機械通氣mechanical_ventila.ppt

機械通氣,機械通氣的目的,維持代謝所需的肺泡通氣 糾正低氧血癥和改善氧運輸 減少呼吸作功,機械通氣的適應癥,（一）預防性通氣治療,有發(fā)生呼吸衰竭高度危險性的患者 嚴重頑固性休克 嚴重創(chuàng)傷 重度慢性阻塞性肺病患者腹部手術(shù)后 術(shù)后重度膿毒血癥 減輕心血管系統(tǒng)負荷 心臟術(shù)后 心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者大手術(shù)后,（二）治療性通氣治療,肺泡低通氣 心肺復蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、呼吸肌衰竭 低氧血癥 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫、嚴重肺挫傷 部分COPD患者 多器官功能衰竭（MOF）,常用機械通氣指征（1）,低氧血癥：PO2 50 mmHg 酸中毒：pH 35/min,常用機械通氣指征（2）,Vt 3.5 ml/kg VC 10 to 15 mL/kg NIF (NIP) -20 mmHg 胸部X線檢查顯示嚴重病變 缺氧的癥狀及體征,機械通氣指征的必須根據(jù)原發(fā)病、當前臨床狀態(tài)以及可能的預后靈活掌握。 臨床醫(yī)生應當對機械通氣與否對疾病近期、遠期影響以及可能發(fā)生的并發(fā)癥有充分的認識。,人工氣道的建立,插管前準備,呼吸準備 體位：仰頭吸氣（Sniffing position） 局部麻醉/肌松 插管（7.5 9.0 mm）、潤滑、管芯、氣囊 喉鏡葉片,插管注意事項,經(jīng)口吸引 插管過程30 seconds ET導管內(nèi)吸引 呼吸機 檢查位置 上腹部聽診 雙肺聽診 胸片,氣管插管、套管并發(fā)癥,插管困難 進行氣管插管的時間超過3min或試插3次以上時，為插管困難 右主支氣管內(nèi)插管 氣管粘膜潰瘍、出血 氣管導管阻塞 導管脫出或自行拔管,機械通氣技術(shù),自主呼吸 vs. 正壓呼吸,自主呼吸（Spontaneous） 吸氣相肺泡及胸腔壓力低于大氣壓（ negative pressure ventilation）,正壓通氣（PPV） 峰壓 Peak airway pressure 平臺壓 Plateau pressure 平均壓 Mean airway pressure,機械通氣中的呼吸類型,自主呼吸 Spontaneous Breath 患者決定吸氣的開始及中止 指令呼吸 Mandatory Breath 呼吸機決定吸氣的開始或中止,傳統(tǒng)的呼吸模式分類,持續(xù)指令呼吸 CMV 所有呼吸均為指令性 間歇指令呼吸 IMV 或 SIMV 指令性與自主呼吸同時存在 持續(xù)自主呼吸 PS、CPAP 所有呼吸均為自主性,現(xiàn)代呼吸模式分類,容積目標通氣 以達到設定的潮氣量為通氣目標 通常應用于重癥監(jiān)護情況下 壓力目標通氣 以設定壓力為通氣目標 潮氣量可變 存在通氣不足的危險,常用呼吸模式及其設定方法,輔助/控制呼吸 Assist/Control Ventilation，A/C,設定 潮氣量及吸氣流速（容積控制通氣） 壓力（壓力控制通氣） 呼吸頻率 吸氣時間 優(yōu)點 可由患者決定呼吸頻率 有助于呼吸肌力量恢復 危險性 過度通氣 呼吸性堿中毒 易發(fā)生呼吸對抗,輔助呼吸 （Assisted ventilation）,同步間歇指令通氣 SIMV,設定 指令性通氣參數(shù)與A/C相同 兩次呼吸機指令送氣期間允許患者自己呼吸,SIMV,壓力目標方式的特殊形式,壓力支持 Pressure support ventilation (PSV) 吸氣相提供正壓 減少呼吸作功 可單獨應用或與SIMV聯(lián)用 與壓力控制通氣（PCV）的不同 吸氣時間由患者決定,持續(xù)氣道正壓 （ CPAP，Continuous Positive Airway Pressure）,增加自主呼吸時的功能性殘氣量 