或功能性。,31,正常咽部吞咽過程示意. 側(cè)位觀，示鋇團(tuán)通過時咽部主要解剖結(jié)構(gòu)的活動情況. 咽腔周圍組織為灰色，氣道空間為白色，鋇劑為黑色. A.鋇劑自口內(nèi)通過咽峽入咽，注意軟腭升向后上(上直箭)，與Pasivant靠墊(后橫箭)緊靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前橫箭)的位置. B.鋇劑被舌及咽縮肌擠壓經(jīng)過咽腔，注意會厭(箭頭)傾斜