腎活檢技術臨床應用及意義.ppt

腎活檢技術 臨床應用及意義,解放軍總醫(yī)院腎科 王涌,發(fā)展歷史,1923年 首例開放腎活檢 1934年 首例經(jīng)皮腎活檢 1944年 首例在X線造影 定位下腎活檢 1951年 經(jīng)皮腎活檢的大宗病例 1957年 首例結(jié)合負壓吸引針的 開放腎活檢 1961年 超聲引導下腎穿刺活檢,發(fā)展歷史,1968年 手動式Tru-cut槽形針 1973年 開放條件下活檢鉗技術的應用 1984年 超聲定位并監(jiān)控全過程的腎活 檢技術，并得到推廣 1990年 新型自動穿刺槍 1990年 50例經(jīng)靜脈腎活檢的成功經(jīng)驗 1991年 CT引導下腎活檢 1991年 腹腔鏡下腎活檢術的應用,發(fā)展歷史,國內(nèi)從1958年開始開展經(jīng)皮腎活檢。 目前國內(nèi)腎活檢例數(shù)最多的醫(yī)院是南京軍 區(qū)總醫(yī)院，總數(shù)達9000余例。 我院腎活檢例數(shù)3000余例。 腎活檢例數(shù)較多的其他醫(yī)院主要分布在 北京、上海、廣州和北戴河,方法簡介,開放腎活檢(open renal biopsy) 經(jīng)皮腎活檢(percutaneous kidney biopsy) 經(jīng)靜脈腎活檢(transvenous renal biopsy) 腹腔鏡下腎活檢(laparoscopic renal biopsy),經(jīng)皮腎活檢,活檢針的類型,Tru-cut型穿刺針,Franklin-Vim-Silverman型穿刺針,Menghini型穿刺針,自動負壓穿刺裝置,經(jīng)皮腎活檢,適應證（一） 臨床診斷 腎穿刺適應證 急性腎炎綜合征 -腎功能急劇惡化，懷疑急進性腎炎 -按急性腎炎治療2-3月病情無好轉(zhuǎn) 原發(fā)性腎病綜合征 -激素治療8周無效或直接進行腎活檢 無癥狀性血尿 -變形紅細胞臨床診斷不清 無癥狀性蛋白尿 -蛋白尿持續(xù)大于1.0g/24h診斷不清,經(jīng)皮腎活檢,適應證（二） 臨床診斷 腎穿刺適應證 繼發(fā)性或遺傳性腎臟病 -臨床懷疑而無法確診時 -腎臟病理資料對指導治療或判斷 預后有重要意義 急性腎功能衰竭 -無法確定病因時 移植腎 -腎功能減退原因不清 -嚴重排異反應決定是否切除移植腎 -懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā),經(jīng)皮腎活檢,禁忌證 絕對禁忌證 重度高血壓伴明顯出血傾向 雙側(cè)腎臟明顯縮小（8厘米） 不能配合操作,經(jīng)皮腎活檢,禁忌證 相對禁忌證 腎臟炎癥（腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎膿腫等） 腎腫瘤或腎臟動脈瘤 多囊腎或腎臟大囊腫、單側(cè)腎 CRF 過度肥胖 重度腹水 腎臟位置過高或游走腎,經(jīng)皮腎活檢,高危人群 病史中有肉眼血尿尤其反復肉眼血尿史，術后最易出現(xiàn)肉眼血尿。 有長期高血壓，術前血壓控制不良。 糖尿病腎病，尤其伴有高血壓和腎功能不全。 慢性腎功能不全，病因為高血壓、糖尿病腎病、IgA腎病及慢性間質(zhì)性腎炎。 存在凝血功能障礙。,經(jīng)皮腎活檢,嚴重高血壓 嚴重高血壓作為腎活檢禁忌證被廣泛認可，但目前沒有文獻專門進行有關臨床研究。 早期文獻報道500例腎活檢患者中，有嚴重肉眼血尿的19例患者中12例有惡性高血壓。 Gault提出：嚴重高血壓在腎活檢前得到控制，將減少風險。伴血管收縮的疾病如淀粉樣變性、糖尿病腎病或血管炎等可增加出血風險。,目前廣泛推薦允許進行腎活檢的 最高血壓為140/90mmHg,經(jīng)皮腎活檢,CRF -222例CRF患者行腎活檢，成功率100%，滿足診斷需要占85%，肉眼血尿發(fā)生率1.35%，血腫6.3%，均由內(nèi)科處理。 -108例術后確診為IgA腎病的CRF患者行腎活檢，成功率100%，肉眼血尿和血腫，均由內(nèi)科處理。