新精神障礙的診斷學(xué)基礎(chǔ).ppt

精神疾病的診斷學(xué)基礎(chǔ),授課重點(diǎn),1、精神疾病的病史采集 2、晤談技巧 3、精神檢查,精神病的診斷,精神障礙的診斷主要取決于可靠的病史和全面的精神檢查。,檢查性交談,在精神障礙的診斷中，檢查性交談尤為重要，經(jīng)驗(yàn)豐富功底深厚的精神病學(xué)家，在初次會晤病人時，就能很快建立起相互信任的關(guān)系，并有針對性地發(fā)現(xiàn)病人不愿暴露的異常精神活動。,檢查性交談,定義：是醫(yī)師與患者之間有目的的交談，目的是了解患者的心理狀況。,檢查性交談,1、主動求醫(yī)的，他們事先了解交談目的，能主動敘述心理上的痛苦和不適，希望獲得幫助，交談較順利。但也不排除神經(jīng)癥的贅述，此時醫(yī)師可作適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。 2、對于重精神病患者，他們不知道交談目的，不完全自愿甚至回避，敵視，交談過程便遇到阻力和困難，需醫(yī)師利用自己的特殊?？朴?xùn)練和已獲得的工作經(jīng)驗(yàn)和技巧去克服，才能達(dá)到目的。因此檢查性交談是精神科醫(yī)生的基本功。,檢查性交談,-場所,檢查性交談,4、 在檢查性交談中建立良好的醫(yī)患關(guān)系：不同于一般朋友聊天，醫(yī)生的職業(yè)常識應(yīng)事先知道交談對象都有不同程度的心理障礙和特殊個性的心理的患者，他們對周圍事物和人物的感知及對自己的認(rèn)識都有偏向，如敏感、多疑、嫉妒、敵視等。,檢查性交談,患者都有個人隱私和自卑心理，并不樂意心理障礙被人識破和暴露，醫(yī)生對此應(yīng)注意。另外，檢查性交談的成敗與醫(yī)生心理素質(zhì)也密切相關(guān)，這要求醫(yī)生自身心理平衡，若醫(yī)生有異常人格，就會以自己的性格作常模，以此衡量患者表現(xiàn)，結(jié)果彼此一致。建立良好的醫(yī)患關(guān)系注意以下幾點(diǎn)：,檢查性交談,1）尊重病人人格，平等待人?！跋?，勇于關(guān)愛” 2）平易近人，和藹可親。醫(yī)師是受人尊重的職業(yè)，救死扶傷，解除患者痛苦。 3）既要通情，又要避免移情。設(shè)身處地為病人著想，又要避免感情過渡卷入。,檢查性交談,5、檢查性交談的技巧 不能只注意軀體癥狀與精神癥狀，采取純生物學(xué)觀點(diǎn)而忽視宏觀方面的社會人際關(guān)系、社會文化因素、性格因素對此類疾病的影響。應(yīng)注意患者個人生活史、性格特點(diǎn)、人際關(guān)系、家庭情況及社會功能等。下面介紹幾種基本技巧：,檢查性交談,1）開始和傾聽：對合作病人，先自我介紹，建立好醫(yī)患關(guān)系，然后傾聽病人對病情與心理問題的敘述。可采取“外松內(nèi)緊”的辦法。 2）問答或交談。問答應(yīng)以開放性交談為主，另外還應(yīng)重視非言語性交流，眼神、手勢、身體的姿態(tài)等，醫(yī)生可以通過使用這種手段鼓勵或者制止患者的談話。,檢查性交談,3）在交談中醫(yī)師采取開放，兼容，中立，態(tài)度。在交談中患者希望獲得同情、共鳴和支持，此時除非生死攸關(guān)醫(yī)師不要輕易表態(tài)。醫(yī)生要吸取病人的各種意見，不管閑言碎語，荒誕離奇都聽入耳，不于駁斥，不加批判，也不肯定，堅(jiān)持中立和理解。,檢查性交談,4）從交談中醫(yī)師要迅速了解病人性格，掌握當(dāng)前的心理狀況與求助的主要問題。