神經(jīng)急危重癥診治進展(NCS和ESICM年會精選)_潘速躍.ppt_第1頁
神經(jīng)急危重癥診治進展(NCS和ESICM年會精選)_潘速躍.ppt_第2頁
神經(jīng)急危重癥診治進展(NCS和ESICM年會精選)_潘速躍.ppt_第3頁
神經(jīng)急危重癥診治進展(NCS和ESICM年會精選)_潘速躍.ppt_第4頁
神經(jīng)急危重癥診治進展(NCS和ESICM年會精選)_潘速躍.ppt_第5頁
已閱讀5頁,還剩61頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

神經(jīng)急危重癥診治進展 (NCS和ESICM年會精選),潘 速 躍 南方醫(yī)院神經(jīng)內科,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS: Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome:(ICHD-II; code 4.6),孤立性良性腦血管炎或血管病 Call-Fleming 綜合征(Stroke in 1988) CNS 假性血管炎 CNS良性血管病 產后血管病 偏頭痛性血管痙攣 偏頭痛性血管病 特發(fā)性伴有可逆性血管痙攣的雷擊樣頭痛 藥物誘導的血管病 偏頭痛致命性血管痙攣性梗塞,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,臨床表現(xiàn),雷擊樣頭痛:1分鐘至高峰,非常劇烈,82-100%。( 92% ,250例分析,2009年);1-4周內反復發(fā)作常常有助于診斷;通常是雙側的和后部;惡心,嘔吐,畏光,畏聲。(經(jīng)典是SAH) 少數(shù)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害(9-63%)和癲癇(最高21%) 多在1-3月恢復,血管串珠樣改變在3月完全或幾乎恢復,一般雷擊樣頭痛持續(xù)數(shù)天至2周。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,流行病學,女性多于男性(6:1,250例總結) 平均起病年齡:43歲,13-70 發(fā)病率不詳(由于低估) 產后占18%,偏頭痛史27%,藥物44% 25-60%為繼發(fā)性,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,發(fā)病機制,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,排便,咳嗽,激動,打噴涕,彎腰 20%在安靜時發(fā)病,(code 4.24.4),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,并發(fā)癥,TIA,最高16% 局灶性皮質SAH(20-25%,最高34%) 腦出血(5-10%,最高20%) 腦梗塞,4-54% 腦水腫,22% Pres(RPLS):9-14% 硬膜下血腫,2% 總體上良性,10%永久性后遺癥,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,鑒別診斷,無動脈瘤性SAH:與血管痙攣的部位和嚴重性有關; 孤立于腦表面。 血管炎,PACNS:血管成像類似,多為隱匿,緩慢進展性頭痛,鮮有反復雷擊樣頭痛;大部有MRI異常,呈多發(fā)、小灶性異常;CSF顯著異常 腰穿排除感染和出血性疾病,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,腦出血 (小腦和腦室內血) 頸部和顱內動脈夾層 靜脈竇血栓形成 巨細胞動脈炎 垂體卒中 非血管病: 急性鼻竇炎,腦膜炎和顱低壓,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,PRES和RCVS,重疊:無論原因約與PRES有關,87%的PRES發(fā)現(xiàn)有廣泛的血管收縮或局灶性血管病 有相似的臨床表現(xiàn) PRES有特異性MRI表現(xiàn):后半部對稱性白質水腫,尤其是頂枕葉,DWI低或等信號,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,影像和檢查,大部分正常 皮質SAH或腦出血:與原發(fā)性SAH難以鑒別,分布在分水嶺區(qū) 表現(xiàn)為分水嶺梗塞,或可逆性的T2像腦白質高信號 類似PRES表現(xiàn) TCD顯示血流速度明顯增快:mBFV120, Lindegaard指數(shù)3。 血管影像:多灶性血管收縮,可以被解痙藥緩解,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative review: reversible cerebral vasoconstriction syndromes. Ann. Intern. Med. 146(1), 3444 (2007).,A。DSA或CTA或MRA顯示多灶、節(jié)段性腦血管收縮 B。沒有動脈瘤性SAH的證據(jù) C。正?;蚪SF,蛋白小于80mg/dl,WBC10,糖正常 D. 嚴重,急性頭痛,有或沒有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征或癥狀 E。3月內血管恢復正常。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,血管畸形?,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,可逆性腦血管收縮 綜合征,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,35歲,女,產后,左側視覺忽視和視野缺損,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,治療,對癥處理 避免觸發(fā)因素 鈣離子拮抗劑:尼膜地平(60 mg,q4-8h,4-12w),維拉帕米 IV鎂劑 短期使用大劑量激素(僅在無效時考慮),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,預后,依賴于是否發(fā)生中風 如果無中風發(fā)生一般完全恢復,持續(xù)性神經(jīng)功能缺損在前瞻性研究中報道3-9%,回顧性9-29%,有部份死亡報道。