肌肉松弛藥物的合理應用.ppt

肌肉松弛藥的合理應用,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 董振明,肌松藥的分類,根據受體結合方式分類：,肌松藥的分類,根據作用時間分類,肌松藥的作用機理,終板區(qū)電生理變化,臨床應用肌松藥的目的,肌松藥的合理選擇,維持肌松狀態(tài)時肌松藥選擇： 氣管插管常用的肌松藥劑量是23倍ED95 2倍ED95的起效時間是： 1min以內起效 琥珀膽堿 12min起效 羅庫溴銨 23min起效 維庫溴銨 阿曲庫銨 順阿曲庫銨 注：增加肌松藥的插管劑量，臨床作用時間會延長，不良反應也可能增加,肌松藥劑量及作用時間,肌松藥心血管效應,幾種非去極化肌松藥對血流動力學的影響,追加肌松藥的原則,肌松藥的使用,手術種類，時間的長短。,肌松藥 安全劑量范圍很大！ 危害大！ 認識肌松藥，合理使用肌松藥！,肌松藥的使用,肌松藥的使用,全麻誘導期肌松藥劑量,置入喉罩,氣管插管,氣管插管 ： 順阿曲庫銨可將劑量增加到4-6 ED95,肌松藥的使用,全麻期間肌松藥維持劑量： 1、為避免發(fā)生去極化肌松藥的相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。 2、非去極化肌松藥單次補充劑量為插管劑量的1/2-1/3。 3、持續(xù)靜脈注射： 羅庫溴銨812ug/kg/min、阿曲庫銨612ug/kg/min、順阿曲庫銨12ug/kg/min。 注意：長時效的非去極化肌松藥不宜持續(xù)注射。,用肌松藥前先給鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥，調節(jié)通氣參數,仍有自主呼吸與機械對抗時才考慮應用,肌松藥的使用,1,2,ICU患者應用肌松藥的情況,肌松藥的使用,ICU患者應用肌松藥的注意,1、ICU機械通氣患者應用肌松藥主張小劑量間斷靜注。 2、當鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應性明顯降低時肌松藥用量比麻醉手術時大。 3、長期用藥可產生耐藥性。 4、不宜一開始采用持續(xù)靜注。 5、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復的確切證據后才給藥。,肌松藥的使用,影響ED95的主要因素,女性比男性維庫溴銨降低30%左右,肌松藥的相互作用,去極化與非去極化肌松藥的相互作用,肌松藥的相互作用,兩種非去極化肌松藥的相互作用,肌松藥的相互作用,有協同作用的藥物：苯二氮卓類、吸入性全麻藥、硝酸甘油、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。 .,肌松藥物的協同效應,增強肌松藥作用的病理生理情況： 酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂增強肌松藥的作用。,注：上述藥物或病理生理狀況時應適當減少肌松藥用量。,肌松藥的相互使用,拮抗肌松藥效應,注：上述情況應適當增加肌松藥用量。,肌松藥特殊病人的使用,特殊病人麻醉！ 應用肌松藥！ 注意事項！,肌松藥特殊病人的使用,剖宮產病人： 特殊病人的肌松藥選擇,肌松藥特殊病人的使用,神經肌肉疾?。?特殊病人的肌松藥選擇,琥珀膽堿,致死性高血鉀癥,神經肌肉疾?。?