乙型肝炎病毒耐藥變異的研究近況.doc

乙型肝炎病毒耐藥變異的研究近況?356?乙型肝炎病毒耐藥變異的研究近況汪菁繆曉輝2011年5月第28卷第5期jclininternmed.may2011.vo1.28.no.5?繼續(xù)教育園地?中圖分類號r512.62文獻(xiàn)標(biāo)識碼adoi10.3969/j.issn.1001-9057.2011.05.031關(guān)鍵詞乙型肝炎病毒;變異;耐藥變異是生物適應(yīng)環(huán)境謀求生存的重要方式.乙型肝炎病毒(hbv)是嗜肝dna病毒的原型.在慢性感染過程中,為適應(yīng)生存環(huán)境,hbv發(fā)生基因變異是較為常見的現(xiàn)象.當(dāng)前已有拉米夫定,阿德福韋酯,恩替卡韋,替比夫定,替諾福韋等5種核苷或核苷類似物被批準(zhǔn)用于慢性乙型肝炎的治療.這些藥物主要抑制前基因組rna形成hbvdna時所須的反轉(zhuǎn)錄酶.治療中耐藥hbv變異株相對于野生株更具生存優(yōu)勢而被選擇出來.研究發(fā)現(xiàn)一些因素(病毒,宿主和藥物)與耐藥危險增加相關(guān):(1)病毒因素包括在治療前的高水平hbvdna和治療前已存在耐藥相關(guān)位點(diǎn)變異;(2)藥物因素包括較弱的抗病毒能力和較低的基因型耐藥屏障.耐藥的基因屏障指在藥物干預(yù)下病毒獲得有效復(fù)制所需的突變位點(diǎn)數(shù).低耐藥屏障的藥物發(fā)生耐藥的可能性較高;(3)宿主因素包括預(yù)存耐藥,藥物依從性差等.耐藥的臨床特征病毒學(xué)突破一般是抗病毒耐藥發(fā)生的首發(fā)臨床表現(xiàn),其定義為患者在獲得初始應(yīng)答后,連續(xù)2次或2次以上間隔>1個月檢測到血清hbvdna水平比最低值1log,.iu/ml.第一次檢測到病毒學(xué)突破時血清hbvdna水平一般較低,因?yàn)榇蟛糠帜退幹晗鄬τ谝吧陙碚f復(fù)制能力低,而隨著治療時間的延長,補(bǔ)償性變異的出現(xiàn)修復(fù)了變異株的復(fù)制缺陷,病毒水平再次升高甚至可以超過治療前的病毒水平,即病毒反彈.不是所有病毒學(xué)突破都是抗病毒耐藥的結(jié)果.期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)大約70%發(fā)生病毒學(xué)突破的患者被證實(shí)有基因型耐藥j,而余下患者可能由于藥物依從性差所致.在初次檢測到病毒學(xué)突破時血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alt)可能是正常水平,且hbvdna水平也可能較低.隨著抗病毒治療時間的延長,血清hbvdna水平和alt水平通常會升高(生化學(xué)突破),在一些患者中出現(xiàn)肝炎活動甚至發(fā)生肝衰竭.在研究拉米夫定的臨床療效中獲得了較多hbv耐藥相關(guān)數(shù)據(jù).58例拉米夫定治療45年的患者中發(fā)現(xiàn)耐藥者僅38%出現(xiàn)hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換,而未發(fā)生耐藥者75%80%出現(xiàn)hbeag血清學(xué)轉(zhuǎn)換.在另一項(xiàng)對拉米夫定5年治療效果評估中發(fā)現(xiàn)耐藥患者45%病情惡化,而未耐藥者僅16%出現(xiàn)惡化.耐藥的發(fā)生發(fā)展也可進(jìn)一步導(dǎo)致肝組織病理改變加重.縱觀63例經(jīng)拉米夫定治療3年的患者肝臟活檢結(jié)果,無耐藥的作者單位:200070上海市長征醫(yī)院感染科hbv患者病毒載量減少77%,僅5%存在肝炎活動,而耐藥者病毒載量降低44%,15%肝炎活動.核苷類似物的耐藥分析1.拉米夫定:拉米夫定的主要耐藥變異是hbv多聚酶反轉(zhuǎn)錄(rt)區(qū)酪氨酸一甲硫氨酸一天冬氨酸一天冬氨酸(ymdd)基序200位點(diǎn)上的甲硫氨酸(m)被纈氨酸(v)或異亮氨酸(i)所替代,即rtm204v或rtm200i.ymdd基序是lit區(qū)的催化活性部位,此變異使病毒對拉米夫定的敏感性下降1000倍,且使病毒的復(fù)制能力減弱.補(bǔ)償性變異如rtv173l,rtl180m和rtl180i通常與原發(fā)耐藥突變伴隨出現(xiàn),可修復(fù)病毒變異株多聚酶的功能,但單獨(dú)的補(bǔ)償性變異與耐藥無顯著相關(guān).據(jù)報道,拉米夫定治療1年的患者中15%25%出現(xiàn)基因型耐藥,治療45年后此比例升至70%j.2.阿德福韋酯:阿德福韋酯相關(guān)耐藥變異包括rta181t/rta181v和rtd236t.這些變異使阿德福韋酯的敏感性下降近510倍.