社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范.ppt

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范 社區(qū)中老年人健康管理（試行）,重慶市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì) 重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院 曾坪,目 錄,全科醫(yī)生的要求,業(yè)務(wù)要求：臨床醫(yī)學(xué) 預(yù)防醫(yī)學(xué) 素質(zhì)要求：管理能力 團(tuán)隊(duì)合作 良好的溝通能力,醫(yī)生工作的內(nèi)容,有時(shí)，去治療 常常，去幫助 時(shí)常，去安慰 美國著名醫(yī)生特魯多,行醫(yī)的目的,幫助別人 醫(yī)生最大的敵人：冷漠,轉(zhuǎn)變觀念完成六位一體的功能,防：預(yù)防 計(jì)：計(jì)劃生育 保：保?。▼D女、兒童、老人） 康：康復(fù)（慢性病和殘疾人康復(fù)） 教：健康教育 基本醫(yī)療,中老年人年齡界定,中老年人：45-59歲 老年人：60-79歲 高齡期：80歲以上 長壽期：90歲以上 白發(fā)老人：100歲以上,什么是人口老齡化？,60歲以上老人大于10% 65歲以上人口大于7% 總?cè)丝谀挲g中位數(shù)超過30歲 0-14歲的少兒人口低于30%,流程圖及說明,對象 社區(qū)45歲的中老年人 50歲每年健康查體一次 45-50歲每1-2年健康查體一次 流程 評(píng)估 分類 處理,健康評(píng)估,危險(xiǎn)情況發(fā)現(xiàn) 三方面 生理評(píng)估 認(rèn)知心理評(píng)估 生活質(zhì)量評(píng)估,發(fā)現(xiàn)慢性疾病 高血壓、糖尿病、COPD、冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、貧血等 慢性乙型肝炎、肺結(jié)核等 早期發(fā)現(xiàn)腫瘤 乳腺癌、宮頸癌、大腸癌 危險(xiǎn)因素干預(yù) 吸煙、飲酒、肥胖等,社區(qū)中老年人健康管理規(guī)范,評(píng)估,評(píng)估,一般資料與婦女健康狀況 生活習(xí)慣與既往疾病 健康查體 認(rèn)知功能：粗篩簡易智力狀態(tài)檢查 情感心理：粗篩老年人抑郁評(píng)分 臟器功能：視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能 生活質(zhì)量評(píng)估：SF36 一般查體：發(fā)現(xiàn)常見疾病 輔助檢查,分類,既往確診的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性傳染性疾病 腫瘤 可疑抑郁狀態(tài) 存在疾病危險(xiǎn)因素 無異常發(fā)現(xiàn),處理,慢病管理 發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)診并隨訪 健康教育 疾病預(yù)防（危險(xiǎn)因素干預(yù)） 隨訪,目 錄,1. 總 論,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,評(píng)估技能,癥狀問診：常見疾病典型癥狀 頭痛、頭暈 心悸、胸悶、胸痛 慢性咳嗽、呼吸困難 多飲、多尿、體重下降 乏力 關(guān)節(jié)疼痛,評(píng)估技能,一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓 身高、體重、腰圍 認(rèn)知功能篩查老年癡呆（粗篩MMSE） 情感狀態(tài)篩查抑郁癥（粗篩 老年人抑郁評(píng)分） 生活質(zhì)量：SF36,如何測量腰圍,站立位，雙腳分開與肩同寬 暴露腹部，放松腰帶，均勻平靜呼吸 取被檢者腋中線肋緣下至髂棘連線中點(diǎn)平面測量 測量尺與被檢者皮膚之間能插入一指,認(rèn)知功能,粗篩 我現(xiàn)在想檢查一下您的記憶力，請您注意聽。 我將要說三件物品的名稱，如鉛筆、卡車、書。請您立刻重復(fù)，過1分鐘后再次重復(fù)。 粗篩陽性 無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶 進(jìn)一步行簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE） 如時(shí)間緊張，可約患者改日行此項(xiàng)檢查,簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）,最具影響的標(biāo)準(zhǔn)化智力狀態(tài)檢查工具之一 篩查老年癡呆 簡單易行，只需5-10分鐘 注意點(diǎn) 向被試者直接詢問 給予適當(dāng)鼓勵(lì) 正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān),日期和星期差一天可算正確,即刻回憶只許主試者講1遍；不要求受試者按物品次序回答。