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狂犬病暴露后處置 無棣縣疾控中心 吳峻嶸,有關(guān)狂犬病的數(shù)據(jù),只要嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則, 狂犬病完全可預(yù)防,一旦出現(xiàn)臨床癥狀，狂犬病100死亡 每年全世界有6000070000的死亡病例報(bào)告 其中8090發(fā)生在亞洲，印度居世界第一，中國第二 在亞洲，每15分鐘就有一人因狂犬病死亡; 每小時(shí)就有800人登記接受暴露后疫苗治療 40-60% 的狂犬病例發(fā)生在兒童 ( 15 歲) 狂犬病100可以預(yù)防, 但是每年仍然有太多的人死于暴露后的不治療或不恰當(dāng)?shù)闹委?中國狂犬病發(fā)病數(shù)回升的原因,養(yǎng)犬?dāng)?shù)增加 疫苗質(zhì)量不穩(wěn)定 咬傷后處理不規(guī)范 部門間管理不協(xié)調(diào),暴露后處置流程,規(guī)范的傷口處理 按期全程接種合格疫苗 正確使用被動(dòng)免疫血清,什么情況下暴露以后要處理？,理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動(dòng)物不會(huì)導(dǎo)致狂犬病，也不需要進(jìn)行針對(duì)狂犬病的暴露后處置。只有攜帶狂犬病病毒的動(dòng)物暴露才需要狂犬病專門處置,什么情況下暴露以后要處理？,但實(shí)踐中很難在極短時(shí)間內(nèi)區(qū)分傷人動(dòng)物是否攜帶狂犬病病毒，一般情況下應(yīng)首先將每一個(gè)傷人動(dòng)物都看作狂犬病病毒攜帶動(dòng)物，雖不可避免會(huì)產(chǎn)生部分實(shí)際上不需要的預(yù)防處置。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應(yīng)該開展預(yù)防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性,暴露分級(jí)釋義,WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級(jí)： I級(jí)：符合以下情況之一者 1.接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2.完好的皮膚被舔,暴露分級(jí)釋義,II級(jí)：符合以下情況之一者 1.裸露的皮膚被輕咬 2.無出血的輕微抓傷或擦傷 肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損； 在難以用肉眼判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損； 不能確認(rèn)皮膚完好時(shí)，建議按級(jí)暴露處置；,暴露分級(jí)釋義,III級(jí)：符合以下情況之一者 1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷 “貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血。 2.破損皮膚被舔 應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損。 3.粘膜被動(dòng)物體液污染 常見情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí)肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。,分級(jí)處置原則,I級(jí)暴露： 確認(rèn)病史可靠則不需處置 “病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動(dòng)物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險(xiǎn)，則不需要進(jìn)行處置。,分級(jí)處置原則,II級(jí)暴露 立即處理傷口并接種狂犬病疫苗,分級(jí)處置原則,III級(jí)暴露 立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動(dòng)免疫制劑（動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白）,傷口處理,人被犬、貓等宿主動(dòng)物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動(dòng)物為健康動(dòng)物的，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，但就診時(shí)如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理,傷口處理,包括徹底沖洗和消毒處理。傷口沖洗是暴露后處置中很重要的環(huán)節(jié)。首先，水流沖洗的機(jī)械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感；此外，肥皂水等脂溶劑還有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被血凝塊包裹的病毒顆粒。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險(xiǎn),傷口處理,徹底沖洗 用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。,傷口處理,具體操作為： 1首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來水）沖傷口； 2用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口； 3重復(fù)第1、2步至少15分鐘； 4用生理鹽水（如無法達(dá)到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水； 較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染。,傷口處理,消毒處理 徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。 如果傷口碎爛組織較多，應(yīng)在清除創(chuàng)口內(nèi)碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織后再次進(jìn)行消毒處理。,傷口處理,碘伏作為常用消毒劑，對(duì)狂犬病病毒的殺滅效果尚未經(jīng)過試驗(yàn)確認(rèn)，故暫不推薦使用碘伏代替碘酒和酒精消毒傷口。 如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給局部麻醉。,傷口處理,傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理。 