腎臟常見病臨床診療指南與實驗室檢測.ppt

腎臟常見病臨床診療指南與實驗室檢測,涂建成 武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢驗科 電話電郵：jian_1999,目錄,第一章 急性腎炎綜合征 第二章 急進(jìn)性腎炎綜合征 第三章 慢性腎炎綜合征 第四章 腎病綜合征 第五章 無癥狀血尿 第六章 無癥狀蛋白尿 第七章 微小病變腎病 第八章 局灶節(jié)段性腎小球硬化 第九章 膜性腎病 第十章 IgA 腎病,第十一章 系膜增生性腎炎 第十二章 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎 第十三章 膜增生性腎炎（附 致密物沉積?。?第十四章 新月體性腎炎（附 Goodpasture綜合征） 第十五章 狼瘡性腎炎 第十六章 紫癜性腎炎 第十七章 系統(tǒng)性血管炎腎損害 第十八章 流行性出血熱腎損害 第十九章 乙肝病毒相關(guān)性腎炎（附 丙肝病毒相關(guān)性腎炎） 第二十章 HIV 相關(guān)性腎病,目錄,第二十一章 肝腎綜合征（附肝硬變相關(guān)性腎損害） 第二十二章 血栓性微血管病 第二十三章 高血壓腎損害 第二十四章 缺血性腎病 第二十五章 糖尿病腎病 第二十六章 肥胖相關(guān)性腎病 第二十七章 脂蛋白腎病 第二十八章 腎淀粉樣變 第二十九章 多發(fā)性骨髓瘤腎損害 第三十章 冷球蛋白血癥腎損害 第三十一章 Alport 綜合征 第三十二章 薄基底膜腎病,第三十三章 Fabry 病 第三十四章 纖維樣腎小球病 第三十五章 妊娠高血壓腎損害 第三十六章 急性間質(zhì)性腎炎 第三十七章 慢性間質(zhì)性腎炎 第三十八章 馬兜鈴酸腎病 第三十九章 尿酸性腎病 第四十章 返流性腎病 第四十一章 梗阻性腎病 第四十二章 多囊腎病 第四十三章 腎小管性酸中毒 第四十四章 尿路感染 第四十五章 腎結(jié)核 第四十六章 尿路結(jié)石,目錄,第四十七章 急性腎衰竭 第四十八章 慢性腎衰竭（附 慢性腎臟病） 第四十九章 腎移植的內(nèi)科問題 第五十章 血液凈化方式的選擇及療效評價 第五十一章 腎性貧血 第五十二章 礦物質(zhì)和骨代謝異常 第五十三章 慢性腎衰竭心血管并發(fā)癥 第五十四章 水電解質(zhì)紊亂 第五十五章 酸堿平衡失調(diào) 第五十六章 慢性腎衰竭的用藥原則和給藥方法,一、急性腎炎綜合征,概述,急性腎炎綜合征（acute nephritic syndrome）是由多種疾病 引起的一組臨床癥候群，其共同的臨床特點表現(xiàn)為：急性發(fā) 作的血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可以伴有一過性腎功能 不全。 可見于各種腎小球疾?。?感染性疾病 如急性鏈球菌感染后腎炎; 原發(fā)性腎小球疾病 如IgA 腎病; 繼發(fā)性腎小球疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎。,臨床表現(xiàn),病因不同，臨床表現(xiàn)各異。其共同的臨床表現(xiàn)是： 急性起病； 幾乎所有病人都有血尿； 輕度到中度的蛋白尿； 可有管型尿（紅細(xì)胞管型、顆粒管型等）； 80%的病人有水腫和高血壓； 可伴有一過性腎功能不全（表現(xiàn)為尿量減少和氮質(zhì)血癥）； 嚴(yán)重時可因水鈉潴留而引起充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫。,診斷要點,典型的臨床表現(xiàn)：急性發(fā)作的血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性腎功能不全。 鑒別診斷：表1-1 列出了表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的常見腎小球疾病及其鑒別要點。,疾病 前驅(qū)感染 潛伏期 臨床過程 多系統(tǒng) 實驗室特點 急性鏈球菌 有 1-3周 自限性 無 一過性低補(bǔ)體血癥（8周） 感染后腎炎 抗鏈“O”升高 病毒感染后腎炎 有 多3-5 天 多為自限 可有 可有抗病毒陽性， 急進(jìn)性腎炎 可有 - 急驟進(jìn)展 無 GMBAb陽性提示GBM病、可有 低補(bǔ)體血癥、ANCA陽性提示 系統(tǒng)性小血管炎 系膜增生性炎 有 數(shù)小時 反復(fù)發(fā)作 無 IgA 腎病時 （IgA或非IgA） -數(shù)天 可有血清IgA 升高 膜增生性腎炎 多數(shù)有 - 持續(xù)進(jìn)展 無 常持續(xù)存在低補(bǔ)體血癥，多合并腎 病綜合癥可伴有冷球蛋白血癥存在 狼瘡腎炎 - - 持續(xù)進(jìn)展 有 狼瘡活動時存在低補(bǔ)體血癥， 反復(fù)發(fā)作 ANA，抗dsDNA,抗Sm 抗體陽性 過敏性紫癜腎炎 可有 - 反復(fù)發(fā)作 可有 典型皮疹，可有關(guān)節(jié)、腸道受累,表1-1 急性腎炎綜合征的常見腎小球疾病及其特點,實驗室檢測診斷要點,常規(guī)的實驗室（與癥狀相關(guān)的血、尿液檢查）檢查； 可能病因相關(guān)的實驗室檢查（參見表1-1）， 如：一過性低補(bǔ)體血癥和抗鏈球菌溶血素“O”陽性，提示急性鏈球菌感染后腎炎；血清抗GBM 抗體陽性提示為抗GBM 病；ANCA 陽性支持系統(tǒng)性小血管炎；ANA 陽性應(yīng)考慮SLE等自身免疫性疾病。,二、急進(jìn)性腎炎綜合征,概述,急進(jìn)性腎炎綜合征指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急驟下降的一組臨床癥候群。病理改變特征為腎小球內(nèi)新月體形成，又名新月體性腎炎。,臨床表現(xiàn),1急性發(fā)病，血尿、蛋白尿、浮腫和高血壓。部分患者可見肉眼血尿、尿沉渣可見紅細(xì)胞管型、蛋白尿可達(dá)到腎病綜合征范圍。 2急性腎損傷 3多臟器受累 4其他原發(fā)病的表現(xiàn),實驗室診斷要點,常規(guī)實驗室檢測與急性腎炎相似（與癥狀相關(guān)的血 液和尿液 檢測）、需要注意的是少尿和急性腎臟功 能檢測指標(biāo)改變臨床癥狀結(jié)合實驗室對診斷有幫 助！,三、慢性腎炎綜合征,概述,慢性腎炎綜合征（chronic nephritic syndrome）是 指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表 現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不 同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性 腎衰竭的一組腎小球疾病。 本組疾病的病理類型多樣，我國以IgA 腎病最多見。,臨床表現(xiàn),多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水 腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病 情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。 