一見面先察言觀色，短時間接觸應(yīng)了解患者大概情況，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生十分鐘應(yīng)有初步診斷。,檢查性交談,5）對病人提出的心理問題不要輕易表態(tài)，提出解決答案。,檢查性交談,6）有些問題，在交談時病人出現(xiàn)難言之隱，語調(diào)出現(xiàn)慢吞吐等，要不追不逼，耐心啟發(fā)病人和盤托出，并保證為病人保密。,檢查性交談,7）重構(gòu)和代述 重構(gòu)是把病人說的話用不同的措辭和句子加以復(fù)述或總結(jié)，但不改變病人說話的意圖和目的。重構(gòu)可以突出重點(diǎn)話題，也向病人表明醫(yī)生能夠充分理解患者的感受。有些想法和感受病人不好意思說出來，或者是不愿明說，然而對患者又十分重要，這時，醫(yī)生可以代述。代述這一技術(shù)也可以促進(jìn)醫(yī)患之間的溝通。,檢查性交談,8）灌輸希望 。有精神問題的患者常感極度孤獨(dú)和與他人的聯(lián)系割裂，并可能感到他們是唯一曾體驗(yàn)到癥狀的人。醫(yī)生應(yīng)反復(fù)向他們保證這些癥狀僅是某種可以治療的疾病的一部分表現(xiàn)形式，向患者傳達(dá)你的觀點(diǎn)：這種疾病是可以理解的，且有痊愈前景。,檢查性交談,9）檢查性交談結(jié)束后，作簡單小結(jié)。對交談中發(fā)現(xiàn)重要的最后解釋，不很清楚地向患者加以證實(shí)，然后道別，感謝病人合作。 檢查性交談即使醫(yī)師很有經(jīng)驗(yàn)也不一定能成功。,精神疾病病史的特點(diǎn),病史特點(diǎn)： 1、多數(shù)病人否認(rèn)有病，需了解多方面因素 2、病史本身的復(fù)雜性,病史采集,精神病史的重要性 1）功能性占多數(shù)，不能用儀器檢查，只有病史和精檢。 2）人精神活動是極其復(fù)雜的，牽涉范圍廣泛，生物，心理，社會等。 3）有的精神障礙患者與正常人界限模糊。 4）否認(rèn)自己有病，病史可能是唯一資料。,病史采集,病史來源：家屬，社區(qū)工作者，患者本人。 方法：1）口頭提問 2）書面記錄 3）社區(qū)實(shí)地調(diào)查 4）其他,病史采集,應(yīng)注意的問題： 1）詢問時首先觀察患者一般情況 2）患者不宜在場 3）對患者表示關(guān)心 4）談話內(nèi)容應(yīng)盡可能原話記錄 5）突出時間概念和前后順序 6）問過最主要最明顯癥狀后，應(yīng)向前追問 7）注意病前人格，家庭社會的適應(yīng)情況,病史采集,內(nèi)容（書寫病歷的內(nèi)容）： 1）一般資料 2）主訴：對病史作簡明概括，看主訴應(yīng)知診斷。 3）現(xiàn)病史：病因，起病形式，發(fā)展，癥狀演變，發(fā)病次數(shù)，治療經(jīng)過，鑒別診斷，一般情況。,病史采集,病因：病因或誘因由病史提供者根據(jù)自己的文化程度對疾病提出歸因，我們不能盲從。 形式：從極輕微到癥狀充分顯現(xiàn)前小于1月為急性，大于3月為慢性，中間為亞急性。 病程：分間歇性和持續(xù)性，對于分裂癥病期與歷次發(fā)作期的總病程與預(yù)后有關(guān)，而情感性與周期性則無關(guān)。,病史采集,癥狀演變經(jīng)過：對癥狀的描述自始自終要有時間順序，最初出現(xiàn)那些癥狀，然后出現(xiàn)哪些，之間是否有癥狀群。 治療經(jīng)過：何種治療，藥物及劑量，療程，不良反應(yīng)可指導(dǎo)以后治療。,病史采集,此外，現(xiàn)病史還應(yīng)有重要的有鑒別診斷意義的正常表現(xiàn)，一般情況、有無沖動及消極表現(xiàn)等。