患者拒絕必須簽字,傷口處理,只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎 縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)增大,傷口處理,傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應(yīng)先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數(shù)小時(shí)后（不低于2小時(shí)）縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除,傷口處理,如果必需，縫合也應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流 傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面 如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動(dòng)免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑）,傷口處理,先行浸潤被動(dòng)免疫制劑，再行縫合可使抗體在縫合前能浸潤到組織中以中和病毒,傷口處理,傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。,淺表抓傷撓傷處理,無菌紗布覆蓋傷口 清洗傷口周圍皮膚 清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上 消毒傷口 不包扎但是可以用無菌紗布覆蓋傷口 傷口表面不需用其他藥物,頭部傷口的清創(chuàng),頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關(guān) 頭部傷口的清創(chuàng)前應(yīng)該剃去傷口局部的頭發(fā) 頭皮的血供豐富容易出血，處理后需加壓止血，大傷口要縫合止血,面部傷口的清創(chuàng),面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時(shí)要用刺激性小的物品，應(yīng)該選用碘伏而不用碘酒、酒精。 面部傷口處理時(shí)候要考慮美觀，盡量一期縫合 應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑時(shí)深達(dá)顱骨表面,頸部傷口的清創(chuàng),要剃去傷口周圍頭發(fā) 注意傷口深部的大血管、神經(jīng)。特別是在麻醉、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑時(shí)不能夠誤入血管里面,四肢傷口的處理,相對(duì)簡單 特別注意傷口很深時(shí)處理要徹底，必要時(shí)要擴(kuò)創(chuàng)。 注意保護(hù)神經(jīng)、血管、肌腱。,眼內(nèi)傷口處理,不用任何消毒劑 大量生理鹽水沖洗 被動(dòng)免疫制劑可以應(yīng)用,口腔、外生殖器粘膜處理,大量清水沖洗 可用碘伏等刺激性小的物品 可應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑,傷口縫合順序,先沖洗傷口 清創(chuàng) 應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑 縫合傷口 注射疫苗,錯(cuò)誤的處理：使傷口進(jìn)一步感染 如萬花油 、紅糖、萬年青等涂擦，用硬幣、銀幣大力刮。,疫苗接種,狂犬病疫苗的作用 狂犬病疫苗內(nèi)含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防狂犬病發(fā)生的目的。,疫苗接種,接種時(shí)限 原則上是越早越好。但對(duì)已暴露一段時(shí)間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。 狂犬病疫苗應(yīng)該盡快接種，因?yàn)槿丝袢】捎休^長的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久仍應(yīng)盡快接種疫苗。,疫苗接種,適用人群 一旦不能排除傷人動(dòng)物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應(yīng)按規(guī)定程序接種狂犬病疫苗。 狂犬病幾乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時(shí)患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預(yù)防的禁忌癥，被犬貓傷后也應(yīng)盡早接種狂犬病疫苗。,疫苗接種,孕婦 目前研究表明合格的狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生不良影響，也不會(huì)影響胎兒，因?yàn)椋?、狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)異常；2、目前國內(nèi)外開展的研究均未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或致畸現(xiàn)象。,疫苗接種,哺乳期婦女 哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進(jìn)行哺乳，不會(huì)影響嬰兒的正常發(fā)育。,疫苗接種,新生兒和嬰幼兒 新生兒、嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機(jī)體免疫功能均不健全。被瘋?cè)?，患狂犬病的危險(xiǎn)性比成人要大。一旦暴露于可疑動(dòng)物，務(wù)必及時(shí)、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時(shí)注射被動(dòng)免疫制劑。,疫苗接種,兒童 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現(xiàn)狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計(jì)劃免疫疫苗）同期使用會(huì)對(duì)免疫效果產(chǎn)生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應(yīng)優(yōu)先接種狂犬病疫苗。,疫苗接種,接種程序 一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個(gè)劑量（兒童用量相同）。,疫苗接種,針次 接種狂犬病疫苗必須按時(shí)完成全程免疫，如果未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預(yù)防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將其重要性告知就診者。