護理不良事件的培訓(xùn).ppt

護理不良事件的培訓(xùn),護理不良事件的定義,護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以現(xiàn)以護理不良事件來進行表述。,,Company Logo,壓瘡,意外傷害,自殺,跌倒,給藥差錯,管道滑脫,常見不良事件,,Company Logo,壓瘡,非計劃拔管,原 因 分 析,查對制度不嚴,不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,藥品管理混亂,不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程,不嚴于職守，責任心不強，缺乏經(jīng)驗,預(yù) 防 措 施,嚴格執(zhí)行查對制度及無菌原則,加強各種藥品管理,密切觀察病情變化,做好健康教育,嚴格執(zhí)行不良事件報告制度,提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì),護理不良事件登記報告制度,1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、護理并發(fā)癥、護理投訴及其他意外或突發(fā)事件。 2.護理部及各科室制定防范、處理護理不良事件預(yù)案，并不斷完善。 3.發(fā)生護理不良事件后，當班護士要立即向護士長和當班醫(yī)生匯報，本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免及減輕對患者健康的損害，或?qū)p害降至最低程度。,4.護士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記記錄單，情節(jié)嚴重的差錯、投訴或患者自殺等突發(fā)事件立即（最遲在2小時內(nèi)）上報護理部。其他不良事件24小時內(nèi)上報護理部。護理部及時了解情況，給予處理意見，盡量降低對患者的損害。 5.發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。,6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認真調(diào)查、尊重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。重大護理投訴上報醫(yī)院備案、討論。 7.護理不良事件發(fā)生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，提高認識、吸取教訓(xùn)、改進工作。 8.執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，鼓勵積極上報未造成不,良后果但存在安全隱患的事件。如不按規(guī)定報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處理。 9.各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。 10.護理質(zhì)量管理委員會，對上報事件進行討論，根據(jù)事件的情節(jié)及對患者的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進措施，在護士長例會上傳達，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護理工作質(zhì)量。,護理不良事件隱患信息報告制度與激勵機制,護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負擔的事件。包括給藥錯誤、治療不及時、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫、標本錯誤、手術(shù)患者部位錯誤、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、針刺傷等。 一、報告范圍 凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告范圍。,二、不良事件分級 級事件（警告事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級事件(不良后果事件)在疾病治療過程中，是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級事件（無不良后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成后果。,三、護理不良事件上報程序 一般不良事件（、級事件）：立即報告護士長，24-48 小時內(nèi)填報護理不良事件報告單上報護理部。 嚴重不良事件（、級事件）：當事人立即報告護士長、科主任或總值班，同時上報護理部。由護理部核實結(jié)果后，上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。護士長于 6 小時內(nèi)填報護理不良事件報告單。 3.護理部收到護理不良事件報告單后，填寫醫(yī)療（安全）不良事件報告表報送醫(yī)務(wù)處。,四、報告形式 1.口頭報告：發(fā)生嚴重不良事件時，知情人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。 2.書面報告：知情人員書面填寫護理不良事件報告單上報護理部。 3.網(wǎng)絡(luò)報告：知情人員登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫護理不良事件報告單電子表格，以電子郵件形式報告。,五、獎罰機制 1.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰，并按照報告人的意愿對報告人行為給予保密。 2.對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以 500 -1000元獎勵。 3.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。 4.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。 5.對隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予 500-2000 元處罰,由此引發(fā)的糾紛或事故按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。,六、護理不良事件的防范及處理 1.有護理風險防范制度及措施，對護理質(zhì)量定期進行分析及改進。 2.發(fā)生護理不良事件后應(yīng)及時評估事件影響，所在科室及護理部積極采取有效措施，盡量減少或消除不良后果。 3.發(fā)生護理不良事件后，科室應(yīng)妥善保管有關(guān)記錄、 標本、 化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械等，不得擅自涂改、銷毀。,4.發(fā)生護理不良事件后，所在科室認真填寫護理不良事件報告單，護士長應(yīng)對事件發(fā)生過程及時調(diào)查，在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論，分析原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，提出改進意見及方案并報送護理部。 5.