為第5題“回憶”做準(zhǔn)備，可讓受試者重復(fù)學(xué)習(xí)最多5次。,不能用筆算。,只許說一遍，只有正確、咬字清楚才記1分。,操作要求次序正確。,句子必須有主語、謂語，且有意義。,要求繪出兩個(gè)五邊形的圖案，交叉處形成1個(gè)小四邊形。,情感狀態(tài),粗篩 我想了解一下您最近2周左右的心情。 你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎？ 你的情緒怎么樣？ 粗篩陽性 回答“是”或“我想不是十分好” 進(jìn)一步行老年人抑郁評(píng)分 如時(shí)間緊張可約患者改日行此項(xiàng)檢查,老年抑郁,中國已經(jīng)成為老齡化社會(huì) 人均期望壽命70歲 2000年老齡人口的比例10% 國外研究 社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率大約在5%左右 10%-20%的老年人存在抑郁癥狀 國內(nèi)研究 患病率為1.57%,其中女性2.23%,明顯高于男性(0.58%),老年抑郁特點(diǎn),疑病癥狀 軀體癥狀 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯（思維遲鈍，興趣喪失） 妄想 認(rèn)知損害 自殺傾向,軀體癥狀,食欲下降，體重下降 睡眠障礙 入睡困難 早醒 非特異性軀體癥狀 胸悶胸痛 頭痛頭暈 周身不適 ,老年抑郁危害,老年人的自殺和自殺企圖50-70繼發(fā)于抑郁癥 醫(yī)生和社會(huì)對老年抑郁的認(rèn)識(shí)不夠，識(shí)別率很低,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常見的心理疾病 食欲下降、睡眠障礙等抑郁癥常見表現(xiàn)在老年階段屬于正常 一般抑郁量表不適用于老年人 老年人抑郁量表 30個(gè)問題，自評(píng) 根據(jù)1周內(nèi)情況回答 評(píng)分,自評(píng)表 最近一周情況回答,SF36,國際通用的評(píng)估健康相關(guān)的生活質(zhì)量的工具 簡單易行 36個(gè)問題 專用軟件評(píng)分,(生活質(zhì)量問卷)SF36,36個(gè)問題涉及8個(gè)方面 生理功能（physical functioning） 生理問題對功能的限制（role-physical） 疼痛（bodily pain） 總體評(píng)價(jià)（general health） 心理問題對功能的限制（role-emotional） 心理健康（mental health） 活力（vitality） 社會(huì)功能（social functioning）,例：生理功能,例：在過去4周內(nèi)，你的工作和日常活動(dòng)是否因?yàn)樯眢w健康的原因出現(xiàn)以下這些問題,評(píng)估技能,臟器功能 視力 聽力 運(yùn)動(dòng)功能,評(píng)估技能,體格檢查 黃疸 淋巴結(jié) 乳腺 心肺 腹部 肛診,眼底 宮頸刮片,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,發(fā)現(xiàn)異常怎么辦？,是否需急診轉(zhuǎn)診？ 是否需轉(zhuǎn)診？ 轉(zhuǎn)哪里？（內(nèi)科？外科？傳染病院？神經(jīng)科？） 交待轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)診后隨訪 2周內(nèi)聯(lián)系是否轉(zhuǎn)診及診治情況,舉例1,男性，70歲，高血壓病史10年 查體發(fā)現(xiàn)BP120/85mmHg，心率45次/分 ECG示竇緩 怎么辦？,詢問 既往心率 有無暈厥、一過性黑朦 用藥史 判斷 立即轉(zhuǎn)診？ 盡快轉(zhuǎn)診？ 社區(qū)處理 交待注意事項(xiàng) 轉(zhuǎn)回后納入”高血壓病例管理規(guī)范”管理,舉例2,女性，65歲 最近有口干 查體肥胖，BMI 29kg/m2 血糖：10mmol/L（正常值3.90-6.10） 怎么辦？,懷疑2型糖尿病 詢問糖尿病癥狀、三天后復(fù)查空腹血糖 針對性健康教育，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院 明確診斷 制定治療計(jì)劃 2周內(nèi)隨訪是否轉(zhuǎn)診 上級(jí)醫(yī)院處理后隨訪 如果確診糖尿病納入“糖尿病病例管理規(guī)范” 年檢時(shí)注意糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn),舉例3,男性，50歲，無不適主訴 查體發(fā)現(xiàn)鞏膜輕度黃染 輔助檢查 ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶): 110U/L（正常值0-40） TBIL（總膽紅素):30mol/L（正常值1.70-17.2） DBIL(直接膽紅素):20mol/L（正常值0.85-6.8) HBsAg(乙肝表面抗原):（） 怎么辦？