肝腎功能不全患者的合理用藥.ppt

消除：,肝臟,腎臟,是指藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化、排泄，使藥理活性逐漸消失的過(guò)程。,肝、腎功能障礙患者的合理用藥,肝功能障礙患者的合理用藥 腎功能障礙患者的合理用藥,第一節(jié) 肝功能障礙患者的合理用藥,肝功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響 肝功能障礙對(duì)藥物反應(yīng)性的影響 肝功能障礙患者的用藥原則,一、肝功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,吸收 分布 生物轉(zhuǎn)化 排泄,（一）對(duì)藥物吸收的影響,肝功能不全膽汁的形成或排泄障礙脂肪不能形成微粒脂肪瀉。 脂肪瀉:無(wú)機(jī)鹽及維生素及一些脂溶性高的藥物吸收障礙。,（二）對(duì)藥物分布的影響,慢性肝功能不全：肝臟蛋白合成減少 藥物與血漿蛋白結(jié)合率降低 血漿中游離型藥物明顯增加藥物的 組織分布范圍擴(kuò)大，半衰期延長(zhǎng)。 肝硬化：甲磺丁脲115%、苯妥英鈉40% 奎尼丁300%、保泰松400% 若不調(diào)整給藥方案，則易導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積， 出現(xiàn)毒副反應(yīng)。,（三）對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,肝臟疾病時(shí)，肝細(xì)胞功能受損，肝藥酶活性和數(shù)量減少 藥物半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度增高，長(zhǎng)期用藥還可引起蓄 積性中毒 某些需要在體內(nèi)代謝后才具有藥理活性的前體藥： 肝臟生物轉(zhuǎn)化功能減弱活性代謝產(chǎn)物 藥理效應(yīng),（四）對(duì)藥物排泄的影響,肝臟疾病可影響一些藥物經(jīng)膽汁的排泄。 如地高辛在健康者 7d 內(nèi)的膽汁排出量為給藥量 的 30%，而在肝病患者可減至 8%。 肝功能衰竭：肝外器官對(duì)丙泊酚的清除呈顯著的 代償性增強(qiáng)使丙泊酚的清除率增加 可能不會(huì)出現(xiàn)藥物蓄積和作用時(shí)間 延長(zhǎng)。,二、肝功能障礙對(duì)藥物反應(yīng)性的影響,嚴(yán)重肝病患者對(duì)嗎啡、巴比妥類和苯二氮卓類藥物不耐受，僅給予正常人用量的 1/31/2 劑量，就可引起明顯的腦電圖異常。 肝功能衰竭并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）時(shí)，機(jī)體對(duì)抗凝血藥，如肝素、華法林等敏感性增高，劑量稍有不當(dāng)，便可導(dǎo)致大出血。 肝硬化患者 受體呈現(xiàn)下調(diào)現(xiàn)象： 受體密度減低 受體激動(dòng)藥藥效,三、肝功能障礙患者的用藥原則,盡量選擇不經(jīng)肝臟清除又對(duì)肝臟無(wú)毒性的藥物。 精簡(jiǎn)用藥種類，減少或停用無(wú)特異性治療作用的藥物。 避免使用需在肝臟中代謝活化的前體藥物，直接選用活性藥物。 正確評(píng)估肝功能受損程度，合理選藥： 必須使用有肝毒性的藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密實(shí)施生化監(jiān)護(hù)； 必須使用經(jīng)肝臟清除的藥物時(shí)，應(yīng)調(diào)整給藥劑量。 正確解讀血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果。 禁用或慎用可誘發(fā)肝性腦病的藥物。 避免使用ACEI和NSAIDs。,第二節(jié) 腎功能障礙患者的合理用藥,腎功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響 腎功能障礙對(duì)藥效學(xué)的影響 腎功能障礙患者給藥方案的調(diào)整,一、腎功能障礙對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響,吸收 分布 生物轉(zhuǎn)化 排泄,（一）對(duì)藥物吸收的影響,以下因素可改變藥物的生物利用度： 胃腸道功能 體液pH值 首關(guān)消除,（二）對(duì)藥物分布的影響,血漿蛋白結(jié)合率是影響其分布的一個(gè)主要因素。 藥物血漿蛋白結(jié)合率下降游離的藥物濃度增加作用增強(qiáng)，毒性增加。 血漿蛋白結(jié)合率或組織結(jié)合率改變可以使藥物在體內(nèi)的分布容積發(fā)生變化。 大多數(shù)藥物：血漿蛋白結(jié)合率下降分布容積增加消除速率加快，半衰期縮短，血藥濃度降低； 臨床上很難判斷腎功能衰竭對(duì)藥物分布影響的結(jié)果，用藥也是非常復(fù)雜的。,（三）對(duì)藥物生物轉(zhuǎn)化的影響,腎功能衰竭時(shí)，藥物的還原和水解反應(yīng)速率減慢，生物轉(zhuǎn)化效率降低。 腎功能衰竭還會(huì)通過(guò)影響藥物的蛋白結(jié)合率而影響藥物在肝臟的代謝。,（四）對(duì)藥物排泄的影響,腎功能減退時(shí)，藥物的排泄減慢，血藥濃度升高。 因此，對(duì)以腎臟為主要排泄途徑的藥物，應(yīng)根據(jù)腎功能減退的程度調(diào)整藥物劑量。,二、腎功能障礙對(duì)藥效學(xué)的影響,腎功能障礙患者對(duì)中樞抑制藥、膽堿酯酶抑制劑更敏感。 患者使用抗凝藥后出血發(fā)生率較高。 易致高鉀血癥：保鉀利尿藥、補(bǔ)鉀、ACEI藥物 晚期慢性患者使用NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合并使用 ACEI/ARB 或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。,三、腎功能障礙患者給藥方案的調(diào)整,劑量不變，延長(zhǎng)給藥間隔 給藥間隔不變，減小劑量 同時(shí)調(diào)整給藥劑量和間隔時(shí)間,（一）根據(jù)腎功能損害程度粗略估計(jì)藥物劑量,給藥劑量調(diào)整： 給藥劑量=(正常的血肌酐濃度/腎衰時(shí)的 血肌酐濃度)正常的給藥劑量 給藥間隔調(diào)整： 給藥間隔=（腎衰時(shí)的血肌酐濃度/正常的 血肌酐濃度）給藥間隔 正常血肌酐濃度1.3mg/L。,（二）根據(jù)藥物劑量調(diào)節(jié)因子方程式個(gè)體化給藥,=1一fe(1一Kf） ：藥物劑量調(diào)節(jié)因子 fe ：藥物經(jīng)正常腎臟排泄分?jǐn)?shù) 可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢 如 fe無(wú)法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期(T1/2nl)和腎功能終末期的藥物半衰期 (T1/2an)求算： fe=1- T1/2nl T1/2an Kf 腎功能不全患者的Ccr與正常Ccr之比值,劑量調(diào)整方法,明確藥物的fe值： 確定患者的Kf：檢測(cè)患者的Ccr，求出Kf 計(jì)算劑量調(diào)整因子： 制定給藥方案： 以值調(diào)整腎功能不全患 者用藥劑量和用藥間隔。,制定給藥方案,減少劑量法(D法)： 不改變常規(guī)用藥間隔 給藥劑量常規(guī)用藥劑量 延長(zhǎng)間隔法(I法)：常規(guī)劑量不變 給藥間隔時(shí)間常規(guī)用藥間隔 減少劑量與延長(zhǎng)間隔并用法(D& I法)： 給藥劑量常規(guī)劑量q 給