剖宮產(chǎn)363例臨床分析.doc

剖宮產(chǎn)363例臨床分析2011年7月第18卷第7期剖宮產(chǎn)363例臨床分析j凍輝平丁媛(-浙江溫嶺市東方醫(yī)院317500;陜西西安唐城醫(yī)院)為探討如何選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞揭蕴岣弋a(chǎn)科質(zhì)量,降低剖宮產(chǎn)率,現(xiàn)將我院近兩年收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的病例資料進(jìn)行回顧分析.報(bào)道如下:1臨床資料1.1一般資料選擇2008年1月至2010年1我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的363例,均為初產(chǎn)婦.手術(shù)指征:頭盆不對(duì)稱(chēng)l77例(48.8%),胎兒窘迫105例(28.9%),臀位42例(11.6%),妊娠期高血壓疾病18例(5.o%),雙胎8例(2.2%),胎盤(pán)前置7例(1.9%),其他原因6例(1.6%).根據(jù)手術(shù)方式分為兩組,其中觀(guān)察組行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)l90例,年齡2237歲;對(duì)照組行腹部橫弧形切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)l73例,年齡2135歲.兩組孕婦年齡及手術(shù)指征大體一致.1.2手術(shù)方法兩種術(shù)式均采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下隙一硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉.1.2.1改良式剖官產(chǎn)術(shù)改良式剖宮產(chǎn)的切口選擇位于恥骨聯(lián)合上2.53cm或恥骨聯(lián)合上緣pfannenstiel切口,在切口部位做一橫直切口,長(zhǎng)1l15cm,切開(kāi)皮膚全層,僅切透真皮層,在切口正中切開(kāi)脂肪層23cm,向兩側(cè)鈍性撕開(kāi)脂肪層與皮膚切口大小相同,剪開(kāi)腹直肌前鞘約3cm.用彎鉗稍加分離筋膜與腹直肌后,術(shù)者與助手用食指和中指向兩側(cè)撕拉,用手指推開(kāi)腹膜外脂肪,在腹膜上撕開(kāi)一個(gè)小洞,用手指上下方向撕開(kāi)腹膜,使腹壁切口呈外小內(nèi)大倒置的碗狀,暴露子宮下段.在膀胱返折腹膜中上l/3交界處切開(kāi)臟層腹膜及子宮肌層23cm并用單指向兩側(cè)撕開(kāi)膀胱,子宮返折腹膜和子宮肌層,吸凈羊水常規(guī)取出胎兒,胎兒娩出后,子宮壁肌注射縮宮素l0u后手剝胎盤(pán),擦凈宮腔.子宮切口用l號(hào)可吸收合成腸線(xiàn)連續(xù)單層縫合子宮肌層.在腹腔內(nèi)縫合了宮,不將子宮取出腹壁外以減少感染.清理腹腔,吸凈腹腔內(nèi)積血,積液,檢查雙側(cè)附件及予宮切口無(wú)異常后,用0號(hào)可吸收合成腸線(xiàn)連續(xù)縫合腹直肌前鞘,l號(hào)絲線(xiàn)拿層間斷縫合皮卜組織3針,用4把a(bǔ)llis鉗,鉗夾皮緣1rain,切口置紗l布外加壓一塊消毒布巾,并包扎腹帶,術(shù)后5天拆線(xiàn).1.2.2腹部橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)選擇位l丁腹部恥骨聯(lián)合上22.5cm橫弧形切口刮宮產(chǎn)術(shù),按文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)方法操作即可.1.3術(shù)后觀(guān)察觀(guān)察手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,新生兒apgar評(píng)分,術(shù)后感染,術(shù)后鎮(zhèn)痛情況,術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后切口愈合情況.1.4手術(shù)情況采用改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間,術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05);對(duì)照組術(shù)后感染發(fā)生率較高,切口愈合情況稍差.術(shù)中及術(shù)后情況詳見(jiàn)表1.觀(guān)察組產(chǎn)婦平均5天拆線(xiàn),住院時(shí)間56天;對(duì)照組術(shù)后7天拆線(xiàn),住院時(shí)間10天.1.5新生兒apgar評(píng)分情況共出生新生兒37l例,無(wú)新生兒死亡.觀(guān)察組196例,新生兒評(píng)810分184例(93.9%),67分l2例(6.1%);對(duì)照組l75例,新生生評(píng)8l0分162例(92.6%),67分l3例(7.4%).兩組新生兒評(píng)分情況接近.2討論2.1選擇剖宮產(chǎn)原因世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)80年代初就提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)15%的目標(biāo)【】1.但近年來(lái)越來(lái)越多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式分娩,除有醫(yī)學(xué)指征的必須行剖宮產(chǎn)術(shù)外,更多的是由于社會(huì)因素的作用.(下轉(zhuǎn)19頁(yè))表1兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后情況比較172011年7月第18卷第7期胎盤(pán)植入患者無(wú)產(chǎn)前出血,其中3例為中央型前置胎盤(pán),2例為邊緣型前置胎盤(pán).一些血清學(xué)檢查,如測(cè)定孕婦血清中甲胎蛋白(afp),肌酸激酶(ck)含量,以及檢測(cè)母血中胎兒dna,胎盤(pán)mrna和dna微陣列等有助于診斷胎盤(pán)植入,但特異度不高,可作為篩查方法】.磁共振成像(mri)檢查對(duì)組織分辨率高,對(duì)血流敏感,能夠清楚看到眙盤(pán)的情況,產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確高2】,但價(jià)格昂貴,在臨床上廣泛應(yīng)用,有一定困難.