可通過有創(chuàng)/無創(chuàng)方法給予,雙水平氣道正壓 （BIPAP, Biphasic Positive Airway Pressure）,間歇正壓向BIPAP轉(zhuǎn)換,反比雙水平氣道正壓 （Inversed Ratio - BIPAP）,BIPAP聯(lián)合壓力釋放 （BIPAP - APRV）,BIPAP SIMV,附加通氣方式,呼氣末正壓 Positive End Expiratory Pressure，PEEP,增加功能性殘氣量（FRC） 改變小氣道關(guān)閉時的肺容量 改善肺部順應性，降低呼吸功 改善通氣和血流分布，減少肺內(nèi)分流 呼氣末保持氣道開放 減少吸入氧濃度（FiO2），改善動脈血氧合 危險性 氣壓傷 減少心排量,Without PEEP,With PEEP,Alveolar recruitment,無創(chuàng)通氣 NIPPV,包括 CPAP BiPAP 與便攜式呼吸機聯(lián)用 注意事項 鼻/面罩的密封程度 呼吸驅(qū)動力 呼吸道的自我保護,微型計算機控制呼吸機,更強的靈活性 常同時結(jié)合容量及壓力目標通氣方式 目前主流,壓力,時間,流速,時間,壓力,時間,時間,流速,Pmax（最大吸氣壓低于吸氣末平臺壓）,呼吸機設定模式,潮氣量、分鐘通氣量 10 15 ml/kg 有爭議 允許性高碳酸血癥 呼吸頻率（Respiratory rate，RR） 峰值流速（peak flow rate） 吸入氧濃度（ FiO2） PEEP/PS,呼吸機的特殊設定,嘆氣（Sigh） 深吸氣 觸發(fā)靈敏性（Sensitivity） 觸發(fā)呼吸機工作所需的吸氣用力 吸呼比（I:E） 1:2 吸氣峰壓（Peak inspiratory pressure，PIP） 吸氣相的最高壓力 壓力限制：報警線,觸發(fā)（Trigger）,報警,通氣壓力監(jiān)測（阻塞、脫落） 容量監(jiān)測 頻率監(jiān)測 窒息監(jiān)測 吸入氣氧濃度監(jiān)測 吸入氣體溫度監(jiān)測 工作狀態(tài)監(jiān)測（供氣壓力、電源、硬件、軟件）,壓力,時間,阻塞報警,10mbar,5mbar,PEEP,脫落報警,窒息,15秒,調(diào)整,范圍：1560秒,報警,壓力,時間,常用的成人機械通氣初始參數(shù),潮氣量：1012mL/kg 呼吸頻率：1012/分 吸入氣流速：30L/min 吸呼比（IE）：12 吸入氧濃度（FIO2）：50% 呼氣末正壓（PEEP）：5 cmH2O,機械通氣的監(jiān)測,呼吸機工作監(jiān)護 臨床觀察 一般情況 肺部檢查 循環(huán)系統(tǒng) 肺功能監(jiān)測 血氣分析：機械通氣開始后30min應作血氣分析 呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測 呼吸功能監(jiān)測：潮氣量、肺部順應性、吸氣峰壓、氣道阻力、吸氧濃度 胸部X線片：確定插管位置、發(fā)現(xiàn)肺水腫及并發(fā)癥（氣胸、皮下氣腫等）、發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張 血流動力學監(jiān)測,氣道壓（1）,氣道峰值壓力（Ppeak）受吸氣量、氣流阻力及肺胸廓的彈性影響 阻力彈性Ppeak 潮氣量不變時Ppeak 氣流阻力 肺胸廓彈性 Or both,氣道壓（2）,吸氣平臺 inspiratory plateau 吸氣停止后氣道壓力下降并穩(wěn)定 由于沒有氣體流動，平臺壓受肺及胸廓的彈性影響 彈性Pplateau,氣道壓（3）,氣道峰壓與平臺壓之差受氣流阻力的影響 Ppeak Pplateau氣道阻力,機械通氣中的波形分析,Understanding the essentials of Waveform Analysis,常用的波形,壓力時間波形 Pressure-Time Waveform 流速時間波形 Flow-Time Waveform 容量時間波形 Tidal Volume-Time