,慢性乙型肝炎可能性大 報(bào)傳染病卡 轉(zhuǎn)傳染病院或綜合醫(yī)院傳染科診治,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,腫瘤篩查,乳腺癌（見社區(qū)育齡期和更年期婦女管理規(guī)范） 乳腺自檢 宮頸癌（見社區(qū)育齡期和更年期 婦女管理規(guī)范） 宮頸刮片 結(jié)直腸癌（大腸癌） 肛門指診 大便潛血,乳腺的檢查方法,被檢者平臥位，將手臂置于枕后，充分暴露雙側(cè)乳房。檢查者將中間三指并擾，用指腹進(jìn)行觸診。 右 左,大腸癌,臨床表現(xiàn) 便血 大便習(xí)慣改變 大便形狀改變 腹瀉、腹痛 乏力、貧血 大便OB檢查，肛門指診,大腸癌,50歲的居民，每年行大便潛血檢查及肛門指診檢查 對于存在以下危險(xiǎn)因素的居民，建議40歲或更早開始篩查 父母在60歲前患結(jié)直腸癌或兄弟姐妹及子女中有人患結(jié)直腸癌 大腸腺瘤性息肉病史 家族性結(jié)腸息肉綜合征 潰瘍性結(jié)腸炎病史,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,健康教育是社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢,醫(yī)患距離 近 醫(yī)患關(guān)系 朋友 服務(wù) 人性化 個(gè)人愿望,什么叫健康,健康是指人的身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力上都處于良好的狀態(tài)。 健康的“四大基石”：合理膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙戒酒 心理平衡,健康教育,健康飲食 戒煙 戒酒 控制體重 運(yùn)動(dòng) 心理健康 ,健康飲食,中國居民平衡膳食寶塔,油脂25g,奶類100g 豆制品50g,魚蝦50g，畜、禽肉50-100g，蛋類25-50g,蔬菜400-500g，水果100-200g,谷類食物300-500g,高血壓防治指南建議： 飲酒：男性每天不超過30g 女性每天不超過20g WHO：建議食鹽控制在每天6g為宜,控制體重,體重指數(shù)(正常值18.523)： BMI=體重（kg）/身高的平方（） 目標(biāo)：BMI24 男性腰圍85cm 女性腰圍80cm,生命在于運(yùn)動(dòng),適合老年人的三大運(yùn)動(dòng)： 有氧運(yùn)動(dòng)：散步、慢跑、太極拳、健身舞 每周35次，每次3060分鐘。 靜力運(yùn)動(dòng)：啞鈴、舉重、健身球 每周23次，每次1020分鐘。 柔韌運(yùn)動(dòng)：氣功、瑜珈、舞劍 每周35次，每次10分鐘。,心理健康,世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會(huì)對心理健康的標(biāo)準(zhǔn)： 身體、智力、情緒十分協(xié)調(diào)。 適應(yīng)環(huán)境，人際關(guān)系中彼此能謙讓。 有幸福感。 在學(xué)習(xí)和工作，能充分發(fā)揮自己的能力，過著有效率的生活。,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,疾病預(yù)防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗） 冠心病預(yù)防 骨質(zhì)疏松預(yù)防,疫苗接種,為什么要進(jìn)行流感和肺炎的疫苗接種？ 老年人是肺炎和流感的高發(fā)人群 住院率高 死亡率高 疫苗接種能降低老年人死亡率,瑞典的一項(xiàng)研究（1）,斯德哥爾摩 65歲老人共26.0萬參加研究 全科醫(yī)師完成了23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接種 3年研究的主要終點(diǎn)：比較兩組人群 住院率 因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵襲性肺炎球菌性疾病所致死亡率,瑞典的一項(xiàng)研究（2）,結(jié)果 10.0萬人(占目標(biāo)人群的39%)接種了疫苗 7.6萬人接種了兩種疫苗 2.3萬人只接種了流感疫苗 841人只接種了肺炎疫苗 接種人群的住院率低于非接種人群 接種人群的肺炎發(fā)生率要比非接種人群低69% 接種者的死亡率都顯著低于未接種者,美國關(guān)于老年人流感 疫苗獲益的研究,18個(gè)隊(duì)列研究分析 總計(jì)713,872 65歲老人 結(jié)果：肯定流感疫苗的益處 接種人群的住院率降低27 接種人群的死亡率降低48,心腦血管事件是全球 首要死亡原因,2002 年全球因各種原因死亡人數(shù)對比（萬人）,暴力,自傷,卒中,交通事故,結(jié)核,冠心病,HIV/AIDS,高血壓心臟病,糖尿病,氣管、支氣管、肺病,下呼吸道感染,慢性氣道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59 歲,60 歲以上,78.3 萬,133.2 