HL7CDA(臨床文檔結(jié)構(gòu))版本2綜述.ppt

HL7 CDA (臨床文檔結(jié)構(gòu)) 版本2綜述,Amnon Shabo (Shvo), PhD IBM Research Lab in Haifa Co-Editor, CDA R2 (Clinical Document Architecture) Co-Editor, CCD (Continuity of Care Document, a CDA-based CCR) Co-Chair & Facilitator, HL7 Clinical Genomics SIG,臨床文件標(biāo)準(zhǔn)的例子,臨床文件在任何地方 提名信 發(fā)布摘要 實(shí)習(xí)筆記 訪問記錄 發(fā)展記錄 咨詢記錄 更多 臨床醫(yī)生被培訓(xùn)去寫文件并且合法證明它們 臨床文件經(jīng)常在醫(yī)療健康提供者的醫(yī)學(xué)記錄單位中被堅(jiān)持使用，而且是其主要內(nèi)容,Referral,Operation,Visit,Discharge Patient: John Doe Author: Dr. Smith Hospitalization Dates: July 20-30 ,電子文件和電子表格,電子臨床文件是傳統(tǒng)紙張文件的副本 但是，它們不單單是掃描文件，它們需要和以下2點(diǎn)結(jié)合：: 敘述 (自由文本) 結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù) 電子表格使人更加容易的制造電子文件，并且特別有利于標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)自由文本的編碼 電子文件和表格是需要同步的,為什么XML是至關(guān)重要的，但依然不是很全面的,XML 是尖端內(nèi)容的語(yǔ)法 標(biāo)記苻的含義? XML標(biāo)識(shí)符的語(yǔ)義必須被國(guó)際承認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義! 舉例, 相同事務(wù)的不同標(biāo)識(shí)符: 患者 名 = 姓 = 記錄對(duì)象 名 = 姓 = 精確定義的標(biāo)準(zhǔn)將準(zhǔn)確描述每個(gè)標(biāo)識(shí)符的含義,元數(shù)據(jù),為什么術(shù)語(yǔ)是至關(guān)重要的，但依然是不充分的?,前后關(guān)聯(lián)是重要的，安全的健康前后關(guān)聯(lián)決定著生命和死亡! 一個(gè)從ICD提取出的疾病代碼不能完全描述觀察，其導(dǎo)致可選擇的代碼。 HL7觀察構(gòu)造的資料包括以下的數(shù)據(jù): 類型 預(yù)先診斷, 評(píng)估, 確診, 等. 時(shí)期 有效期, 可用期, 等. 觀察方法 關(guān)聯(lián) 過程引起疾病 更多,安全的前后關(guān)聯(lián)在健康中是必須的!,使用 CHF的50種途徑 充血性心力衰竭 就診理由 過去的病史 家族病史 (CHF 父親的遺傳) 評(píng)估 心臟病發(fā)作后的目標(biāo)是避免充血性心里衰竭 CHF的預(yù)先診斷是不正確的 “CHF” 是一種新處方的顯示跡象 等等,From discussion with Dr. Bob Dolin, CDA co-chair,CDA (臨床文檔結(jié)構(gòu)) 主要原則,持續(xù) 一個(gè)臨床文件在一個(gè)穩(wěn)定不變的狀態(tài)中持續(xù)存在。其時(shí)間階段是由本地化和調(diào)整需要來(lái)決定的。 服務(wù)工作 一個(gè)臨床文件的維持是由一個(gè)受委托的組織進(jìn)行的. 鑒定的潛能 一個(gè)臨床文件是一個(gè)信息的集合，它傾向于成為法律性鑒定文件. 前后文關(guān)聯(lián) 一個(gè)臨床文件根據(jù)其內(nèi)容生成默認(rèn)前后文關(guān)聯(lián). 全體 臨床文件的鑒定應(yīng)用在全體上，在沒有文件的整體文本的情況下不應(yīng)用于部分文件。. 