CRRT管路管理與護(hù)理.ppt

CRRT的管理與護(hù)理,目標(biāo),CRRT 的介紹和定義 PRISMA的介紹 CRRT的護(hù)理及報(bào)警處理,CRRT = Continuous 連續(xù)性, Renal 腎功能, Replacement 替代, Therapy 治療,CRRT 介紹 - 定義,CRRT 介紹 - 定義,SCU/SCUF 緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous Hemodialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu),6,血液濾過(guò)器,CRRT 連續(xù)性治療,為何選擇連續(xù)性治療? 連續(xù)性治療模仿人體腎臟功能治療急性腎功能衰竭(ARF)和體液過(guò)多 (fluid overload) 緩慢、溫和對(duì)低血壓病人有良好的耐受性。 隨著時(shí)間能清除大量的液體和廢物。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍可很好的耐受連續(xù)性治療。,腎臟的排泄功能,清除廢物 清除多余的水分 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,腎臟的分泌功能,調(diào)節(jié)血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶) 控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(速紅素) 調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(激活維生素D),記住: 腎功能是清除和調(diào)節(jié),份子/ 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection 吸附作用 Adsorption,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,超濾作用 Ultrafiltration,份子量 Molecular Weight,超濾作用 Ultrafiltration,因壓力梯度差引起的液體移動(dòng) (Movement of Fluids through a membrane caused by pressure gradient) 作用的壓力可以是正壓或負(fù)壓，看作用點(diǎn)是膜的那一面。 不能通過(guò)膜的溶質(zhì)會(huì)產(chǎn)生膠體滲透壓 Osmotic pressure from non-permeable solutes。,因壓力梯度差做成的液體移動(dòng),超濾作用,不能通過(guò)膜的溶質(zhì)產(chǎn)生膠體滲透壓,正壓,負(fù)壓,緩慢連續(xù)超濾 SCUF,治療選項(xiàng),緩慢連續(xù)超濾,血液流入,血液回輸,廢液,擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion,溶質(zhì)移動(dòng)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 (Movement of Solutes from an area of higher concentration to an area of lower concentration) 透析利用半透膜去選擇性地?cái)U(kuò)散 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion),溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域,擴(kuò)散/彌散作用,血液透析 Hemodialysis (HD),透過(guò)濾器液腔中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用清除小分子物質(zhì)(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter) 透過(guò)濾器液腔中流動(dòng)的透析液，利用彌散作用清除小份子,血液透析,對(duì)流作用 Convection,溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移” (Movement of Solutes with a water flow, “solvent drag”.),溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”,對(duì)流作用清除溶質(zhì),血液濾過(guò) Hemofiltration (HF),利用超濾清除大量的液體，利用對(duì)流作用清除溶質(zhì)（以中大分子為主）(Removal of relatively large volumes of fluid by means of ultrafiltration and, as a result, removal of solutes through convection.),血液濾過(guò),Urea K Cr H2O PO4 MEDIATORS 介質(zhì),Urea H2O K H2O Cr.H2O PO4 H2O,Ultrafiltrate 超濾液,BLOOD 血,Replace- ment 補(bǔ)充液,Replace- ment 補(bǔ)充液,血液濾過(guò) 對(duì)流清除 Haemofiltration - convective clearance,晶體滲透壓不受影響,CVVH Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options,治療選項(xiàng),連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò),血液流入,靜脈 回路,置換液,廢液,Pre-Dilution 前稀釋 減低血液濃度，減少濾器內(nèi)凝血 可用較高的超濾率(增加置換量) 濾出液化學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能真正代表血漿離子成分,置換液輸注位置,置換液輸注位置,Post-Dilution 后稀釋 只可用較低的超濾率(置換量較小) 可能需要抗凝血(需使用抗凝劑) 