,病史采集,4）既往史：既往患病及治療史，與目前病有無關(guān)系。若多年前的精神病史緩解完全也可納入既往史。,病史采集,5）個人史：對幼年、青年、老年側(cè)重點(diǎn)不同。幼年應(yīng)著重了解孕娩期，嬰幼兒期生長發(fā)育情況及智能發(fā)育，老年患者著重了解其職業(yè)史，婚姻史，在家庭及社會中表現(xiàn)。 病前性格應(yīng)列為個人史中最重要的部分，許多患者病前有特殊人格表現(xiàn)或人格缺陷，對診斷有幫助。另外，病前人格調(diào)查應(yīng)注意技巧。,病史采集,個人史查詢（1）孕娩期：母體健康，是否順產(chǎn)，有無服藥史。 （2）嬰幼兒期：喂養(yǎng)生長史，有無多動不安，口吃，發(fā)脾氣，與玩伴關(guān)系。（3）學(xué)齡期：入學(xué)，學(xué)習(xí)成績，與同齡人比有無進(jìn)食睡眠異常。（4）成年期：工作，生活，與同事關(guān)系，婚姻狀況，還應(yīng)著重問有無不良嗜好，吸煙飲酒史等。,病史采集,家族史：有無陽性家族史，包括癲癇，癔病，精神發(fā)育遲滯及特殊性格史，家庭經(jīng)濟(jì)情況，成員和睦情況等。,體格檢查,體格檢查：重點(diǎn)為神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,精神檢查,精神檢查一般包括與患者談話和對患者進(jìn)行觀察兩種方式。此外，臨床心理學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)測試也可作為了解患者精神狀況的一種輔助檢查手段。,精神檢查,注意事項(xiàng)： 1)在精神狀況檢查之前，應(yīng)對患者的病史有詳細(xì)的了解。 2)與患者交談時，親友不宜在場。 3)要學(xué)會善于觀察病人，觀察有精神障礙的患者，“察其言，觀其行”，“知其情，解其意”。 4）樹立跨文化精神病學(xué)觀點(diǎn)，全面考慮精神障礙的診斷。,5）在將精神狀況書寫成病歷記錄時，仍然要堅(jiān)持客觀描述方法，既摘引患者的原話，描述患者的具體行為方式，又要避免使用專業(yè)癥狀術(shù)語。 6)病史記錄的內(nèi)容與精神狀況檢查的內(nèi)容可能有一部分是重復(fù)的，即在病史中反映的過去表現(xiàn)的一些癥狀，在檢查過程中重新提問并獲得肯定，于是記錄的是相同的內(nèi)容。,合作患者精神檢查,分四部分| 1、一般表現(xiàn)：觀察儀態(tài)、姿態(tài)、舉止、衣著、接觸、貌齡相符、衛(wèi)生自理情況等，第一印象很重要。,精神檢查,2、認(rèn)識活動 1)感知覺障礙 錯覺 幻覺 感知綜合障礙 現(xiàn)實(shí)解體與人格解體,精神檢查,2）思維形式障礙 思維破裂、思維散漫、思維不連貫等。 思維內(nèi)容障礙 思維被控制，被奪，被廣播等。,精神檢查,3）注意力：靠觀察 4）記憶力：包括遠(yuǎn)記憶、近記憶和瞬時記憶。 瞬時記憶及近記憶檢查是否有器質(zhì)性精神障 礙，特別是腦器質(zhì)性精神障礙。,精神檢查,5）智能檢查：要提前說明，以免患者不配合。包括計(jì)算力、理解力、判斷力、一般常識、生活常識等。 6）自知力：問患者為何住院，有什么病，對病的認(rèn)識，對治療的依從性。,精神檢查,3、情感活動：主要靠觀察。面部表情、姿態(tài)行為、內(nèi)心情感體驗(yàn)及與患者、工作人員接觸情況等。