實驗室檢查：尿檢異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。 B 型超聲波檢查：早期腎臟大小正常，晚期雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄。 腎臟病理：腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小球疾病。,診斷要點,凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。 鑒別：無癥狀性血尿或（和）蛋白尿，感染后急性腎小球腎炎，原發(fā)性高血壓腎損害，繼發(fā)性腎小球腎炎，遺傳性腎炎。,四、腎病綜合征,概述,腎病綜合征（nephritic syndrome, NS）是腎小球疾 病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對治療的反應(yīng) 和預(yù)后差異甚大。 臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其作 出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷，以提高腎病 綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。,臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,1.癥狀和體征 2.實驗室檢查: 典型的腎病綜合征：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）;低白蛋白血癥;血漿白蛋白30g/L）;高脂血癥。 其他:尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見管型;腎功能正?；蚴軗p（GFR下降）;可伴免疫指標(biāo)（抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等）、腫瘤指標(biāo)（CEA、AFP、PSA等）、病毒指標(biāo)（HBV、HCV、HIV等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分型。 3.腎病綜合征的主要并發(fā)癥:感染;血栓栓塞;急性腎衰竭;代謝紊亂。,診斷要點,1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d） 2. 低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L） 3. 高度水腫 4. 高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高） 前2項是必要條件，后2項為次要條件。 臨床上只要滿足上述2 項必要條件，腎病綜合征的 診斷即成立。,診斷要點,在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類型的診斷，常見的病理類型分為： （1）微小病變型（MCD）：光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性，故又稱“類脂性腎病”。免疫熒光陰性，電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無電子致密物沉積。 （2）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：光鏡可見腎小球彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，而腎小球毛細(xì)血管壁和基底膜正常。 （3）局灶節(jié)段性硬化（FSGS）：病理特征為局灶損害。系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性，伴或不伴球性硬化。電鏡可見彌漫性足細(xì)胞足突消失，免疫熒光呈現(xiàn)IgM 和C3 沉積。 （4）膜性腎?。∕N）：局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜外側(cè)（上皮下）沉積，刺激基底膜增殖，致使“釘突”形成、基底膜彌漫增厚。 （5）膜增生性腎小球腎炎（MPGN）：腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴(kuò)張，毛細(xì)血管袢呈“雙軌征” 。,五、IgA腎病,概述,IgA 腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA 沉積為特征的腎小球腎炎。 IgA 腎病是我國終末期腎病（ESRD）的首要原因。 原發(fā)性IgA 腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病，在 我國約占腎活檢患者的30%-40%，病因尚未完全闡明。 繼發(fā)性IgA 腎病的常見原發(fā)病包括：過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、腫瘤、艾滋病等。 這里主要敘述原發(fā)性IgA 腎病。,臨床表現(xiàn),IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā) 作性肉眼血尿、無癥狀性血尿和蛋白尿，也可合并 水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或 腎病綜合征。,診斷要點,1. 臨床診斷線索：上呼吸道感染或扁桃體炎同時出現(xiàn)肉眼血尿；典型的畸形紅細(xì)胞尿；血清IgA 值增高。 2. 病理診斷 光鏡所見：腎小球系膜病變表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多。PAS染色可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì)。Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積。 免疫病理改變：診斷IgA腎病必需的檢查，主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團(tuán)塊狀或顆粒狀彌漫沉積，可伴有IgG和IgM的沉積。 電鏡所見：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積。 3. 鑒別診斷 需與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別，如Alport 綜合征、惡性腫瘤、尿路感染等。,六、狼瘡性腎炎,概述,狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN） 是系統(tǒng)性紅斑 狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）最常 見和最重要的內(nèi)臟并發(fā)癥。LN是我國最常見的繼發(fā) 性腎小球疾病之一，也是導(dǎo)致SLE 患者死亡的主要 原因。