,疫苗接種,劑量 狂犬病疫苗不分體重和年齡，每劑次均接種1個(gè)劑量。 首針是否加倍、5針后是否需要加強(qiáng)等問題參照產(chǎn)品說明書執(zhí)行。,疫苗接種,接種時(shí)間 一般情況下暴露后預(yù)防必須嚴(yán)格按照“0、3、7、14、28天”的程序進(jìn)行接種。 0、3和7天針次對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，所以接種時(shí)間必須嚴(yán)格保證。 在不可避免的情況下，14和28天針次適當(dāng)延遲或提前也可接受，后續(xù)針次仍按原免疫程序接種。,疫苗接種,注射部位 上臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射（圖1）；禁止臀部注射。 嬰幼兒（28天-1歲為嬰兒，1-6歲為幼兒）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射疫苗時(shí)，可選擇大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。 臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測(cè)，因此禁止臀部注射。,被動(dòng)免疫制劑,被動(dòng)免疫制劑的作用 初次接種狂犬病疫苗后，一般需710天體內(nèi)才能產(chǎn)生足夠滴度的狂犬病中和抗體。狂犬病被動(dòng)免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴(kuò)散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)。狂犬病被動(dòng)免疫制劑的半衰期為1421天，可為疫苗誘發(fā)主動(dòng)免疫贏得時(shí)間。因此，狂犬病被動(dòng)免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。,被動(dòng)免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,被動(dòng)免疫制劑,適用人群 類暴露者； 免疫功能低下者的類暴露者； 類暴露位于頭面部者，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)，建議使用被動(dòng)免疫制劑 ；,被動(dòng)免疫制劑,被動(dòng)免疫制劑的種類 目前較為成熟的可用于被動(dòng)免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從ERIG制成的高純化F（ab）2產(chǎn)品，即抗狂犬病病毒血清；此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動(dòng)免疫制劑正在研制過程中，尚未大規(guī)模使用。,被動(dòng)免疫制劑,HRIG異源性小，接種不良反應(yīng)發(fā)生率低，使用較為安全，但理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)，且價(jià)格較高，半衰期為21天左右；,被動(dòng)免疫制劑,F（ab）2片段是由蛋白水解酶裂解免疫球蛋白，去除可能引起副反應(yīng)的F(c)片段，高度純化后獲得。F（ab）2片斷產(chǎn)品在體內(nèi)的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建議，對(duì)多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，應(yīng)采用HRIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。 F（ab）2產(chǎn)品具有異源性，因此使用的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力。,被動(dòng)免疫制劑,抗狂犬病血清過敏試驗(yàn) 注射動(dòng)物源性抗血清前必須嚴(yán)格進(jìn)行過敏試驗(yàn)。方法是使用抗血清0.1ml，加0.9ml生理鹽水。抽取0.1ml皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30min 皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時(shí)無其他不適反應(yīng)為陰性，可全量注射。若為陽性，可脫敏注射或改用人源免疫球蛋白,被動(dòng)免疫制劑,陰性反應(yīng)；先注射0.3ml皮試液，觀察30min無反應(yīng) 可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30分鐘,被動(dòng)免疫制劑,弱陽性 如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm、紅暈2cm，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應(yīng)，必須用脫敏注射法,被動(dòng)免疫制劑,強(qiáng)陽性 如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重并伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強(qiáng)陽性反應(yīng)，建議在可能的情況下改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實(shí)施時(shí)則采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克,被動(dòng)免疫制劑,脫敏注射法，將剩余的0.9ml皮試液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射 第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次4ml仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射。每次注射后觀察30分鐘 有反應(yīng)改用免疫球蛋白 脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備,被動(dòng)免疫制劑,劑量 人源免疫球蛋白20IU/kg、動(dòng)物源性抗血清40IU/kg,注射方法和要求,注射動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效 7天的解釋？ 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。 實(shí)施動(dòng)物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須具備對(duì)過敏反應(yīng)的搶救能力,注射方法和要求,如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)按推薦劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，同時(shí)應(yīng)避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口。 傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑。然后距傷口緣約0.5-1cm處進(jìn)針進(jìn)行浸潤注射。避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織。 所有傷口，無論大小均應(yīng)進(jìn)行浸潤注射。 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度，先進(jìn)針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉(zhuǎn)換注射方向于傷口邊沿做2 點(diǎn)6 方位(取對(duì)應(yīng)兩點(diǎn)呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射) 浸潤注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi)。,注射方法和要求,假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進(jìn)行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。,注射方法和要求,遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)的可能和程度，減少對(duì)相互間效價(jià)的影響。 深部肌肉-強(qiáng)調(diào)無需進(jìn)行浸潤注射，進(jìn)行肌肉注射即可,注射方法和要求,剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位： 頭面部、上肢及胸部以上軀干：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接種于對(duì)側(cè)。 下肢及胸部以下軀干：剩余被動(dòng)免疫制劑可注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群； 被動(dòng)制劑可與麻醉劑聯(lián)用,注射方法和要求,傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。 注射人員需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進(jìn)行浸潤注射。,注射方法和要求,注意不要把動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。 狂犬病被動(dòng)免疫制劑（抗血清或免疫球蛋白）屬于抗體性質(zhì)，而狂犬病疫苗屬于抗原性質(zhì)，兩者混用會(huì)發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，從而導(dǎo)致疫苗和被動(dòng)制劑效價(jià)均受到極大影響。因此不能將兩者注射在同一部位，更不能將兩者混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用。,注射方法和要求,對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上 剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。,過敏性休克,疫苗、血清均可導(dǎo)致 接觸后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生，個(gè)別可以在1小時(shí)后發(fā)生 嚴(yán)重者短時(shí)間休克,過敏性休克,呼吸系統(tǒng)；喉頭水腫，痙攣，氣管卡他樣分泌物造成呼吸道梗阻。 表現(xiàn)為；哮喘，呼吸困難，紫紺。,過敏性休克,心血管系統(tǒng)；毛細(xì)血管滲漏，血管擴(kuò)張導(dǎo)致血容量相對(duì)不足 表現(xiàn)是休克，心動(dòng)過速，暈厥。,過敏性休克,皮膚：尋麻疹，搔癢 消化道；腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉。 中樞系統(tǒng)：暈厥，嗜睡，抽搐，昏迷等。 眼及鼻腔：結(jié)膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等 血液系統(tǒng)：DIC等,過敏性休克搶救,立即停用引起過敏得藥物 保持呼吸道通暢以防窒息；緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開 藥物搶救；一定是先用腎上腺素而不是激素。還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑,過敏性休克搶救具體步驟,平臥 吸氧 心電監(jiān)測(cè) 開放靜脈；大輸液針，等滲液體 腎上腺素 激素 留觀24小時(shí)以上,腎上腺素應(yīng)用,有心跳：肌肉注射0.30.5mg，必要時(shí)每15分鐘重復(fù)，23次。 有心跳，嚴(yán)重者血壓為零，0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5GS250ml1mg，以 14ug/min持續(xù)靜脈滴注。 無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注。,腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用,血壓穩(wěn)定者首選 血壓不穩(wěn)定者因激素需數(shù)小時(shí)后起效，故應(yīng)首選腎上腺素。氫化可的松：100500mg/次，靜脈滴入，36小時(shí)重復(fù)1次，維持2448小時(shí)；地塞米松：48mg靜脈注射，q6h，維持24小時(shí)或更長時(shí)間。甲基強(qiáng)的松龍4060mg靜脈滴入，812小時(shí)重復(fù)一次，維持24小時(shí)或更長。,再次暴露后處置,傷口必須還要規(guī)范處理 疫苗加強(qiáng)注射 不需要應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑,疫苗接種的有效期,狂犬病的預(yù)防效果以中和抗體水平和保護(hù)率為主要指標(biāo)，中和抗體0.5IU/ml有效，一般情況下抗體水平可維持至少1年。 理論上再次暴露后只要中和抗體0.5IU/ml就完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前我們檢測(cè)手段不完善，還必須按衛(wèi)生部要求加強(qiáng),再次暴露的處置,如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。