Waveform,壓力波形,AB,BC,DE,EF,流速時間曲線,恒定流速（Constant Flow）,減速流速（Decelerating Flow）,潮氣量波形,Auto-PEEP（壓力波形）,Auto-PEEP（流速波形）,流速容積環(huán) Flow-Volume Loop,動態(tài)壓力容積環(huán) Dynamic Pressure-Volume Loop,正常通氣,阻塞性通氣障礙,限制性通氣障礙,靜態(tài)壓力容量曲線 Static Pressure-Volume Curve,C,LIP/Pflex,UIP,Hysteresis Area,測量PV曲線的方法,靜態(tài) 注射器法（50100 mL） Levys inspiratory occlusion method 動態(tài) 持續(xù)低流速法 315 L/min,動態(tài)PV曲線測量,60 L/min,15 L/min,30 L/min,機械通氣時的呼吸生理 阻力順應性,Resistance & Compliance,呼吸機壓力,使氣體通過氣道,使肺、胸廓膨脹,傳送潮氣量,克服阻力的壓力,克服彈性的壓力,=,+,公式,氣道內(nèi)徑每下降一半，維持氣流所需壓力增加十六倍 Poiseuilles Law: P = 驅(qū)動壓力 V = 氣流 r = 內(nèi)徑,Poiseuilles Law,氣道阻力增加的常見原因,COPD 氣管導管梗塞 Post-intubation obstruction 誤吸 Aspiration 氣道內(nèi)感染 分泌物、支氣管痙攣 不適當?shù)腅T-tube size 呼吸管道內(nèi)的冷凝 氣道壓迫（腫瘤）,正常氣道阻力 Flow rate of 30 L/min 0.62.4 cmH20/L/sec ET-tube Higher 與長度成正比，與內(nèi)徑成反比 內(nèi)徑是主要影響因素,氣道阻力與壓力變化直接相關(guān)，而壓力變化與呼吸作功（ work of breathing，WOB）相關(guān) 氣道阻力WOB 當壓力不變時，氣道阻力氣流、分鐘通氣量 當WOB增加不能克服氣道阻力時通氣不足（hypoventilation）,單位壓力改變下的容量變化： 順應性過高或過低都可能影響氣體交換 低順應性肺擴張 高順應性呼氣不完全或gas trapping,肺順應性,高順應性 High Compliance,單位壓力改變下容量變化更大 彈性回縮下降導致呼氣不完全 肺氣腫 FRC 順應性過度增加 氣流阻塞及氣體交換可以同時出現(xiàn),低順應性 Low Compliance,單位壓力改變下容量變化更小 “stiff” or non-compliant WOB is high！ 可能導致頑固性低氧血癥（refractory hypoxemia） 可能同時合并 FRC，lung volumes，minute ventilation，restrictive lung defect,肺順應性計算靜態(tài)順應性,靜態(tài)順應性 STATIC COMPLIANCE 條件：無氣流存在 plateau pressure PEEP 靜態(tài)順應性反映肺胸廓的彈性阻力 “elastic resistance” ARDS、肺不張、張力性氣胸、肥胖,肺順應性的計算動態(tài)順應性,動態(tài)順應性 DYNAMIC COMPLIANCE 條件：有氣流存在時 peak airway pressure - peep 氣流阻力是重要的影響因素 動態(tài)順應性同時反應彈性及非彈性阻力 支氣管痙攣、ET tube阻塞扭曲動態(tài)順應性,氣管插管、套管并發(fā)癥,插管困難 進行氣管插管的時間超過3min或試插3次以上時，為插管困難 右主支氣管內(nèi)插管 氣管粘膜潰瘍、出血 氣管導管阻塞 導管脫出或自行拔管,機械通氣的直接并發(fā)癥,通氣不足 管道漏氣或阻塞、肺部順應性下降、自主呼吸與呼吸機拮抗 通氣過度 低血壓 適當補充血容量 應用血管活性藥物 呼吸機相關(guān)性肺損傷 呼吸相關(guān)性肺炎 胃腸道并發(fā)癥 