濾出液化學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)能真正代表血漿離子成分,血液透析濾過(guò) Hemodiafiltration,結(jié)合了彌散清除(血液透析)和對(duì)流清除 (血液濾過(guò) ) 濾器液腔需要透析液流動(dòng)，而血液管路需要置換液輸注,血液透析濾過(guò),CVVHDF Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò),血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options治療選項(xiàng),PRISMA流速管理,PRISMA流速管理,蠕動(dòng)泵,廢液泵,透析液泵,置換液泵,血泵,PRISMA流速管理,肝素泵,PRISMA流速管理,壓力監(jiān)測(cè),濾器壓力傳感器,廢液壓力傳感器,動(dòng)脈壓力傳感器,靜脈壓力傳感器,TMP 跨膜壓 反應(yīng)治療過(guò)程中作用在血濾器膜上的壓力 計(jì)算公式 TMP=（濾器壓+靜脈壓）/ 2 廢液壓 P 血濾器壓力下降 反映血液通過(guò)血濾器時(shí)的阻力 計(jì)算公式 P = 濾器壓 靜脈壓,壓力監(jiān)測(cè) 通過(guò)系統(tǒng)計(jì)算的壓力,PRISMA流速管理,安全保護(hù),空氣探測(cè)器,靜脈夾,漏血探測(cè)器,探測(cè)器類型：超聲波氣泡探測(cè)器 探測(cè)器位置：位于靜脈管路上 警報(bào)激活標(biāo)準(zhǔn): 3mm 氣泡 = 血里有空氣 0.58mm 氣泡 = 少量空氣,空氣探測(cè)器,漏血探測(cè)器（BLD）,探測(cè)器類型：紅外線探測(cè)器 探測(cè)器位置：廢液管路上,廢液管,PRISMA流速管理,面板免除任何開關(guān)及旋鈕,電源開關(guān)是系統(tǒng)內(nèi)唯一的鍵,PRISMA液體管理,PRISMA液體管理,透析液,廢液秤,置換液秤,Prisma 加溫器,實(shí)際值,設(shè)定值,箭頭鍵,確認(rèn)/消音鍵,開關(guān),電源顯示燈,報(bào)警顯示燈,常規(guī)清潔：使用溫和的去污劑清除表面污物 表面消毒：1-4%的次氯酸鈉（或漂白水） 清潔漏血探測(cè)器和空氣探測(cè)器：用醫(yī)用酒精和紗布清潔后待干使用 機(jī)器在不使用時(shí)要遮蓋防塵。,PRISMA日常維護(hù)保養(yǎng),CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無(wú)尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,需要明確的事項(xiàng),稀釋法配套選擇時(shí) 置換液 CRRT模式 抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間 允許血流速度、沖洗頻率及量 平衡要求,設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,血流速 起始100120ml/min 置換液流速 前稀釋 不限制 后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30% 避免血液過(guò)于濃縮 抗凝劑配制 遵醫(yī)囑肝素鈉100mg+NS23ML=100mg/25ml=4mg/ml或1ml鹽水配1mg肝素） 平衡應(yīng)考慮所有出入量,物品準(zhǔn)備,濾器、管路 置換液、透析液 治療盤、一次性無(wú)菌治療巾、安爾碘紗布2塊。 5ml注射器1付、20ml注射器2付、（其中一付抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、 抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）,病人準(zhǔn)備,安慰病人，告知治療時(shí)間，以取得病人的配合 神志不清躁動(dòng)的病人約束上下肢 擺好體位，監(jiān)測(cè)生命體征。,預(yù)沖管路,預(yù)沖 至少兩個(gè)循環(huán)：NS1000肝素100 NS1000 氣泡排盡 預(yù)沖完畢，確認(rèn)管路及濾器無(wú)氣泡，再次檢查各個(gè)連接處是否牢固，設(shè)置治療參數(shù)，準(zhǔn)備連接病人。,管道連接,可靠、安全 再循環(huán)率,病人血管通路準(zhǔn)備,按無(wú)菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管 用5ml注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水2ml 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒(méi)阻力說(shuō)明A管通暢）再將血液注回體內(nèi) 用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈 用同樣的方法將V端管腔準(zhǔn)備好,連接病人,將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接 開泵，泵速100ml/min 當(dāng)血液引至濾器的A端時(shí)可在采樣口抽血測(cè)凝血時(shí)（肝素前凝血時(shí)） 血液引至管路端壓力傳感器時(shí)關(guān)血泵連接病人深靜脈置管的V端 開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化 當(dāng)血泵升至所需速度時(shí)，再調(diào)試補(bǔ)液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）,結(jié)束治療,選擇回血程序回血時(shí)血泵速度：80-100ml/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及0.7ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細(xì)而定)分別注入留置管A . V端內(nèi)(按管腔側(cè)壁提示操作 ） 最后以無(wú)菌肝素帽旋緊A . V端口,以無(wú)菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動(dòng).,PRISMA使用過(guò)程中的自檢,開機(jī)自檢 