人的可讀性 一個(gè)臨床文件是人類可讀的,對(duì)于消息或文件是有問題的 兩種學(xué)院思想的持續(xù)性爭(zhēng)論: (1) 消息和文件有本質(zhì)的不同 (2) 消息和文件有基于XML文檔的不同,HL7 CDA 臨床文檔結(jié)構(gòu),是世界上僅有的包容性強(qiáng)大的臨床文檔標(biāo)準(zhǔn) CDA 版本1在2000通過 CDA 版本2在2005通過 在新的HL7 版本3基礎(chǔ)上 在XML中執(zhí)行 首要目標(biāo)是文件交換,在HL7消息中分程傳遞CDA,CDA 可以成為一個(gè)消息的有效載荷，或是獨(dú)立存在 消息范例: HL7, X12, IHE The HL7 V3 醫(yī)學(xué)記錄消息能夠承載CDA 所有CDA頭屬性能夠在消息中反映出來(lái) 消息根據(jù)文件生命周期增加一個(gè)新屬性 HL7版本2 MDM消息的相同應(yīng)用 CDA 能作為壓縮數(shù)據(jù)深入OBX段中 在現(xiàn)有的V2執(zhí)行中能夠便利的采用，其在全球范圍內(nèi)普遍應(yīng)用于很多醫(yī)院。,Payload: CDA,Messaging,CDA在HL7版本2消息執(zhí)行中,MSH|&|19941122100053|ORUM01| EVN|M01|199411181141| PID|661041|GARDNERREEDM| PV1|I|E7703LDS| OBR|A000520|LYTESSerum Electrolytes| OBX|1|NM|NASSerum Sodium|1|138|mmol/L| OBX|2|NM|KSerum Potassium|1|3.2|mmol/L| OBX|3|NM|CLSerum Chloride|1|114|mmol/L| OBX|4|NM|CO2Serum CO2|1|24|mmol/L| OBX|5|ED| CDA XML Embedded here,一個(gè)典型的HL7版本2消息 (非-XML),CDA XML 文件能夠在此深入,CDA 交換策略,所有的成分對(duì)于其整體來(lái)講都是完整的（比如無(wú)菌性媒體），應(yīng)該被包含在一個(gè)單向交流包里。. 如果交換穿過防火墻而鏈接不能通過，那么陳述性文檔將被包含在一個(gè)單向交流包里. 提供發(fā)送者描述建議（比如一個(gè)或更多的類型單）的與CDA相關(guān)聯(lián)的附加文檔將被包含在一個(gè)單向交流包里. 當(dāng)創(chuàng)造交換包或提取一個(gè)交換包的內(nèi)容時(shí)，沒有必要在CDA文件基礎(chǔ)上去改變?nèi)魏螀⒖迹ū热缫粋€(gè)關(guān)于無(wú)菌性媒體的在一個(gè)單獨(dú)文檔中的參考）. 當(dāng)創(chuàng)造交換包時(shí)沒有必要改變?nèi)魏蝀ML ID類型屬性值. 被接收者使用的目錄結(jié)構(gòu)沒有任何限制. 文件管理需要的數(shù)據(jù)（比如文件狀態(tài)，文件檔案狀態(tài)）將被包含在交換包中.,CDA 設(shè)計(jì)原則,給患者護(hù)理傳輸優(yōu)先權(quán) 允許成本有效執(zhí)行穿過系統(tǒng)頻譜 支持人之間的人讀文件交換 支持機(jī)器之間的機(jī)器處理文件的交換，為了廣闊范圍的Postexchange處理任務(wù) 提高所有在CDA中編碼的信息使用壽命 交換是獨(dú)立的傳輸和存儲(chǔ)裝置,CDA 雙重目的標(biāo)準(zhǔn),Printed Bedside ,Medical Records Transformation ,HL7 CDA Clinical Document Architecture,CDA R2的主要原理: 頭 (元數(shù)據(jù)) 患者 文件 作者 證明者 遭遇者 更多. 體 (臨床數(shù)據(jù)) 觀察 過程 藥物 更多,Header,Body,Section,舉例: 問診記錄,此項(xiàng)事實(shí)上是患者作為一個(gè)預(yù)先診斷的對(duì)青霉素過敏反應(yīng)證明麻疹的聲明,為了使它成為機(jī)器程序我們?cè)鯓蛹軜?gòu)陳述?,CDA可以被標(biāo)準(zhǔn)類型單實(shí)施, Past Medical History Asthma Hypertension Osteoarthritis, right knee ,human readable narrative,Clinical Document XML Encoded,MACHINE PROCESSABLE,Clinical Document Structured to Narrative Links, Complications Thrombocytes were taken on the second day after transplantation and the count of Thrombocytes was not less than 25k during the transplantation not less