萬,468.9 萬 582.5 萬,WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù), /en/,觸目驚心的數(shù)字,每15秒鐘就有一位中國人被心腦血管疾病奪去生命,每22秒鐘就有一位中國人因此失去工作能力,冠心病,危險(xiǎn)因素 年齡和性別：男性40歲；絕經(jīng)后女性 家族史 吸煙 缺乏運(yùn)動(dòng) 超重或肥胖 高血壓 血脂異常 糖尿病或糖耐量異常,預(yù)防心血管事件阿司匹林經(jīng)濟(jì)效益比最佳,10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)為 10 的人群，每預(yù)防 1 例事件費(fèi)用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本 降壓治療,強(qiáng)化 降壓治療,他汀,氯吡格雷,預(yù)防一例心血管事件費(fèi)用,（1000 英鎊）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,近 20 多年來，美國心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 20%,心肌梗死入院患者,百分比,90%,中國阿司匹林使用率 低得令人憂心,中國阿司匹林的使用率 CHD：14.38% * 卒中： 14% *,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,阿斯匹林 目標(biāo)：在心血管病高危人群（2個(gè)危險(xiǎn)因素）推薦服用小劑量阿斯匹林（100mg/日） 注意禁忌癥 向居民說明獲益和風(fēng)險(xiǎn),疾病預(yù)防,疫苗接種（流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗） 冠心病預(yù)防 骨質(zhì)疏松預(yù)防,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松 骨骼脆性增加 骨礦密度降低（骨礦密度T評(píng)分低于-2.5） 骨骼微結(jié)構(gòu)破壞,流行病學(xué),美國 800萬婦女和200萬男性患骨質(zhì)疏松 3400萬人低骨量 50歲以上的人群中，1/2婦女和1/4男性會(huì)發(fā)生與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折 髖部骨折1年后 1/5的患者死于肺炎、血栓等各種并發(fā)癥 一半以上的患者遺留不同程度的功能障礙,流行病學(xué),我國 沒有很好的流行病學(xué)資料 現(xiàn)有老年人口1.3億,預(yù)計(jì)2050年將達(dá)2億5千萬其中25-70%患有骨質(zhì)疏松 居民認(rèn)識(shí)不夠 老了個(gè)子變矮是自然規(guī)律 椎體楔形變，甚至是無癥狀壓縮性骨折,骨質(zhì)疏松致骨折,骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松及其導(dǎo)致的骨折直接影響老年人生活質(zhì)量 對絕經(jīng)后婦女和65歲居民篩查骨質(zhì)疏松致骨折危險(xiǎn)因素 轉(zhuǎn)診 預(yù)防（預(yù)防跌倒?。?骨折危險(xiǎn)因素,成年骨折史 父母骨折史 癡呆 低體重（BMI1年的閉經(jīng),吸煙 攝入鈣不足（不吃奶制品） 飲酒 經(jīng)常摔倒 缺乏體育鍛煉 生活不能自理,規(guī)范要求,絕經(jīng)后婦女和65歲居民有椎體壓縮性骨折史或存在以上危險(xiǎn)因素應(yīng)建議患者上級(jí)醫(yī)院治療或行骨密度檢查,內(nèi)容,評(píng)估技能規(guī)范化（臨床技能） 異常發(fā)現(xiàn)的處理 腫瘤篩查 健康教育 疾病預(yù)防 雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院）,社區(qū)的轉(zhuǎn)診分為兩種情況 立即轉(zhuǎn)診 可能存在危險(xiǎn) 如：HR40次/分、ECG懷疑心梗等 交待注意事項(xiàng) 提出轉(zhuǎn)診建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診 在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對轉(zhuǎn)出患者進(jìn)行隨訪,轉(zhuǎn)入（上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）,社區(qū)醫(yī)生對慢病患者進(jìn)行長期監(jiān)測、隨訪和管理 診斷明確 治療方案確定 臨床癥狀已控制穩(wěn)定 患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，告知患者的診治情況并交待注意事項(xiàng),健康查體工作流程,準(zhǔn)備工作,了解人數(shù) 準(zhǔn)備表格、文件袋等 預(yù)約登記 推