神經原性疾病和肌源性疾病 主要病理改變多發(fā)生于神經肌肉接頭 肌松藥使用不當危及生命,肌松藥特殊病人的使用,肝腎功能衰竭： 特殊病人的肌松藥選擇,肝功能障礙,經肝代謝的維庫溴銨；經膽排泄的羅庫溴銨,消除半衰期,腎功能障礙,水鈉儲留細胞外液 分布容積 起效慢 超濾透析時羅庫溴銨效應,阿曲庫銨和順式阿曲庫銨經Hoffmann消除 肝、腎功能障礙時最好選擇順式阿曲庫銨 肝、腎功能障礙晚期有嚴重內環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除,肌松藥特殊病人的使用,特殊病人的肌松藥選擇,強制性肌肉不良患者對非去極化肌松藥表現敏感， 其他類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現耐藥。 急性感染性神經炎對非去極化肌松藥的敏感性增加。 重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感， 肌松作用增強，作用時間延長， 用藥劑量應減少至正常人的1/10-1/2。,肌松藥的殘余作用,1,2,3,4,舌后墜、下頜下墜口咽分泌物無力排出 導致上呼吸道梗阻 增加返流誤吸風險,呼吸動力不足 有效通氣量下降 低血氧癥 高碳酸血癥,咳嗽無力，氣道分泌物無法排出 術后肺部并發(fā)癥風險,主動脈體化學感受器對低氧敏感性降低 減弱機體對低氧性通氣反應的代償能力,肌松藥作用消褪殘余阻滯作用的危害,肌松藥的殘余作用,發(fā)生肌松藥殘余阻滯的原因,1 長時效肌松藥/長時間反復用肌松藥易發(fā)生神經阻滯時間延長 2 個體差異 3 低體溫、水電解質紊亂及酸堿失衡 4 同時使用可增強或延長肌松藥作用的藥物 5 肝腎功能減退 6 神經肌肉疾病,肌松藥的殘余使用,肌松作用消退 自主呼吸增強 TV（潮氣量）為67ml/kg VC（肺活量）為基礎值的50%70% 臨床能接受的最低 限度不能保證患者安全,呼 吸 狀 態(tài),最大吸氣負壓（MIP）,肌松藥的殘余使用,肌松藥的拮抗,術后肌松藥殘余作用并非少見,肌松藥效應拮抗重要性,使骨骼肌收縮功能和反射活動完全恢復 以減少手術后并發(fā)癥和死亡率,肌松藥作用拮抗方法,必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復。,膽堿酯酶抑制藥對其無效； 反復或大劑量應用琥珀膽堿后可轉為相阻滯導致術后發(fā)生呼吸恢復延遲。,改善患者全身情況； 必要時可輸注新鮮血漿。,去極化肌松藥效應終止方法,1,2,3,非去極化肌松藥效應的拮抗,新斯的明給藥時機自主呼吸恢復但微弱TOF：T1恢復基礎值的20或T3、T4出現,新斯的明用藥劑量靜脈0.040.07mg/kg，最大劑量5mg,起效時間7min,達峰時間710min,阿托品的用藥劑量一般為新斯的明的半量，需按心率調整，起效時間2min,達峰時間5min,新斯的明、阿托品拮抗肌松效應,阿托品禁忌,阿托品使用禁忌,潰瘍性結腸炎 返流性食管炎 前列腺肥大,新斯的明禁忌,肌松藥臨床應用注意事項,注意,預防和及時處理肌松藥不良反應,充分了解肌松藥藥理作用及影響 因素以及藥理相互作用的影響,術畢行呼吸支持直至肌松 藥作用完全消褪及呼吸恢復,不能進行面罩通氣的困難氣道病人 禁止應用肌松藥,嚴格掌握肌松藥臨床 應用的適應癥和禁忌癥,高度重視術后肌松藥殘余作用 術畢常規(guī)對肌松藥作用拮抗,順阿曲庫銨(Cisatracurium),1 化學名稱: (1R,2R)-2-2五亞甲雙(氧碳基乙烯)- (1,2,3,4-四氫 6,7-二甲基-1-藜蘆基芐異喹啉)二苯磺酸鹽 2 分子式: C65H82N2O18S2 3 分子量: 1243.49 4 阿曲庫銨的十種同分異構體之一(約占15%) 5 中時效非去極化芐異喹啉類肌松藥,順阿曲庫銨特點,順阿曲庫銨的優(yōu)缺點,優(yōu)點： 1無劑量依賴的組胺釋放，血流動力學穩(wěn)定。 2