LN 臨床表現(xiàn)多樣化，程度輕重不一，對治療 的反應(yīng)和預(yù)后相差懸殊。,臨床表現(xiàn),SLE 多見于生育期女性，男女比例為179.5。 1.腎臟表現(xiàn) 可為無癥狀蛋白尿和/或血尿、高血壓，也可表現(xiàn)為腎病綜 合征、急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征等。蛋白尿是LN 最常見 的臨床表現(xiàn)。 2.腎外表現(xiàn) （1）全身癥狀：發(fā)熱、全身不適、乏力、納差和消瘦； （2）皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感、脫 發(fā)、肢端血管炎等； （3）肌肉關(guān)節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等； （4）漿膜炎：胸膜炎、心包炎； （5）血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細(xì)胞和/或血小板減少，淋巴結(jié)炎； （6）神經(jīng)系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性格改變、認(rèn)知障礙、神經(jīng)麻痹、昏 迷、癲癇發(fā)作等； （7）其它：累及心血管（心肌損害、心律失常等）、肺（間質(zhì)性肺炎、 肺動脈高壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高 等）；口干、眼干、視網(wǎng)膜血管炎；反復(fù)流產(chǎn)、血栓形成。,臨床表現(xiàn),（8）實驗室檢查結(jié)果： 抗核抗體（ANA）是SLE 的特征性抗體，陽性率高達(dá)98%；抗dsDNA 抗體陽性率為40%90%，高滴度抗dsDNA 抗體是SLE 活動的標(biāo)志；抗Sm 抗體陽性率為20%76%，對SLE診斷也具有較高特異性。 低補(bǔ)體血癥，C3 和C4 同等程度下降，或C4 下降更顯著；其它自身抗體陽性（如 抗SSA 抗體、抗SSB 抗體、抗組蛋白抗體、抗磷脂抗體、抗紅細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體等），同時伴有球蛋白升高、C反應(yīng)蛋白升高、血沉增快等。,診斷要點,1診斷標(biāo)準(zhǔn) LN 首先必須符合SLE 的診斷。目前采用SLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是由美國風(fēng)濕病學(xué)會擬定的，11條診斷條件中如有4 條以上符合就能診斷SLE（見表15-1）。,表15-1 1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn) 定義 1. 顴部紅斑 遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位 2 .盤狀紅斑 隆起紅斑上覆有角質(zhì)性磷屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕 3. 光敏感 對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)師觀察到 4. 口腔潰瘍 口腔或鼻部無痛性潰瘍 5. 關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎累及2 個或2 個以上的周圍關(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫、痛或 滲液 6. 漿膜炎 1）胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液或 2 ）心包炎心電圖 異常，心包摩擦音或心包滲液 7. 腎臟病變 1 ）蛋白尿0.5g/天或+ 2 ）細(xì)胞管型可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合型管型 8. 神經(jīng)系異常 1） 抽搐非藥物或代謝紊亂2） 精神病非藥物或代謝紊亂 9. 血液學(xué)異常 1）溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多或 2 ）白細(xì)胞減少4,000/ul，至少2 次或 3 ）淋巴細(xì)胞減少1,500/ul，至少2 次或 4 ）血小板減少100,000/ul（除外藥物影響） 10.免疫學(xué)異常 1）抗dsDNA 抗體陽性或 2 ）抗Sm 抗體陽性或 3）抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月梅毒血清試驗假陽性） 11.抗核抗體 在任何時候或未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”情況下，抗核抗體滴度異常。,2SLE 活動性評價 國內(nèi)多采用SLE-DAI（疾病活動性指數(shù)）來判斷。,診斷要點,3病理 （1）病理分型 LN 的病理分型主要根據(jù)腎小球光鏡組織學(xué)、免疫熒光或電鏡改變的特征。 型 系膜輕微病變型狼瘡性腎炎 型 系膜增生性狼瘡性腎炎 型 局灶性狼瘡性腎炎 (A）:活動性病變局灶增殖性狼瘡性腎炎； （A/C）:活動和慢性化病變并存局灶增殖伴硬化性狼瘡性腎炎； （C）:慢性非活動性病變伴腎小球瘢痕形成局灶硬化性狼瘡性腎炎 型 彌漫性狼瘡性腎炎 型 膜性狼瘡性腎炎,診斷要點,（2）免疫熒光 LN 患者腎小球免疫熒光通常為IgG 為主的沉積，并出現(xiàn)C4、C1q 與C3 共沉積。IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均陽性，稱之為“滿堂亮”。免疫復(fù)合物在小管-間質(zhì)沉積。 （3）電鏡 多數(shù)腎小球電子致密沉積物呈顆粒狀。 （4）腎臟病理指數(shù) 在區(qū)分LN 病理類型的同時，還要評價腎組織活動指數(shù)（AI）和慢性指數(shù)（CI），以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。,七、高血壓腎損害,概述,原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變，稱為高 血壓腎損害，是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一。 其病變主要累及腎臟入球小動脈、小葉間動脈和弓 狀動脈，故又被稱為小動脈性腎硬化癥。,臨床表現(xiàn),1良性高血壓腎硬化癥：早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃 縮功能減退等腎小管功能的損害。后期可出現(xiàn)少量 尿蛋白，以及腎功能進(jìn)行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。 2惡性高血壓腎硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓迅 速增高，舒張壓130mmHg），血尿，蛋白尿， 管型尿，少尿或無尿伴血肌酐迅速升高，短期內(nèi)可 進(jìn)展為尿毒癥。