雖然在體外實(shí)驗(yàn)中這些變異對藥物敏感性影響較小,但是臨床發(fā)現(xiàn)耐藥變異患者可出現(xiàn)病毒學(xué)突破,肝炎活動甚至肝衰竭.據(jù)報道,未接受過核苷類似物治療的患者服用阿德福韋酯治療48周后發(fā)生基因型耐藥變異為0,而在240周增加至29%一30%.拉米夫定耐藥后改用阿德福韋酯單一治療的患者發(fā)生阿德福韋酯耐藥的機(jī)率明顯高于那些接受阿德福韋酯和拉米夫定聯(lián)合治療的患者:前者1年耐藥發(fā)生率為6.4%,2年達(dá)25.4%,而后者4年后的耐藥發(fā)生率僅4%l1.有人研究關(guān)于rt1233v與阿德福韋酯治療原發(fā)無應(yīng)答之間的關(guān)系,但未被后續(xù)研究所證實(shí).對阿德福韋酯無應(yīng)答還可能是因?yàn)橥扑]劑量(10rng/d)的抗病毒活性較弱.3.恩替卡韋:恩替卡韋具有高耐藥屏障,這意味著病毒需要類似若干變異位點(diǎn)才會出現(xiàn)病毒學(xué)突破.恩替卡韋的耐藥發(fā)生需要兩步變異:第一步包括rtm204v或rtm204i變異,其在反轉(zhuǎn)錄區(qū)的催化活性部位可使恩替卡韋的敏感性下降近10倍;第二步包括在rt184,rt202,rt250位點(diǎn)上一個或多個變異,可使藥物敏感性再下降大約10倍.因而這種聯(lián)合變異可使恩替卡韋的敏感性下降>100倍.未用過核苷類似物的患者發(fā)生恩替卡韋耐藥的機(jī)率很低,治療45年僅出現(xiàn)約1%的耐藥,但是對于拉米夫定耐藥的患者發(fā)生恩替卡韋耐藥的機(jī)率大大增加,5年耐藥率為51%16.4.替比夫定:替比夫定目前僅有一個突變類型是rtm200i.臨床內(nèi)科雜志2011年5月第28卷第5期jclininternmed,may2011,vol,28,no.5替比夫定的耐藥發(fā)生率低于拉米夫定,因?yàn)樘姹确蚨ㄓ休^強(qiáng)的抗病毒能力,而且只有一個變異類型,沒有rtm204v.替比夫定的期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)hbeag陽性的患者1年和2年基因型耐藥發(fā)生率分別為5%和25%,而在hbeag陰性的患者分別為2%和11%,這種差異的出現(xiàn)可能是因?yàn)閔beag陽性患者血清中hbvdna水平較高,所以有更高的耐藥風(fēng)險.5.替諾福韋:在期臨床實(shí)驗(yàn)中,替諾福韋治療2年以上者還未被證實(shí)有基因型耐藥發(fā)生,但是此臨床實(shí)驗(yàn)在治療72周時對血清仍能檢測到病毒者都增加使用了恩曲他濱,所以不能確定72周后單一使用替諾福韋治療的耐藥發(fā)生率.有報道2例hbv/hiv重疊感染的患者rta194t變異和替諾福韋耐藥之間有聯(lián)系,但這種聯(lián)系沒有被后續(xù)研究證實(shí).另一研究發(fā)現(xiàn),rta194t變異和替諾福韋部分耐藥有關(guān),這種變異株的復(fù)制能力較弱,但當(dāng)變異伴隨前c區(qū)或者cp區(qū)變異時,其復(fù)制能力可達(dá)到野生株水平,這些數(shù)據(jù)提示了hbeag陰性的患者服用替諾福韋有較高的耐藥風(fēng)險.6.多重耐藥:單一核苷或核苷類似物序貫治療可能導(dǎo)致初次治療和后續(xù)補(bǔ)救治療中耐藥株的相繼出現(xiàn).一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)拉米夫定相關(guān)的多重耐藥變異株,以及拉米夫定耐藥的患者改用阿德福韋酯單一治療后出現(xiàn)阿德福韋酯相關(guān)耐藥變異株.有研究顯示這些變異都定位在同一病毒基因上,提示這兩種藥物的聯(lián)合治療也許不能抑制hbv多重耐藥株的復(fù)制.耐藥的預(yù)防與治療抗病毒治療后血清hbvdna水平可較準(zhǔn)確地預(yù)測耐藥發(fā)生.在對平均接受拉米夫定治療29.6個月的187例患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn):治療6個月后血清hbvdna低于l0copies/ml(200iu/m1)的患者中有13%出現(xiàn)耐藥相關(guān)變異,而高水平hbvdna的患者卻高達(dá)63%|2.同一課題組還報道了治療4周后hbvdna水平對拉米夫定耐藥的預(yù)測可信度優(yōu)于6個月時水平j(luò).另一項(xiàng)在對接受阿德福韋酯治療的hbv患者研究中發(fā)現(xiàn)那些在治療1年后血清hbvdna水平低于10copies/ml者約有4%在治療3年后發(fā)生相關(guān)耐藥,而治療1年后血清hbvdna在10一10copies/ml者卻有約26%241.