如再次暴露發(fā)生在首針后7天內(nèi)，不需再次注射被動(dòng)免疫制劑；但仍當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定處理傷口。 如再次暴露發(fā)生在全程免疫后半年內(nèi)，則首先對(duì)前次免疫效價(jià)及免疫應(yīng)答狀況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)答狀況確定者不需要另行進(jìn)行免疫預(yù)防處置；,再次暴露的處置,1年內(nèi)再次被動(dòng)物致傷者，若無基礎(chǔ)免疫受損，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗； 在1-3年內(nèi)再次被動(dòng)物致傷，且已進(jìn)行過上述處置者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗； 超過3年者應(yīng)接種全程疫苗。 任何一次暴露后均需首先及時(shí)進(jìn)行傷口處理；,再次暴露的處置,對(duì)暴露前后所用的疫苗效價(jià)無法證實(shí)者及免疫回憶應(yīng)答無法確認(rèn)者仍應(yīng)進(jìn)行全程免疫。 傳統(tǒng)的小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)和WHO推薦的免疫熒光灶抑制試驗(yàn)兩種方法是狂犬病中和抗體檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法，也是實(shí)驗(yàn)室循證的確認(rèn)方法，是各門診以后必須也可以掌握和使用的方法。目前基層還不具備這種能力，對(duì)此，根據(jù)WHO的建議，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對(duì)象無免疫低下），也可以認(rèn)為免疫效果確認(rèn)而不需進(jìn)行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者自己要求，建議也可全程再次免疫。,各種特殊情況下的免疫預(yù)防,每天都會(huì)遇到的各種各樣問題,疫苗接種禁忌癥,狂犬病是致命性疾病，故凡被可疑瘋動(dòng)物咬傷后，都必須立即接種狂犬疫苗，無禁忌癥。,疫苗的副作用,細(xì)胞狂犬病疫苗安全性值得信賴，一般無不良反應(yīng) 極少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)以及蕁麻疹等。但在短期內(nèi)就可以恢復(fù)，不需作特殊處理。極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，這時(shí)可對(duì)癥處理，或到醫(yī)院診治。 個(gè)別暴露者出現(xiàn)食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時(shí)間有麻木和疼痛感覺不屬于正?，F(xiàn)象，應(yīng)盡快就醫(yī)。,狂犬病疫苗過敏,換用另一品種疫苗 仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進(jìn)行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射。,疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng),盡量使用同一廠家同一批號(hào)的疫苗。 若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同廠家、不同批號(hào)的合格疫苗也可接受。 人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用。 因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。,免疫效果評(píng)價(jià),疾控中心或其它正規(guī)的暴露處置門診全程接種狂犬病疫苗，一般情況下不需專門考察疫苗效果。 目前ELISA方法測(cè)定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。,影響處置效果的因素,處置不當(dāng) 免疫低下 個(gè)體差異：雖然絕大部分人疫苗接種后能在10-14天后在體內(nèi)產(chǎn)生足夠滴度的抗體，但由于個(gè)體差異的存在，極個(gè)別接種者抗體產(chǎn)生得較晚，甚至導(dǎo)致免疫失敗現(xiàn)象。 疫苗劑型：當(dāng)前大多數(shù)國產(chǎn)疫苗仍是液體劑型，如運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中的冷鏈不能保證，則會(huì)影響疫苗接種效果。,特殊情況下的免疫（1）,傷后延誤處理時(shí)間如何處置？ WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。 延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？ 注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 延誤情況下，疫苗的接種日程？ 疫苗可以按照原來日程注射。,特殊情況下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何處理？ 嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。 過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？ 疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。（但在實(shí)際操作中，只要首次接種的疫苗質(zhì)量保證，不主張更換疫苗） 抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。,特殊情況下的免疫（3）,沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？ 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。 疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？ 忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等。（2005版國家藥典） EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射？ 由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,特殊情況下的免疫（4）, 全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？ WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