此外，高血壓可導(dǎo)致的其它臟器的并發(fā)癥，如心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷；視力模糊、甚至突然失明等。,診斷要點,1良性高血壓腎硬化癥：早期階段可無任何臨床表現(xiàn)。有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性高血壓腎硬化： 長期高血壓病史，病程常在510年以上。 突出表現(xiàn)為腎小管功能的損害，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及2微球蛋白增高等，及腎功能進(jìn)行性減退。24h尿蛋白定量一般不超過1g1.5g。 排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。 影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小。 必要時行腎穿刺活檢，腎臟病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主，免疫熒光無免疫復(fù)合物在腎組織的沉積。 伴有高血壓的其他靶器官損害，如高血壓眼底血管病變（可見小動脈痙攣、狹窄，很少出現(xiàn)出血和滲出）、心室肥厚及腦卒中史等。,診斷要點,2惡性高血壓腎硬化癥： 惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmHg,并伴或級高血壓視網(wǎng)膜病變）。 腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、血尿、管型尿，并可出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿；病情發(fā)展迅速者腎功能進(jìn)行性惡化，甚至進(jìn)入終末期腎衰竭。 惡性高血壓的其它臟器損害，如心衰、腦卒中、眼底損害，甚至突然失明等。 排除繼發(fā)性惡性高血壓。 腎臟病理可見壞死性小動脈炎和增生性小動脈內(nèi)膜炎，部分患者腎小球可出現(xiàn)微血栓及新月體。,治療方案及原則,1治療原則： 嚴(yán)格控制高血壓，合理選擇降壓藥，同時改善靶器官的功能。有效防止高血壓腎硬化癥的發(fā)生和發(fā)展，必須將高血壓控制達(dá)目標(biāo)值。 2藥物選擇： ACEI、ARB、利尿劑、鈣通道阻斷劑及-受體阻滯劑均可以作為一線降血壓藥物使用。配合應(yīng)用二線降血壓藥：-受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥等。,八、糖尿病腎病,概述,糖尿病腎病（Diabetic nephropathy, DN）是指糖尿病所 致的腎臟疾病，臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，病理 上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細(xì)血管基底 膜增厚。1 型和2 型糖尿病均可發(fā)生DN。DN 是糖尿病 患者常見的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死的重要原 因之一。,臨床表現(xiàn),DN 是一個慢性的過程 1蛋白尿 是DN 最重要的臨床表現(xiàn)。早期可以是間歇性的、微量 的白蛋白尿；后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。 2高血壓 DN 中高血壓的發(fā)生率很高，晚期DN 患者多有持續(xù)、 頑固的高血壓。 3水腫、腎病綜合征 4腎功能異常 1 型DN 的早期GFR增高，隨著病程的進(jìn)展， GFR下降，并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，最后進(jìn)展到腎功能 不全、尿毒癥。2 型DN 少有GFR 增高的現(xiàn)象。 5糖尿病的其他并發(fā)癥： (1)視網(wǎng)膜病變（2）大血管病變（3） 神經(jīng)病變。,診斷要點,1.臨床診斷 典型病例診斷依據(jù)如下，可疑病人需腎活檢確診。 （1）確診糖尿病時間較長，超過5 年；或有糖尿病視網(wǎng)膜病變。 （2）持續(xù)白蛋白尿，尿白蛋白/肌酐比值300g/mg 或尿白蛋白排泄 率200g/min或尿白蛋白定量 300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿。 （3）臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。 2. 病理診斷 DN 的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚和腎小球 硬化，包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。,診斷要點,3. 臨床分期 1 型DN分為5 期： I 期，腎小球高濾過期； II期，正常白蛋白尿期； III期，微量白蛋白尿期； IV期，臨床蛋白尿期； V期，腎功能衰竭期。 2 型DN 分期為: 早期(隱性或微量白蛋白尿期)； 中期 (持續(xù)顯性蛋白尿期)； 晚期（腎功能衰竭期）。,診斷要點,4. 鑒別診斷 糖尿病患者合并腎臟損害,不一定是DN。有下列情況之一者： 無糖尿病視網(wǎng)膜病變；GFR 很低或迅速降低；蛋白尿急劇增多或腎病 綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現(xiàn)（血尿、白細(xì)胞尿、管型尿 等）；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征；ACEI/ARB治療后1-3 月內(nèi) GFR 下降30%。 需排除其他腎臟疾?。?（1）原發(fā)性腎小球疾病； （2）高血壓腎損害 ：尿蛋白量比較少，眼底改變主要為高血壓和動脈硬化，而非糖尿病視網(wǎng)膜病變。 （3）腎淀粉樣變性：表現(xiàn)為大量蛋白尿，常規(guī)試紙法檢測尿白蛋白較少，24 小時尿蛋白定量較多，眼底檢查無糖尿病視網(wǎng)膜病變。 （4）肥胖相關(guān)性腎?。褐饕憩F(xiàn)為肥胖、代謝綜合征、輕微蛋白尿、腎小球肥大、局灶節(jié)段性腎小球硬化等。 （5）尿路感染：慢性或嚴(yán)重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白細(xì)胞尿、紅細(xì)胞尿以及不同程度的尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀，清潔中段尿培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌，正確使用抗生素有效，感染控制后尿檢異常消失或明顯減輕。,治療方案與原則,DN 不能治愈，但通過調(diào)整生活方式、嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，預(yù)防其發(fā)生、延緩其進(jìn)展是可能的。 