亦有報道顯示替比夫定治療24周后血清中未檢測到hbvdna者僅有約6%在兩年后發(fā)生相關(guān)耐藥,而超過10copies/ml者幾乎有60%發(fā)生耐藥.以上研究結(jié)果提示病毒被抑制的速度是后續(xù)耐藥發(fā)生的一個重要因素,這也啟迪了臨床醫(yī)生對那些病毒沒有被快速抑制的患者應(yīng)適當(dāng)改良藥物的治療方案.預(yù)防耐藥發(fā)生的最佳方法就是避免不必要的治療.若治療指征明確,應(yīng)選用高抗病毒效力和高耐藥屏障的藥物.以聯(lián)合治療作為起始治療是否能最大程度地減少抗病毒耐藥的發(fā)生仍在進(jìn)一步的研究中.在治療hiv感染時發(fā)現(xiàn)從一開始就使用聯(lián)合治療可降低耐藥發(fā)生的風(fēng)險.相比單一使用拉米夫定,一開始就聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素或阿德福韋酯,拉米夫定的耐藥發(fā)生率昵顯較低j.而對耐藥率低的替諾福韋或恩替卡韋,聯(lián)合治療還是單藥治療的優(yōu)劣尚無定論.大部分單一使用恩替卡韋或替諾福韋治療24周后血清中仍能檢測到病毒的患者,都會在后續(xù)治療中出現(xiàn)血清hbvdna水平的進(jìn)一步降低,且沒有證?357?據(jù)顯示連續(xù)5年以上的治療會增加耐藥風(fēng)險.對初始治療病毒學(xué)應(yīng)答不充分的患者還可選擇加藥策略(加用第二種藥物成為聯(lián)合治療)和換藥策略(換用另外一種單藥治療)來預(yù)防耐藥,雖沒有隨機(jī)對照研究評估哪種方法更好,但無論加藥還是換藥,第二種藥物都應(yīng)該與第一種沒有交叉耐藥.耐藥出現(xiàn)的另一個重要因素是藥物依從性.因此,需告知患者長期治療的必要性和藥物依從的重要性,此外還需定期監(jiān)測血清hbvdna水平,以便評估抗病毒療效和及時發(fā)現(xiàn)病毒學(xué)突破.一旦證實(shí)耐藥就應(yīng)實(shí)施補(bǔ)救治療方案,在血清hbvdna水平較低時改良治療方案往往比高水平hbvdna時更有效j.一般來說,補(bǔ)救措施應(yīng)實(shí)施在原有治療基礎(chǔ)之上,以防出現(xiàn)再7欠.耐藥.補(bǔ)救藥物的選擇應(yīng)根據(jù)在病毒學(xué)突破時檢測到的變異株類型而定,而且應(yīng)選擇與原來藥物無交叉耐藥可能的藥物.目前阿德福韋酯,恩替卡韋,替諾福韋耐藥患者的處理原則僅基于體外交叉耐藥相關(guān)研究結(jié)果,缺乏大量臨床有效數(shù)據(jù)的支持,有些結(jié)果尚存爭議,如一些個案報道了替諾福韋對抑制阿德福韋酯耐藥變異病毒株的效果顯著,而又有研究發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯相關(guān)耐藥變異株對替諾福韋應(yīng)答較弱,在用替諾福韋治療時仍持續(xù)存在,提示了這兩種藥物可能存在交叉耐藥j.耐藥的發(fā)生是長期使用核苷或核苷類似物治療的一個主要障礙,此方面的研究對臨床用藥具有重要意義.長期單一使用新藥如恩替卡韋,替諾福韋治療的患者仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)耐藥的發(fā)生率.參考文獻(xiàn)1westlandce,yangh,delaneyiv,eta1.week48resistancesurveillanceintwophase3clinicalstudiesofadefovirdipivoxilforchronichepatitisb.hepatology,2003,38:96-103.2laicl,dienstagj,schiffe,eta1.prevalenceandclinicalcorrelatesofymddvariantsduringlamivudinetherapyforpatientswithchronichep-atitisb.clininfectdis,2003,36:68796.3lokas,laicl,leungn,eta1.long-termsafetyoflamivudinetreatmentinpatientswithchronichepatitisb.gastroenterology,2003,125:l714.1722.4dienstagjl,goldinrd,heathcoteej,eta1.histologicaloutcomeduringlongtermlamivudinetherapy.gastroenterology,2003,124:105一ll7.5allenmi,deslauriersm,andrewscw,eta1.identificationandcharacterizationofmutationsinhepatitisbvirusresistanttolamivudine.hepatology,1998.27:16701677.6delaneywe,yangh,westlandce,eta1.thehepatitisbviruspolymerasemutationav173lisselectedduringlamivudinetherapyandeuhancesviralreplicationinvitro.jviro1.2003.77:1183311841.7lokas,laicl,leungn,eta1.longtermsafetyoflamivudinetreatmentinpatientswithchronichepatitisb.gastroenterology,2003,125:l7l4.1722.8villeneuvejp,bmsgartcl,gibbscs,eta1.selectionofahepatitisbvirusstrainresistanttoadefovirinalivertransplantationpatient.jhepatology,2003,39:1085.1089.9marcellinp,chang1tr,lirasgl,eta1.longtermefficacyandsafetyofadefovirdipivoxilforthetreatmentofhepatitisbeantigen.positivechin.nichepatitisb.hepatology,2008,48:750-758.1oyeonje,yoow,hongsp,eta1.resistancetoadefovirdipivoxilinlamivudineresistantchronichepatitisbpatientstreatedwithadefovirdipivoxil.gut,2006,55:14881495.11lamperticop,vigan9m,manentie,eta1.lowresistancetoadefovircombinedwithlamivudine:a3-yearstudyof145lamivudineresistanthepatitisbpatients.gastroenterology,2007,133:14451451.12schildgeno,sirmah,funka,eta1.variantofhepatitisbviruswith?358?臨床內(nèi)科雜志2011年5月第28卷第5期jclininternmed,may2011.v01,28.no.5原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征發(fā)病機(jī)制及診斷治療新進(jìn)展林榕榕王昭?繼續(xù)教育園地?中圖分類號r559文獻(xiàn)標(biāo)識碼adoi103969/j.issn.1001-9057.2011.05.032關(guān)鍵詞原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征;發(fā)病機(jī)制;診斷;治療噬血細(xì)胞綜合征(hps),又稱噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥(hlh),是由多種致病因素引起的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞過度增殖,活化,產(chǎn)生大量炎癥因子,從而引起的一種可危及生命的過度炎癥反應(yīng).hps的臨床表現(xiàn)多樣,包括發(fā)熱,肝脾大,呼吸系統(tǒng)癥狀,淺表淋巴結(jié)腫大,黃疸,皮疹,漿膜腔積液,皮膚瘀斑或出血點(diǎn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腎功能損害等.hps主要分為兩大類:原發(fā)性hps和獲得性hps.原發(fā)性hps存在基因缺陷,多于2歲之前發(fā)病.獲得性hps可由感染,腫瘤,自身免疫病,藥物等多種因素引起,可于各年齡階段發(fā)病而無基因缺陷.由于hips進(jìn)展迅猛,病死率高,所以有必要對疾病進(jìn)行盡可能地早期診斷及及時治療.一,原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征的發(fā)病機(jī)制原發(fā)性hps是常染色體或性染色體隱性遺傳疾病,可分為家族性噬血細(xì)胞綜合征(fhl)和免疫缺陷綜合征.基金項(xiàng)目:首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2009-1032)作者單位:100050北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血液科通訊作者:王昭,e-mail:fhl是常染色體隱性遺傳疾病,現(xiàn)共5個亞型(fhl15),發(fā)病率與人種有較大關(guān)系,就全世界范圍而言,以fhl2及fhl3為多,各占fhl的20%一30%.