手術(shù)報(bào)告審批單_第1頁
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手術(shù)報(bào)告審批單姓名性別年齡科室床號住院號入院日期臨床診斷診斷依據(jù)及治療計(jì)劃手術(shù)名稱麻醉方式手術(shù)性質(zhì)□急診手術(shù)□限期手術(shù)□擇期手術(shù)手術(shù)分級□四級手術(shù)□三級手術(shù)□二級手術(shù)□一級手術(shù)特殊手術(shù)分類□1、新開展手術(shù)□2、探索性科研項(xiàng)目手術(shù)□3、特殊感染手術(shù)特殊病原體：______________□4、特殊類別手術(shù)（勾選此項(xiàng)后應(yīng)同時勾選下列項(xiàng)目）□外賓、華僑、港澳臺同胞；□特殊保健對象（著名專家、學(xué)者等）;□可能導(dǎo)致毀容、致殘或器官摘除；□可能引起司法糾紛；□非計(jì)劃再次手術(shù)；□列入高風(fēng)險技術(shù)目錄的手術(shù)；□外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者；□器官移植可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥以及預(yù)防措施手術(shù)者手術(shù)日期科主任報(bào)告醫(yī)師報(bào)告日期醫(yī)學(xué)倫理委員會審核意見：蓋章批準(zhǔn)時間：年月日醫(yī)務(wù)處審核意見：蓋章批準(zhǔn)者（簽名）：批準(zhǔn)時間：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：批準(zhǔn)者（簽名）：批準(zhǔn)時間：年月日

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