控制血糖，HbA1C目標(biāo)值7%；控制血壓目標(biāo)值130/80mmHg；調(diào)節(jié)血脂，LDL-C目標(biāo)值100mg/dL；控制蛋白攝入；控制體重，體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)值在18.5-24.9kg/m2。 對于已進(jìn)入慢性腎衰竭的患者，盡早給予EPO糾正貧血,盡早進(jìn)行透析治療。DN腎功能衰竭,GFR降至15ml/min 時應(yīng)準(zhǔn)備開始透析。,九、尿路感染,概述,尿路感染(urinary tract infection，簡稱尿感)是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染。,臨床表現(xiàn),1.急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細(xì)胞尿，偶可有血尿。 2.急性腎盂腎炎 常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛和（或）下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛，常伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高和血沉增快等。 3.無癥狀細(xì)菌尿 有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀。,診斷要點,1.癥狀、體征 如急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎 常有全身感染的癥狀。 2.輔助檢查 (1)尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)105/ml；清潔中段尿定量培養(yǎng)105/ml。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)均105/m1，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細(xì)胞增多，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)102/ml，且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。 (2)尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，膿尿指離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個/HFP，是尿感診斷的一個較為敏感的指標(biāo)；可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量多為陰性或微量（）。 (3)尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個視野20個細(xì)菌(包括活動或不動的)，即為有意義的細(xì)菌尿。 (4)亞硝酸鹽試驗：其診斷尿感的特異性高達(dá)99.5%。 (5)影像學(xué)檢查,治療方案及原則,尿感治療的目標(biāo)是以低廉的費(fèi)用、盡可能小的副作用和盡量避免 細(xì)菌耐藥來獲得最佳治療效果。同時，預(yù)防或治療敗血癥，清除隱藏病 原體，防止尿感的反復(fù)發(fā)作。 療效的評定標(biāo)準(zhǔn)為： 有效：治療后癥狀緩解，復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)； 治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，第2、6周復(fù)查尿菌仍陰性；或雖有細(xì)菌尿，但為重新感染； 治療失敗：療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性，或者治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于第2、6周復(fù)查時尿菌又陽性，且為同一菌種(株)。 治療后追蹤:在療程結(jié)束時及停藥后1 月2 月內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢 查23 次。,十、急性腎衰竭,概述,急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā) 生的腎臟功能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的 異常, 持續(xù)時間不超過3 個月。 近年部分腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)專家提出急性腎損傷（acute renal injury, AKI）的概念，AKI 是指48 h內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功 能異常，包括血、尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常, 時間不超 過3 個月。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為血肌酐升高絕對值 26.4mol/L （0.3mg/dL）， 或較基礎(chǔ)值升高50（增至1.5 倍）；或尿 量小于0.5ml/（kgh）超過6 小時。臨床可以參考。,臨床表現(xiàn),1. 少尿型 以少尿（14.3mmolL和132.6umolL，表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀顯著，尤以神經(jīng)系統(tǒng)突出。 （2）非高分解代謝型：每日血尿素氮和肌酐上升速度較慢，不達(dá)以上水平。,診斷要點,1.病史，既往史和近期用藥史，全面的體格檢查，尿液分析以及其他實驗室檢查、影 像學(xué)檢查，必要時行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐（SCr） 和尿量，將其分為3 期 （見表47-1）。 表47-1 ARF 的分期標(biāo)準(zhǔn) 分期 Scr 標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn) 1 期 Scr 增加26.4mol/L(0.3mg/dl) 3 倍） 0.3ml/（kgh） 或絕對值354mol/l(4mg/dl) 時間超過24 h或無尿12 h 且急性增高44mol/l(0.5mg/dl),診斷要點,表47-2：急性腎衰竭與慢性腎衰竭的鑒別要點 急性腎衰竭 慢性腎衰竭 病程 較短（小于3 個月） 較長（不可靠） 夜尿史 無 有 B 超 腎臟體積增大或正常 腎臟體積縮小 貧血 一般無或輕度貧血 有 PTH 正常 異常 指甲肌酐 正常 異常 尿液分析 尿酶、刷狀緣抗原， 正常 尿腺苷結(jié)合蛋白水平等升高,診斷要點,2. ARF 病因診斷 首先排除腎前性和腎后性因素，再進(jìn)一步評估可能的腎實質(zhì)性因素。 