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,NCS SAH指南 2010,預防再出血 癲癇和癲癇的預防 心肺并發(fā)癥 血容量的監(jiān)測 血容量的管理 血糖的管理 發(fā)熱的處理 深靜脈血栓的預防 他汀,鎂劑 遲發(fā)性腦血管痙攣和缺血 DCI的監(jiān)測和干預的條件 DCI的血液動力學處理 DCI的血管內處理 貧血和輸血 低鈉血癥的處理 內分泌功能,共17個問題,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,預防再出血,72小時內,4-17% 1月內,1-2%/天 1月內,20-30% 6月-1年,50% 再出血,50%死亡,30%死于 再出血相關并發(fā)癥,20%殘疾 早期動脈瘤修補術,確診后至 術前2小時或48小時前,72小時 內在排除血栓的高危人群,密切 觀察有無深靜脈血栓形成的情況下 使用抗纖治療。 處理嚴重的高血壓,避免低血壓, MAP小于110mmHg以下,不建 議降壓,病前血壓可作參考。,降低3.8倍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,DCI,DCI是SAH致死、致殘的第二病因 30-70%的DCI發(fā)生在5-14天 50%的DCI可以致DIND 即使獲得最好的治療15-20%的DCI患者可以發(fā)生梗塞或死亡。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,DCI:下列情況要考慮DCI,產生無其他原因可以解釋的局灶體征或癥狀。 無法解釋的MAP升高 TCD惡化 神經(jīng)影像證實有缺血病灶 有缺血損害的EEG表現(xiàn) 局灶供氧不足,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,DCI,TCD,mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。 DSA是診斷大動脈DCI的金標準。 CTA可作為DCI的篩查工具,CTP可作為CTA診斷DCI的輔助工具 對重癥患者TCD、PbtO2和CMD可作為DCI的監(jiān)測工具。 尼膜同60mg,口服,q4h,21天。若有血壓下降可延長給藥間隔,若仍有低血壓,應停用。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,懷疑DCI的患者應進行試驗性的誘導高血壓,多選用去甲腎上腺素,血壓升高應采用逐步提高的方式,以判斷是否合適,若升壓后仍無改善,可考慮利用藥物或機械的方法(主動脈內氣囊反搏)提高心輸出量 血管內治療:不主張預防性治療,如果發(fā)生了DCI可考慮行血管內治療。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Sepsis的診斷,是否SIRS:符合以下2項(新出現(xiàn)):,心率大于90次/分;呼吸大于20次/分;體溫38.3 急性意識或精神狀態(tài)改變;血糖7.7(無糖尿病);WBC12或4,是否有新的感染:如為是,則為sepsis,是否有任何器官功能障礙?,SBP2h;乳酸2mmol/L(經(jīng)液體復蘇) 肌酐177umol/L;INR1.5或aPTT60s;血小板34umol/L;SPO290%(不給氧),是,severe sepsis,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Septic shock Severe sepsis Sirs infection,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,1小時內早期處理,抗菌素每延遲一小時使用,死亡率增加5-10%,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,2154septic shock patients,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,抗菌素的每延遲一小時使用,死亡風險增加12%,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Sepsis復蘇bundle,檢測血乳酸 在使用抗菌素前血培養(yǎng) 在1小時內使用廣譜抗菌素 在6小時內查明感染源和引流 如果有低血壓或 /和乳酸大于4mmol/L 初始給予最大20ml/Kg的晶體 對液體復蘇無反應者予升壓藥,使MAP 大于65mmHg CVP8mmHg或12mmHg(機械通氣) 中心靜脈氧飽和度70%,至2008年,15022, 30國家,死亡率37%降至30% (P 0.001),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,液體復蘇,推薦使用晶體進行液體復蘇(1A )(使用HES可使AKI增加55%,透析增加59%) Septic shock和severe sepsis患者如果白蛋白低于和預測低于正常,建議在初始液體復蘇時使用白蛋白。