,精神檢查,情感檢查可從以下四方面進(jìn)行： 1）情感的反應(yīng)性 2）情感的靈活性 3）情感的誘發(fā)性，穩(wěn)定性 4）情感配合的一致性或協(xié)調(diào)性,精神檢查,4、意志行為：主要靠收集資料和觀察。問病人對將來打算察其意志，看有無病理性的意志增強(qiáng)。通過談話看其本能欲望有無增強(qiáng)或減退。觀察行為時注意辨別多動癥、靜坐不能、遲發(fā)性運(yùn)動障礙、扭轉(zhuǎn)痙攣、緊張性木僵和興奮、臘樣屈曲、強(qiáng)迫動作、刻板動作、違拗癥等。都要客觀描述。,2019/7/19,48,不合作患者的精神檢查,對緘默，木僵，興奮躁動或明顯攻擊行為的無法進(jìn)行正常的精神檢查，只能通過觀察來了解患者的精神狀況，此時觀查必須全面而仔細(xì)。包括：,2019/7/19,52,精神檢查,1、一般情況 與合作患者相似，著重患者住院期間的飲食、主動性、個人生活自理情況等。 2、與周圍環(huán)境的聯(lián)系 周圍環(huán)境是否引起患者的注意、眼神是呆滯或有意與人回避，眼神靈活左顧右盼或是神色警覺，對醫(yī)務(wù)人員合作還是冷漠、敵視或抗拒，對提問是應(yīng)答或是以手勢表態(tài)、在病室參加工娛活動及與病友接觸情況等。,精神檢查,3、面部表情及反應(yīng) 對周圍人的談?wù)摵歪t(yī)生的詢問是否有情感反應(yīng)，面部表情如何，當(dāng)醫(yī)生問及有關(guān)生活工作或某些心理因素時有無情感反應(yīng)。對木僵患者給予刺激是有無痛苦表情，有無流淚、出汗、面色改變，同時注意患者脈搏、呼吸有關(guān)變化。住院患者應(yīng)注意親屬探望時有無情感反應(yīng)。此外還應(yīng)記錄患者有無與環(huán)境不協(xié)調(diào)的情感變化，如無故苦笑、病理性激情發(fā)作、強(qiáng)制性哭笑等。,精神檢查,4、言語 是緘默、少語或是欲言又止，有無自言自語，語句是否連貫，有無模仿、刻板語言，有無大喊大叫、吵鬧不休。緘默患者能否進(jìn)行筆談，筆談的問題是否中肯，文句是否通順。,精神檢查,5、姿勢動作和行為 有無強(qiáng)制性體位，姿態(tài)是否固定不變，步態(tài)是否緩慢或怪異、被動運(yùn)動肢體時肌肉的緊張度如何，有無動作遲緩或增多，有無模仿、刻板、持續(xù)、強(qiáng)迫動作，有無東窺西聽，掩耳塞鼻，對空跪拜，扮鬼臉等古怪行為，有無自傷、傷人、沖動攻擊或破壞行為，有無東奔西跑、上蹦下跳、滿地滾等表現(xiàn)。,風(fēng)險(xiǎn)評估,精神檢查結(jié)束后，應(yīng)對患者作一下精神科風(fēng)險(xiǎn)評估。在精神科只有兩種情況需要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評估，一種是病人存在傷人行為，另一種是病人可能存在自傷的危險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是：確定病人可能會出現(xiàn)的不良后果；確定可能會誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定可能會阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；確定哪些措施可以立即采取。,風(fēng)險(xiǎn)評估,良好的風(fēng)險(xiǎn)評估是建立在全面的病史采集和認(rèn)真的精神檢查基礎(chǔ)之上的，其它來源的信息，包括知情者提供的情況、既往的醫(yī)療記錄、公安局檔案等，都可作為重要的參考資料。一般說來，嚴(yán)重的抑郁癥患者、老年男性、