所有出現(xiàn)臨床癥狀的ARF 患者，都應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、腎功能檢查，并進(jìn)行尿液檢查，計算鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）。,診斷要點,表47-3：不同原因急性腎衰竭的實驗室檢查結(jié)果 病因 FENa 血尿素氮/肌酐 尿液分析 腎前性 20 正?；蛲该鞴苄?腎性 20 正?；蜓?，顆粒管型，膿尿,診斷要點,3. ARF 腎活檢指征 （1）ARF 合并嚴(yán)重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性血尿 （2）ARF 合并全身疾病的癥狀、體征或腎外疾病的證據(jù) （3）少尿期延長超過3 周，或與慢性腎衰竭不能鑒別時（腎臟大小無明顯萎縮） （4伴有無容量擴(kuò)張的嚴(yán)重高血壓 （5）非梗阻性腎病的無尿 （6）疑有腎小球、腎間質(zhì)或腎小血管病變時 （7）鑒別移植腎急性功能喪失的病因,治療方案及原則,ARF 的治療原則是快速識別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一步受損，維持水、電解質(zhì)平衡。 1. 病因治療 2. 對癥支持治療治療原則為：少尿期：“量出為入”控制液體入量。至少 每日監(jiān)測一次血清電解質(zhì)、肌酐和尿素氮等，處理高血鉀，糾正酸中 毒。 多尿期：出現(xiàn)大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)紊亂?；謴?fù)期： 無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，每12 月復(fù)查腎功能。 3. 腎臟替代治療（RRT） 急性腎衰竭少尿12h就可考慮給予腎臟替代治 療，目前采用的治療模式有多種，如間斷血液透析、腹膜透析、連續(xù)性 腎臟替代治療（CRRT）以及新興的“混合”模式（長時低效透析）。 4. 預(yù)防 監(jiān)測腎功能。,十一、慢性腎衰竭,概述,慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。,概述,慢性腎衰可分為以下四個階段:(1)腎功能代償期；(2)腎功能失代償期；(3)腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；(4)尿毒癥期（表48-1)。 表48-1 我國CRF 的分期方法（根據(jù)1992 年黃山會議紀(jì)要） CRF 分期 肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 說 明 (ml/min) (mol/l) (mg/dl) 腎功能代償期 5080 133177 1.52.0 大致相當(dāng)于CKD2 期 腎功能失代償期 2050 186442 2.15.0 大致相當(dāng)于CKD3 期 腎功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 大致相當(dāng)于CKD4 期 尿毒癥期 10 707 8.0 大致相當(dāng)于CKD5 期,概述 慢性腎臟病的定義和分期,1999年美國腎臟病基金會（NKF）KDOQI專家組提出了新的CKD定義及分期方法（表48-3）。CKD 范圍更廣，而CRF則主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群體。 表48-3 美國KDOQI 專家組對CKD 分期方法的建議 分期 特征 GFR 水平 防治目標(biāo)-措施 （ml/min/1.73m2） 1 腎損害伴GFR 正?；蛏?90 CKD 診治；緩解癥狀；延緩CKD進(jìn)展 2 腎損害伴GFR 輕度降低 6089 評估、延緩CKD 進(jìn)展；降低CVD 患病危險 3 GFR 中度降低 3059 減慢延緩CKD 進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥 4 GFR 重度降低 1529 綜合治療；透析前準(zhǔn)備 5 ESRD（終末期腎?。?15 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療*,*注：透析治療的相對指征為GFR 8-10ml/min，絕對指征為GFR 6ml/min； 但對晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當(dāng)提前至GFR10-15 ml/min。,概述 慢性腎臟病的定義和分期,根據(jù)該定義，CKD是指腎臟損害或腎小球濾過率（GFR）低于 60ml/（min1.73m2）持續(xù)至少3 個月。腎臟損害是指腎臟 病理學(xué)檢查異常，或腎損害的實驗指標(biāo)（如血、尿或影像學(xué)） 異常。 這一新的分期方法，將GFR90ml/min 且伴有腎病的患者視 為CKD1期，強(qiáng)調(diào)了對早期CKD 的監(jiān)測，同時也將GFR15 ml/min 視為終末期腎?。‥SRD） ，對晚期CKD 的診治、透 析前準(zhǔn)備工作有所幫助，值得參考和借鑒。,臨床表現(xiàn),1. 水、電解質(zhì)代謝紊亂：代謝性酸中毒和水鈉平衡紊亂最為常見，也有鉀、鈣磷、鎂代謝紊亂等。 2. 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積（氮質(zhì)血癥）、血清白蛋白水平下降，糖耐量減低和低血糖，血清維生素A 水平增高、維生素B6 及葉酸缺乏等。 3. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 4. 呼吸系統(tǒng)癥狀 5. 胃腸道癥狀 6. 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 7. 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 8. 內(nèi)分泌功能紊亂 9. 骨骼病變,診斷要點,慢性腎臟病史超過 3個月。(慢性腎臟病指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu) 和功能障礙，包括病理損傷、血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常。) 2. 不明原因的或單純的GFR 下降60ml/min（老年人GFR50ml/min）超過3 個月。 3. 在GFR 下降過程中出現(xiàn)與腎衰竭相關(guān)的各種代謝紊亂和臨床癥狀。 以上三條中，第一條是診斷的主要依據(jù)。根據(jù)第二條做診斷時宜慎重或從嚴(yán)掌握。如第三條同時具備，則診斷依據(jù)更為充分。 應(yīng)仔細(xì)詢問病史和查體，及時做必要的實驗室檢查，包括腎功能的檢查，以及血電解質(zhì)（K，Na, Cl, Ca, P 等）、動脈血?dú)夥治?、影像學(xué)等。重視CRF 的定期篩查。