預(yù)充測(cè)試 治療中的定期自檢,WARNING 警告性警報(bào) - 病人危險(xiǎn)程度最高 需要操作者迅速采取措施 治療處于暫停狀態(tài) MALFUNCTION 故障性警報(bào) - 安全系統(tǒng)故障 需要操作者迅速采取措施 治療處于暫停狀態(tài) CAUTION 警示性警報(bào) - 需要采取措施使治療繼續(xù) 需要操作者采取相應(yīng)措施 血泵和抗凝劑泵仍然正常工作 ADVISORY 建議性警報(bào) - 安全系統(tǒng)的信息提示 一種安全系統(tǒng)認(rèn)為操作者應(yīng)當(dāng)了解的狀況 治療正常進(jìn)行,Prisma 警報(bào)類型,常見(jiàn)報(bào)警及處理,壓力報(bào)警 ACCESS PRESSURE 動(dòng)脈壓 RETURN PRESSURE 靜脈壓 其他報(bào)警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空,治療中的典型壓力,病人的個(gè)體差異 血壓 體形 一般狀況 血球比容 取血位置、血管條件和雙腔插管的型號(hào) 治療模式的選擇和流速的設(shè)定,壓力監(jiān)測(cè) 影響壓力的因素,動(dòng)脈壓 -350mmHg,原因 動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動(dòng),動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),動(dòng)脈壓 -350mmHg,處理 檢查管路,有無(wú)打折 轉(zhuǎn)動(dòng)插管，觀察血流量是否改變 沖洗鹽水,檢查插管是否通暢 重新擺好體位。,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),靜脈壓350mmHg,確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移,針頭貼靠血管壁 插管阻塞，有血栓形成 體外循環(huán)端凝血 血壓升高，血流速度加快，改變體位,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),靜脈壓壓下降,原因 血壓下降 血流速度減慢 端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受壓 透析器凝血 插管與體外循環(huán)管路脫節(jié) 輸入過(guò)量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。,靜脈壓壓下降,處理 血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生。 治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無(wú)誤后開泵 治療期間每小時(shí)檢查連接處。,TMP、 P,P（濾器下降壓） P=濾器壓-靜脈壓 正常范圍 0150mmHg TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差） TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2 - 廢液壓 正常范圍0300mmHg,TMP報(bào)警,TMP=0 濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 過(guò)度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓） 濾器凝血 1.當(dāng) TMP達(dá)到或超過(guò)450mmHg 2. 或P達(dá)到或超過(guò)+250 mmHg,TMP過(guò)高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 偽：壓力壺膜復(fù)位 真： TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 減低病人每小時(shí)脫水量 增加抗凝劑用量 處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,P過(guò)高處理,0150mmHg 正常范圍 150200mmHg 偏高 250mmHg 最高限值 200mmHg以上 考慮更換配套 原因：管道夾住或扭結(jié)，傳感器失靈等 降低血流速（但仍100ml/min）無(wú)有效降低P時(shí)應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止治療 當(dāng)P已達(dá)到250mmHg 并不能有效降低時(shí)，請(qǐng)勿回血，以免引起血栓,凝血,原因 高凝狀態(tài) 肝素量不足 靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。,無(wú)肝素治療,使用無(wú)肝素透析時(shí)，預(yù)沖管路時(shí)先用肝素鹽水預(yù)沖，后用普通鹽水沖洗 無(wú)肝素透析時(shí)，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次 血濾開始后逐漸增加血流量，直到達(dá)到所需速度，在未達(dá)到所需泵速之前，不要開啟超濾泵 各個(gè)連接部位是否牢固，每小時(shí)檢查一次插管有無(wú)滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況 定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,漏血報(bào)警,原因 透析器破膜 漏血檢測(cè)裝置失靈，用白紙比較觀察。 處理 一般小量漏血可以先回血后更換濾器 如大量漏血應(yīng)直接更換濾器;或重置漏血探測(cè)器 報(bào)警,血液中有氣泡,清除氣泡 在蘭色樣品部位以上夾住靜脈管道 將連接注射器的針頭插進(jìn)取樣口，抽出氣泡 拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子 重復(fù)以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE,預(yù)防血液中有氣泡,預(yù)沖時(shí)檢查 更換置換液 置換液稱 沖洗：不能離開,空