超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的常用手段,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道診斷準(zhǔn)確性較高,張力【51等報(bào):道經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的敏感性為77.3%,特異性為98.4%;japaraj等對(duì)21例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦應(yīng)用灰階超聲和彩色多普勒檢查診斷胎盤(pán)植入,敏感性和特異性達(dá)100%,認(rèn)為診斷胎盤(pán)植入最顯著的灰階超聲特征是從胎盤(pán)延及子宮肌層的代表膨大血竇的多發(fā)性血池,最主要的彩色多普勒特征是胎盤(pán)和膀胱間隙有豐富的異常血管相連.2.3兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)討論處理方案,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,指定有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù),術(shù)前超聲確定胎盤(pán)附著位置,評(píng)估胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn),做好醫(yī)患溝通,告知產(chǎn)婦及家屬有大出血搶救和子宮切除風(fēng)險(xiǎn).術(shù)中注意:備大量血源,建立暢通的靜脈通道;子宮切口盡量避開(kāi)胎盤(pán),若為前壁胎盤(pán),應(yīng)避開(kāi)怒張血管;胎兒娩出后,聯(lián)合應(yīng)用促宮縮藥物,如縮宮素,卡前列素氨丁三醇等;胎盤(pán)不剝離,徒手剝離胎盤(pán)部分或全部不能分離,則胎盤(pán)植入診斷明確,一旦診斷為完全植人前置胎盤(pán),或胎盤(pán)植入在原子宮切口部,數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml者,應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù).部分性植入性前置胎盤(pán)可采用保守性手術(shù)處理,措施包括剔除植入的胎盤(pán)組織,8字縫扎開(kāi)放血竇,子宮腔紗布填塞,blynch縫合,結(jié)扎子宮動(dòng)脈,髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞等;但經(jīng)積極保守性處理出血無(wú)明顯減少時(shí)需及時(shí)行子宮切除術(shù).對(duì)于胎盤(pán)植入面積較小,沒(méi)有活動(dòng)性出血的患者,可將胎盤(pán)留于原位,術(shù)后行藥物治療,藥物主要有甲氨蝶呤,氟尿嘧啶,米非司酮等【21.總之,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)對(duì)孕產(chǎn)婦危害大,產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征和降低剖宮產(chǎn)率,是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生的關(guān)鍵;孕期做好兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦的圍生保健工作,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前評(píng)估和術(shù)前告知,積極預(yù)防和避免致命性大出血的發(fā)生.參考文獻(xiàn)grobmanwa,gersnoviezr,landonmb,eta1.pregnancyoutcomesforwomenwithplacentapreviainrelationtothenumberofpriorcesareandeliveriesj.obstetgynecol,2007,110(6):12491255.【2】應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬.胎盤(pán)植入的診治進(jìn)展j】.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.3張雪梅,漆洪波.瘢痕子宮妊娠胎盤(pán)植入診斷與處理措施【j】.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):589591.【4wus,kocherginskym,hibbardju.abnorma1placentation:twentyyearanalysisj.amjobstetgynecol,2005,192(5):14581461.55張力,李萍,何國(guó)琳,等.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入診斷中的價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(12):799802.(收稿:20110117)(發(fā)稿編輯:高淑紅)(上接17頁(yè))隨著生活水平提高,巨大兒的增多,也使剖宮產(chǎn)率升高.要降低剖宮產(chǎn)率,我們要做到嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,提倡自然分娩,宣傳陰式分娩的優(yōu)勢(shì),運(yùn)用導(dǎo)樂(lè)助產(chǎn)提高助產(chǎn)技術(shù),減少產(chǎn)婦焦慮緊張等消極心理對(duì)產(chǎn)程的不利影響.2.2兩種術(shù)式的選擇原則與比較行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后病率低,術(shù)中出血少,恢復(fù)快,鈍性分離為主,損傷小,胃腸功能恢復(fù)快,住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)_21.主要表現(xiàn)為:切el位置選擇在pfannecstiel皺襞,瘢痕易遮蓋掩藏,瘢痕較細(xì)小不影響外表美觀(guān),對(duì)產(chǎn)婦影響小.改良式剖宮產(chǎn)術(shù)采用倒碗式腹壁切口,高位子宮下段切口能順利娩出胎兒,能最大限度地避免娩出胎兒過(guò)程中發(fā)生新生兒缺氧窒息的可能,保障胎兒安全_3】.鈍性撕拉脂肪及腹膜,可以減少血管損傷及膀胱損傷.手取胎盤(pán)可以縮短第三產(chǎn)程,大大減少了手術(shù)時(shí)間,減少出血量.不縫合腹膜讓其自行愈合可以減輕切口疼痛,減少腹膜邊緣組織缺血,壞死及炎癥反應(yīng),降低粘連的發(fā)生率.本文數(shù)據(jù)表明行改良式剖宮產(chǎn)術(shù)的觀(guān)察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中出血少,術(shù)后排氣時(shí)間短,且術(shù)后感染發(fā)生率低,我們認(rèn)為可能與術(shù)式不同有關(guān).參考文獻(xiàn)【1】林瓊,鄭楚鑾.近l0年