,嚴重腎萎縮 (8cm)，B超顯示腎臟輪廓不清，無法定位者不宜行腎活檢,經(jīng)皮腎活檢,術前準備 詳細詢問病史 注意有無出血性疾病和肉眼血尿、抗凝劑服用史。術前停用一切抗凝、抗血小板制劑，女性患者避免經(jīng)期行腎活檢。 出凝血功能檢查 術前宣教 作好解釋工作，緩解患者緊張情緒。,經(jīng)皮腎活檢,術前準備 呼吸訓練 訓練患者在俯臥位時的呼吸和憋氣動作。 術前注意事項 控制血壓在130140/8085mmHg，體溫正常，無咳嗽及感染。,經(jīng)皮腎活檢,術后護理 平臥12-24小時，患者應盡量避免活動、下床大小便或做咳嗽動作，鼓勵多飲水。 觀察穿刺后頭三次尿液的顏色，有無腰痛、腹痛癥狀。 便秘者使用通便藥物或灌腸。,經(jīng)皮腎活檢,術后平臥多長時間,術后平臥24小時仍是公認的安全時間。,國外對394例患者的觀察發(fā)現(xiàn)：主要的并發(fā)癥有46%在術后4小時內(nèi)出現(xiàn)，79% 在術后8小時，100%在術后12小時出現(xiàn)。,國外的趨勢:術后平臥6小時，觀察12小時。,我科總結(jié)96例腎穿患者，發(fā)現(xiàn)術后不同臥床時間與腎臟出血等并發(fā)癥無明顯相關。,經(jīng)皮腎活檢,并發(fā)癥 動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率4.4%16.9%，95%的動靜脈內(nèi)瘺在2年內(nèi)自行消失。 腎周包膜下血腫發(fā)生率57%91%。 肉眼血尿國外報道發(fā)生率小于5%，國內(nèi)報道發(fā)生率為12.1%。 其它并發(fā)癥包括術后感染、誤穿其他臟器等。,經(jīng)皮腎活檢,肉眼血尿和腎周血腫的處理,絕對臥床，制動，避免咳嗽和增加腹壓，充分增加尿量,增強止血和凝血功能，靜滴維生素K1、肌注立止血，盡量不使用止血敏,小劑量垂體后葉素靜滴，初始68U/h，尿色轉(zhuǎn)淡后減至4U/h,經(jīng)皮腎活檢,選擇性腎動脈造影，超選擇性腎動脈分支栓塞止血術,手術止血、腎切除,肉眼血尿和腎周血腫的處理,開放腎活檢,來自日本的 934例患者的經(jīng)驗總結(jié)認為 優(yōu)點： 開放腎活檢并發(fā)癥少 能夠獲取足夠的腎組織 缺點： 需要全身麻醉 術后恢復時間長 醫(yī)療費用高 Nephron,1987,經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢,優(yōu)點 出血流回到靜脈內(nèi) 包膜穿孔的幾率減少 可應用于經(jīng)皮腎活檢的禁忌證 缺點 標本量不夠 需要專家操作,經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢,適應證 有嚴重出血傾向 機械通氣的患者 聯(lián)合肝腎活檢 單側(cè)（右）腎 禁忌證 腎臟縮小（包膜距針點小于2厘米） 上腔靜脈或右腎靜脈栓塞 右頸內(nèi)靜脈缺如或栓塞 尿路擴張伴皮質(zhì)變薄,-AJKD, 2000,經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢,176例經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢患者總結(jié)： 83的患者獲得具有診斷意義的腎組織，平均106個腎小球。 4例出現(xiàn)嚴重的腎周血腫，其中3例行輸血治療（術前均有嚴重的凝血障礙和/或腎臟縮小） 15例患者出現(xiàn)肉眼血尿，在14天內(nèi)消失。 操作過程中的其他并發(fā)癥有氣胸、血胸、心律不齊、造影劑腎損害等。,腹腔鏡下腎活檢,主要應用于不適合做經(jīng)皮腎活檢的患者。 19901998年的文獻報道最多例數(shù)為32例，其余均少于10例。平均手術時間為1.5小時，平均住院時間為1.7天，足夠的腎組織獲取率為100，尚缺乏對照研究和長期隨訪資料。,腎活檢的意義 一、促進了臨床腎臟病學和腎臟病理學的迅猛發(fā)展。 二、提高了腎臟病的診治水平。 腎活檢可使84%的患者得