,診斷要點,鑒別診斷： （1）CRF 與與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別: 在有效血容量補(bǔ)足24-72 小時后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復(fù)，而CRF 則腎功能難以恢復(fù)。 （2）CRF 與急性腎衰的鑒別: 根據(jù)病史或借助于影像學(xué)檢查（如B 超，CT 等）或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF 的診斷。 （3）慢性腎衰伴發(fā)急性腎衰。,治療方案與原則,一、 延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展的對策： 1.病因治療 2. 避免或消除CRF 急劇惡化的危險因素 3. 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對 患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理 想范圍”（表48-2）。,治療方案與原則,表482 CKD-CRF 患者血壓、血糖、HbA1C、蛋白尿、GFR變化的治療目標(biāo) 項目 目標(biāo) 血壓 CKD 第14 期（GFR15ml/min） 尿蛋白1g/d或糖尿病腎病 125/75mmHg 尿蛋白1g/d 135/85mmHg CKD 第5 期（GFR15ml/min） 140/90mmHg 血糖（糖尿病患者） 空腹90-130 mg/dl, 睡前110-150mg/dl HbA1C （糖尿病患者） 7% 蛋白尿 0.5 g/d GFR 下降速度 0.3 ml/(minmon) ( 4 ml/(minyear),治療方案與原則,二、早中期慢性腎衰的治療措施 1.CRF 的營養(yǎng)治療 2. 糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂 3. 高血壓的治療 透析前血壓應(yīng)130/80mmHg,維持一般不超過140/90mmHg。 4. 貧血的治療 如排除缺鐵等因素，Hb100-110g/L或HCT30%-33%，即可開 始應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素治療，直至Hb 上升至120g/L (女)130g/L (男)或HCT 上升至33%36%，是為達(dá)標(biāo)。 5. 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療 治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃 度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標(biāo)值的低限（CaP 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/l2)，血PTH 保持在150-300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。 6. 防治感染 7. 高脂血癥的治療 8. 口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法 9. 其它：如糖尿病腎衰竭患者隨著GFR 明顯下降，必須相應(yīng)減少胰島素用量等。,治療方案與原則,三、尿毒癥的替代治療 當(dāng)慢性腎衰患者GFR 6-10 ml/min（血肌酐高于707mol/L）并有明 顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對糖尿病 腎病，可適當(dāng)提前（GFR 10-15 ml/min）安排透析。 1. 血液透析 2. 腹膜透析 腎移植：病人通常應(yīng)先做一段時間的透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后, 再考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。要在ABO 血型配型和HLA 配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。,腎臟對不同的物質(zhì)處理方式不同,生理功能與病理生化表現(xiàn),生理功能 病理生理表現(xiàn) 排泄：含氮代謝物 尿素、CER、UA升高 藥物 藥物中毒 保留：Pro/G/AA 蛋白尿、 糖尿、AA尿 血細(xì)胞 血尿、細(xì)胞管型 調(diào)節(jié)：體液平衡 尿量異常、水腫、脫水 水電解質(zhì)代謝紊亂 酸堿平衡紊亂 激素：調(diào)節(jié)血壓 腎性高血壓 促RBC生成 腎性貧血 調(diào)節(jié)Ca、P 佝僂病、骨質(zhì)疏松,腎泌尿功能檢查的途徑（原理）,泌尿功能要素 目的:維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 措施: 處理血液中物質(zhì)生成尿液。 物質(zhì)處理方式 排泄、保留和調(diào)節(jié)。 試驗途徑 檢測物質(zhì)含量,腎泌尿功能試驗項目,尿液檢查 一般性狀檢查、尿生化十項檢查、尿沉渣顯微鏡檢查、尿液細(xì)菌學(xué)檢查。 血液檢查 血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素測定。 腎功能檢查 腎臟泌尿功能檢查 腎小球功能試驗 腎小管和集合管功能試驗 腎血流量測定 腎臟內(nèi)分泌功能檢查,一、 腎清除試驗,腎清除 當(dāng)血液流經(jīng)腎臟時，血漿中的某些物質(zhì)通過腎臟處理而排出體外的過程。 腎清除值/率（renal clearance , Cx） 衡量腎臟在單位時間(min)內(nèi)能清除血液(ml)中某種物質(zhì)（x）能力的指標(biāo)。 清除值： Cx = V血液 單 位： ml / min,腎清除值計算依據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)化,計算依據(jù) 血液中物質(zhì)被清除量 = 尿液中物質(zhì)排泄量 標(biāo)準(zhǔn)化 Cx（ml/minm2）=(UV/P) 校正系數(shù)(1.73/A) 體表面積A：可用公式計算或查計算圖表獲取。 A（m2）=0.0061身高cm+(0.0128體重kg-0.1529),Cx：某物質(zhì)清除率(ml/min)； Ux：尿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)； V： 單位時間尿量(ml/min)； Px： 血漿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)。,腎清除試驗應(yīng)用,利用不同物質(zhì)的清除率可測定下列功能 腎血流量檢查(對氨基馬尿酸) Cx=UV/P 腎小球濾過率(肌酐、菊糖) Cx=UV/P 腎小管重吸收功能(葡萄糖) Tm=CxP-UV 腎小管排泌功能(酚紅、PAH) Tm=UV-CxP,腎清除試驗常見物質(zhì),腎小球濾過（glomerular filtration） 當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，通過濾過膜濾入腎小囊形成原尿的過程。 