(2B) 如果有sepsis誘導低灌注的證據(jù),同時有低血容量時建議立即給予1000 ml晶體,并,并在4-6小時內給予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多的液體(1B),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Conclusions: The use of HES for volume resuscitation in critically ill patients is associated with increased use of renal replacement therapy and may result in increased mortality. We caution against the routine use of HES for volume resuscitation in critically ill patients,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis *. Delaney, Anthony; MD, FCICM; Dan, Arina; MD, FCICM; McCaffrey, John; MD, FCICM; Finfer, Simon; MD, FCICM Critical Care Medicine. 39(2):386-391, February 2011. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181ffe217,Figure 2. Forrest plot showing the pooled estimate of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis. OR, odds ratio; CI, confidence limit.,17項研究,1977名患者,含白蛋白液體較其他液體 對sepsis來說死亡率降低,OR 0.82(95% 0.671.0, p = .047).,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,Septic shock升壓藥的選擇,Septic shock患者要使用升壓藥將MAP維持在 65mmHg以上(1C) 推薦把去甲腎上腺素作了首選升壓藥物(1B) 腎上腺素可以作為去甲腎的替代藥,或與去甲腎一起使用。(2B) 0.03u/分的血管加壓素可以作為去甲腎的替代藥,或與去甲腎一起使用。(2) 多巴胺僅在心律失常的低危人群,和低心臟輸出患者或低心率患者中使用。(2C) 不建議將小劑量的多巴胺用來作保護腎臟用(1A) 如果有可能的話建議所有使用升壓藥的患者放置動脈導管(1B)。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,180個ICU,隊列研究,2002,1-3月,375/1058/3147(Dopa/shock/ICU),使用多巴胺者ICU死亡率(42.9%:35.7%,0.02),住院期間死亡率(49.9%:41.7%,0.01)均高于非多巴胺者,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,8中心,隨機研究,休克,Dopa,NE,28天死亡率,不良反應 1679,Dopa,858; NE,821;28天死亡率無明顯差異(52.5%:48.5%,OR:0.97-1.44,P=0.1);但心律失常Dopa2倍(24.1%,12.4%,P0.001) 心源性休克患者(280例),使用Dopa者死亡率明顯高于NE(P=0.03)。,DC due to arrhythemia D.A: 52 patients (6.1%) N.E : 13 patients (1.6%),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,多巴酚丁胺的使用,在如下情況建議使用多巴酚丁胺或與其它升壓藥一起使用(1C ): 如果有由心功不全引起的心臟填充壓過高,和低心臟輸出量 盡量血容量和MAP正常,但仍有低灌注的表現(xiàn),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,激素的使用,成人septic shock患者,如果在充分的液體復蘇后仍需大劑量升壓藥物,建議至少給于5天的氫化考的松持續(xù)靜脈輸注(每天不超過200-300mg)(2c) 不建議使用其他激素替代氫考(2B),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,在pH=7.15時不建議使用碳酸氫鈉,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,RCVS NCS SAH診治指南 Sepsis PCT指導抗菌素的使用 其他,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,PCT指導抗菌素的使用,快速診斷感染和sepsis非常重要,抗菌素使用每延遲一小時死亡率增加5-10%。據(jù)統(tǒng)計22-65%的住院患者使用抗菌素不合理。 耐藥菌已成為威危人類的全球問題。 178個生物標記被報道,CRP曾在臨床上使用,但特異性差,不能快速反應感染變化,對臨床的幫助有限。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,PCT,1993年報道,現(xiàn)已有超過1000篇文獻,在肝、腎、主動脈、腎上腺、脂肪組織表達。 PCT在感染后6-12達高峰,半衰期為24小時,故在感染控制后,幾乎每天減半。 由于-干擾素可以降低PCT,一般病毒感染不增高。 PCT在鑒別SIRS和SEPSIS方面,因個別差異較大,多項研究包括Meta分析,未找到有統(tǒng)計學意義的截點。 近年來的研究重點在于以PCT為指標來指導抗菌素的使用。,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,10 ng/ml極大可能由于嚴重細菌感染和敗血癥性休克引起的嚴重全身炎癥反應(septic shock),南方醫(yī)院神經(jīng)內科 潘速躍,PROATA試驗,2010,多中心(5個),前瞻性研究, 1315名ICU患者參加研究,分PCT組(307)和對照組(314),患者在ICU住院 超過3天, 觀察28,60天死亡率,住院期間使用抗菌素情況。 結果:PCT:對照組,28天死亡率21.2%:20.4%;60天30.0%:26.1%。PC

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論