少尿,對呼吸生理的影響,增加肺泡通氣量 肺內(nèi)氣體分布 相同壓力下，氣道阻力低和彈性好的肺泡充氣量較多；而氣道阻力高，彈力差的肺泡充氣慢、充氣量少 吸氣流速愈高，愈容易形成渦流，增加氣道阻力，加重氣體分布不均 對通氣/血流比的影響 機械通氣時壓力梯度不同于自主呼吸，全肺可發(fā)生通氣分布不均，生理死腔增加和/不均增加 對呼吸動力的影響 增加肺順應性 肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復張萎陷肺泡，改善肺泡彈性 降低氣道阻力 擴張細支氣管 缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，使細支氣管舒張 較慢的呼吸頻率，大潮氣量，控制吸氣流速，可使氣道阻力相對下降 減少呼吸功,機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的影響,對循環(huán)系統(tǒng)的影響,右心室前負荷降低 右心室后負荷增加肺血管阻力增加 左心室前負荷降低室間隔的左移及左室橫斷面活動的減弱,跨壁壓,跨壁壓血管內(nèi)壓力血管外壓力 呼氣末 血管外壓0 血管內(nèi)壓跨壁壓 正壓通氣壓縮心臟及胸腔內(nèi)血管,正壓通氣對心室前負荷的影響,心室表面壓力增加導致舒張期充盈下降 肺血管床受壓導致流入左心血液減少而右心射血受阻,正壓通氣對心室后負荷及心肌收縮功能的影響,正壓通氣增加心室收縮期排空 在心室充盈不變時，PPV可以增加心臟射血,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,過度通氣 PaCO2低于20mmHg，腦血流量減少到正常血流量40% 高水平PEEP（1.96kPa），影響大腦靜脈回流，顱內(nèi)壓升高。,對腎功能的影響,腎血流量、腎小球濾過率和尿量減少，尤其加用PEEP時更為明顯。 原因 機械通氣時心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降 腎臟神經(jīng)功能的改變與激素水平的變化 機械通氣影響腎交感神經(jīng)活動，抗利尿激素、腎素和醛固酮升高,營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先考慮 防止誤吸 考慮特殊的營養(yǎng)配方 考慮減少碳水化合物以避免CO2過度產(chǎn)生,報警及對策,低通氣量 Low -Volume Alarm,沒有達到設定潮氣量 原因 管道脫落 氣囊漏氣 導管移位,高壓 High -Pressure Alarm,氣道壓超過設定上限 原因 分泌物及粘液堵塞 ET導管及管道打折 說話 不同步 氣壓傷,重要注意事項,避免關(guān)閉報警 在沒有弄清問題之前手動通氣 機械通氣患者的制動問題 什么樣情況下可以去除？,脫機,脫機的基本原則,個體化 患者合作,脫機前的準備（1）,糾正原發(fā)病 血流動力學穩(wěn)定 常用的評價工具 Burns Wean Assessment Program，BWAP,脫機前準備（2）,足夠的呼吸肌力 呼吸頻率25 breaths/min 吸氣負壓-20 cm H20 自主呼吸潮氣量4 5 ml/kg 肺活量 10 15 ml/kg 分鐘通氣量 5 10 L/min,脫機前準備（3）,沒有高FiO2及/或高PEEP情況下恰當?shù)腁BGs分析結(jié)果 PaO2 60 mm Hg 且 FiO2 0.5 PaCO2 45 mm Hg PEEP 5 cm H20 恰當?shù)那逍殉潭?脫機前準備（4）,良好的營養(yǎng)狀態(tài) 沒有其他影響因素，如感染、貧血、發(fā)熱 精神準備 減少藥物對呼吸的抑制作用,短程脫機,T管試驗 加強肌肉力量 SIMV 能夠耐受1小時以上的自主呼吸 觀察拔管后的并發(fā)癥,長程脫機,規(guī)范脫機流程 高壓、低容量 T管或CPAP試驗 降低IMV頻率 加強肌肉力量 低壓、高容量 壓力支持（Pressure support） 力量耐受性,脫機過程的中止,呼吸