血漿的超濾液（原尿）組成 原尿除了不含血細(xì)胞和大中分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿中成分相同。 腎小球濾過對物質(zhì)處理方式 排泄 保留,二、腎小球功能試驗,腎小球濾過,腎小球功能試驗分類,腎小球過濾功能檢查（物質(zhì)排泄能力） 腎小球濾過率測定：內(nèi)生肌酐清除率試驗。 血液中相關(guān)物質(zhì)濃度的測定：血肌酐、血尿素和血尿酸；血胱抑素測定 濾過分?jǐn)?shù)。 腎小球屏障功能檢查（物質(zhì)保留能力） 尿蛋白檢查 尿細(xì)胞成分檢查,（一）腎小球濾過率,glomerular filtration rate，GFR 在單位時間(min) 內(nèi)通過腎小球濾過的血漿量(ml)。 GFR=20%腎血漿流量=125ml/min GFR是腎功能的重要指標(biāo)之一。 測定途徑 GFR尚不能直接測定，必須通過某物質(zhì)清除率的方法間接反映。,腎小球濾過率測定物質(zhì),反映GFR的理想物質(zhì)特點 不與血漿蛋白結(jié)合 ， 分子量小， 能被腎小球自由濾過，不被腎小管重吸收和分泌， 有穩(wěn)定的生成速度和循環(huán)水平。 常用測定物質(zhì) 菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸鈉和51Cr-EDTA等；,腎小球濾過率測定方法,1. 菊粉清除率（inulin clearance rate, Cin） 為目前測定GFR的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確反映腎小球濾過率。 菊粉是外源性物質(zhì)；須靜脈滴注保持血中濃度，易引起發(fā)熱；收集尿液、測定方法繁雜。 2. 內(nèi)生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate , Ccr） 為臨床常規(guī)方法，它具有簡便易行的優(yōu)點。 人體肌肉以l mg/min 速度將肌酐排入血中，血漿內(nèi)生肌酐比較穩(wěn)定，不受蛋白攝入的影響， 不被腎小管重吸收 。,內(nèi)生肌酐清除率試驗原理,原理及計算公式： 腎小球濾過率=被清除處理的血液量,內(nèi)生肌酐清除率試驗（CCr）,標(biāo)本采集 3h短時間法：試驗前飲水300-400ml，60min排尿棄之。開始后30min采血，60min收集尿液。 24h長時間法：試驗前限制蛋白飲食、茶、咖啡等攝入2-3日。早晨7：00排尿棄之后試驗開始，當(dāng)日采血，次日早晨7：00收集尿液。 檢測 量尿量，測血、尿肌酐值；測身高、量體重。 肌酐清除率CCr= 腎小球濾過率GFR= UV/P,計算法與參考范圍,計算法：Cockroft-Gault方程 男性：CCr=（140-年齡）體重/72血肌酐 女性：CCr=（140-年齡）體重/85血肌酐 參考值 男性：82122 ml/min 女性：75105 ml/min,CCr評估腎小球濾過功能,80 ml/min 提示腎功能有損傷。 5080 ml/min 為腎功能不全代償期； 2550 ml/min 為腎功能不全失代償期； 25 ml/min 為腎功能衰竭期（尿毒癥期）； 10 ml/min 為尿毒癥終末期。,GFR與血肌酐、尿素濃度關(guān)系,（二）血清血尿素、肌酐、尿酸,評價 SCr、Urea和UA濃度檢測方法簡便，仍是臨床常用的腎功能監(jiān)測指標(biāo)。 指甲肌酐測定可了解3個月前血肌酐水平和腎功能狀態(tài)。 參考值 血肌酐 44mol/L133mol/L。 血尿素 1.8 mmoI/L6.8mmoI/L。 血尿酸 （男性）148.7mol/L416.4mol/L， （女性）89.2mol/L356.9mol/L。,臨床意義,腎功能不全的代償期 尿素輕度增高(7.0mmol/L)， 肌酐可不增高或輕度增高； 腎功能衰竭失代償期 尿素中度增高 (17.9 mmol/L21.4mmol/L)， 肌酐也中度增高 (442.0mol/L)； 尿毒癥 尿素21.4mmol/L，肌酐可達(dá)1.8 mmol/L， 為尿毒癥診斷指標(biāo)之一。,（三）血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C,胱抑素（cystatin C，cys ） 屬非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，分子量約13 kD，屬半胱氨酸蛋白酶抑制物cystatin 超家族成員； 機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且其產(chǎn)生率多處在相對衡定狀態(tài)。完全經(jīng)由腎小球濾過并幾乎全部被近曲小管重吸收和分解。 參考值： 血漿1.0mg/L(0.6 mg/L2.5mg/L) 臨床意義： 反映腎小球濾過功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。 在監(jiān)測腎功能時是一個敏感的指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期腎功能損害,濾過分?jǐn)?shù),filtration fraction，F(xiàn)F 指腎小球濾過量占流經(jīng)腎小球的血流量的比值。 FF=濾過率/腎血漿流量=0.18-0.22 FF不受腎血流量影響。,三、腎小管和集合管功能試驗,重吸收 腎小管上皮細(xì)胞將原尿中的水和某些溶質(zhì)，部分或全部轉(zhuǎn)運(yùn)回血液的過程。 分泌或排泌 腎小管和集合管的上皮細(xì)胞將其產(chǎn)生或血液中的某些物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔中的過程。,腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)功能示意圖,腎小管的重吸收,重吸收方式 選擇性主動重吸收和被動重吸收 重吸收部位與功能 近曲小管：物質(zhì)重吸收最重要的部位。 髓袢：尿液的濃縮稀釋等功能。 遠(yuǎn)曲小管和集合管：主要參與體液及酸堿等調(diào)節(jié)。 重吸收效率與閾值 水的效率=1.5L終尿/180L原尿； 其他物質(zhì)各有不同。 最大重吸收量（maximum reabsorption），用Tm表示 物質(zhì)的處理方式（作用）：保留和調(diào)節(jié),腎小管、集合管的排泌,排泌方式 選擇性主動排泌和被動排泌 排泌部位與功能 近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管都有泌H+功能，在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起作用。 遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀功能：K+-Na+交換。 近端小管的排泌功能：青霉素、酚紅、肌酐和對氨基馬尿酸等均由腎小管排泌。 排泌限量 排泌作用的最大限度，通常以Tm表示。 物質(zhì)