除fhl1的基因缺陷未明,其余四個亞型(fhl25)分別與穿孔素基因(prf1),unel3d,syntaxinl1和stxbp2的基因缺陷對應(yīng).prf1與fhl2相關(guān),于1999年由stepperse等3報道,定位于染色體l0q21-22.nk細(xì)胞和細(xì)胞毒性t細(xì)胞主要是通過穿孔素/顆粒酶作用途徑殺傷靶細(xì)胞.當(dāng)prf1基因突變的時候,穿孔素的表達(dá),活性或穩(wěn)定性下降,細(xì)胞毒性細(xì)胞與靶細(xì)胞接觸的時候,受損的穿孑l素?zé)o法順利在靶細(xì)胞膜上形成管道,靶細(xì)胞的殺滅作用受損.uncl3d與fhl3相關(guān),于2003年由feldmannj等報道,定位于染色體175.uncl3d編碼的產(chǎn)物為munel3-4,對細(xì)胞毒性顆粒的胞吐有重要影響.uncl3d的改變并不影響分泌性顆粒的極化以及囊泡與靶細(xì)胞膜的錨定,但是munel3-4的缺陷使得細(xì)胞毒顆粒的分泌無法正常啟動,穿孔素和顆粒酶不能釋放,靶細(xì)胞無法被正常殺滅.syntaxinl1與fhm相關(guān),于2005年由zurstadtu等報道,定位于染色體6q24.syntaxinl1基因編碼產(chǎn)物為突觸融合蛋白syntaxinl1,primaryresistancetoadefovir.nengljmed,2006,354:1807?1812.l3icarroueedurante1s,duranteld,werelapostolleb,eta1.suboptimresponsetoadefovirdipivoxiltherapyforchronichepatitisbiflnucleo.sidenaivepatientsisnotduetopreexistingdrug.resistantmutants.antivira1ther.2oo8.13:381_388.14colonnorj,fangj,hsum,eta1.entecavirresistanceisrareinnucleosidenaivepatientswithhepatitisb.hepatology,2006,44:1656?1665.j15】tenneydj,levinesm,rosere,eta1.clinicalemergenceofentecavir?resistanthepatitisbvirusrequiresadditionalsubstitutionsinvirusa1.readyresistanttolamivudine.antimicrob.agentschemother.2()o4.48:3498-3507.116【tennydj,p0kornowskika,rosere,eta1.entecaviratfiveyearsshowslongtermmaintenanceofhighgeneticbarriertohepatitisbvirusresistance.hepatology,2008.2:s2l3-2l4.17liawyf,ganee,leungn,eta1.2-yearglobetrialresults:telbivudi-heissuperiortolamivudineinpatientswithchronichepatitisb.gastmenterology.2009.136:486-495.18mareellinp,heathcoteej,but/m,eta1.tenofovirdisoproxilfumarateversusadefovirdipivoxilforchronichepatitisb.nengljmed,2o08.359:2442-2455.19sheldonj,caminon,rod6sb,eta1.selectionofhepatitisbviruspolyinerasemutationsinhiv.coinfeetedpatientstreatedwithtenofovir.antiviralther,20o5,10:727-734.20aminibavilolyaees,herbersu,sheldonj,eta1.theal94tpolymerasemutationimpactsviralreplicationandsusceptibilitytotenofovirinhepatitisbeantigenpositiveandhepatitisbeantigennegativehepatiffsbvirusstrains.hepat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