than 25k ,Optional nesting content tags to nail down specific narrative pieces: not less than 25k during,錨定 被無(wú)性繁殖指定的,直接引用 從陳述中,Clinical Documents 人讀部分,結(jié)構(gòu)性臨床綜述用機(jī)器程序方式描述了陳述:,Allergy to penicillin Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Allergy to penicillin: SNOMED Hives Observation: RIM-defined Prior dx: SNOMED Hives: SNOMED Hives is a reaction to penicillin Relationship: RIM-defined,一個(gè)編碼過敏癥觀察,表現(xiàn)關(guān)系: 語(yǔ)義關(guān)聯(lián),一個(gè)編碼麻疹觀察,臨床文件: 條目部分關(guān)系,機(jī)器生成 (模板) 陳述,人創(chuàng)造的陳述 (典型的),CDA 成熟范例,宣傳鏈接: 樣本問診記錄 各自的 CDA CDA XML 計(jì)劃 CDA 陳述 計(jì)劃,其他 CDA 范例 我的貢獻(xiàn),Hadassah Bone-骨髓移植中心 發(fā)布摘要 I-BMT-R 報(bào)告 (與Ben-Gurion 大學(xué)合作) 暫時(shí)的提取 (e.g., “晚期移植失敗”) 在上面 - 轉(zhuǎn)化 敘述性進(jìn)展記錄 (原始記錄) 公共衛(wèi)生 交流 波特淋菌中毒 表格 (原始表格) 支持創(chuàng)造 病理學(xué)報(bào)告 at Duke,非結(jié)構(gòu)性數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn),組織醫(yī)學(xué)陳述: (從 US 醫(yī)院醫(yī)學(xué)進(jìn)程記錄) “慢性足部疼痛就像外部神經(jīng)的中期發(fā)展” “每天患者的肌氨酸酐是3.2,在這個(gè)基礎(chǔ)的上下浮動(dòng)不超過2.8都不是可怕的” “患者否認(rèn)任何胸腔疼痛 他感覺他在ICD定位的部位有些敏感”,CDA 在世界范圍內(nèi)的執(zhí)行,CDA 是HL7版本3的最先說(shuō)明，也最普遍的在全世界應(yīng)用 CDA應(yīng)用范例包括單個(gè)文件交換，地區(qū)登記，HER系統(tǒng)，PHR，實(shí)驗(yàn)室總結(jié)等. CDA使用范例分類: 交換 vs. 本地化 CDA是文件的證明性合法副本嗎？還是僅僅是一個(gè)交換標(biāo)準(zhǔn)？本地副本是合法記錄嗎? 范圍 它是綜合性狀態(tài)，還是插入性/臨時(shí)性？ 綜合性: CCD, XDS (共享文件), 文件基礎(chǔ)的EHR 醫(yī)療健康實(shí)踐, 臨床軌跡, 臨床研究 或個(gè)人健康記錄? 財(cái)務(wù)的: Claims attachments using CDA + X12 (in the USA) 持續(xù) 持續(xù) 敏銳的創(chuàng)造,CDA執(zhí)行的模仿 (美國(guó)之外),PICNIC (歐盟) SCIPHOX (德國(guó)) HYGEIAnet/WebOnColl (希臘) Aluetietojrjestelm (芬蘭) Health Information Summaries (新西蘭) Referrals (澳大利亞) MERIT-9 (日本) NHS (威爾士) Buenos Aires HMO project (阿根廷) More in a list of sample CDA Projects - compiled by Patrick Mitchell Jones,Based on the HL7 International CDA Conferences Web Sites,Mayo 門診部 (50,000 記錄/周) Kaiser Permanente Columbia Presbyterian VA Duke 臨床研究協(xié)會(huì) (概念的單一來(lái)源證據(jù): 一體化患者記錄和臨床軌跡報(bào)告表),Exemplary CDA Implementations (in the US),CDA in Germany,CDA in the Satakunta National Project in Finland,CDA in