高血壓中西醫(yī)治療策略.ppt

高血壓中西醫(yī)治療策略,江蘇省中醫(yī)院 陳曉虎,高血壓定義,高血壓是一種進(jìn)行性“心血管綜合征” ，是由許多病因所致血管結(jié)構(gòu)和功能方面的改變。 因此它的早期始于血壓持續(xù)升高之前，逐漸發(fā)展至損及心、腎、腦、血管及其他器官，引起殘疾及死亡，單純的血壓控制僅供60%的患者獲益，危險(xiǎn)因子干預(yù)才能獲更大益處。 ASH新定義：包括危險(xiǎn)因子，早期標(biāo)志和靶器官受損。,血壓水平的分類,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 和/或 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 和/或 100109 3級(jí)高血壓(重度) 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90,2010年中國高血壓防治指南,高血壓治療的現(xiàn)代觀念 高血壓中醫(yī)現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 高血壓中西醫(yī)結(jié)合治療策略 高血壓中西醫(yī)結(jié)合研究前景代謝組學(xué) 展望,綜合,早期,達(dá)標(biāo),平穩(wěn),聯(lián)合,現(xiàn)代治療觀念,高血壓治療的現(xiàn)代觀念,對正常高值血壓（高血壓前期，也稱為亞高血壓）人群的早期治療尚未定論； 對高血壓患者亞臨床病變的早期檢測和干預(yù),高血壓治療的現(xiàn)代觀念-早期,至少將血壓降至:普通患者：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，如能夠耐受，還應(yīng)該進(jìn)一步降低； 糖尿病和高危/極高危以及伴其他臨床情況（卒中, 心梗, 腎功能不全, 蛋白尿）患者：SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 對于老年人、糖尿病及存在心血管損害的患者：應(yīng)該在出現(xiàn)明顯的心血管損害之前給予降壓治療，此時(shí)更容易血壓達(dá)標(biāo),2007 ESC 指南：降壓治療的目標(biāo),Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-達(dá)標(biāo),據(jù)觀察，在未經(jīng)治療的高血壓患者，清晨時(shí)段收縮壓平均升高14mmHg(-435mmHg)，甚至可上升80mmHg。這種凌晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作“血壓晨峰”(morning blood pressure surge MB-PS)。 晨峰現(xiàn)象的發(fā)生可能主要與清晨的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)生理變化有關(guān)。清醒前后交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，周圍血管阻力及心排出量增加，導(dǎo)致血壓迅速上升。此外，腦型利鈉肽，早晨血小板的聚集，身體活動(dòng)狀態(tài)等因素也影響清晨的血壓。,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-平穩(wěn),血壓晨峰,03 36 69 912 1215 1518 1821 2124,血壓晨峰增加猝死和心肌缺血的危險(xiǎn)性,0,10,20,200,100,0,猝死,心肌缺血,300,時(shí)間,Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al. Circulation 1987;75:395400,01:00,05:00,09:00,13:00,17:00,21:00,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-平穩(wěn),死亡數(shù)量,持續(xù)時(shí)間（分鐘）,血壓變異性 谷/峰比值 平滑指數(shù),高血壓治療的現(xiàn)代觀念-平穩(wěn),JNC7指南：“當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用2種藥物治療，可以是分別處方的兩種藥物，也可以是固定復(fù)方制劑。”,Hypertension, 2003;42:1221b,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-聯(lián)合,2007 ESC指南： 無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)，大部分患者需要合用至少2種降壓藥才能使血壓達(dá)標(biāo) 2級(jí)和3級(jí)高血壓或心血管（總危險(xiǎn)）高危/極高危的患者應(yīng)首選2種藥物的聯(lián)合治療 較高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量使血壓達(dá)標(biāo),Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-聯(lián)合,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-聯(lián)合,2010中國高血壓聯(lián)合治療方案推薦參考,不同患者降壓方案的選擇,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-聯(lián)合,高血壓治療流程CCB貫穿始終,聯(lián)合治療,單藥治療,血壓160/100mmHg； 或低?；颊?血壓160/100mmHg； 或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?C A D B,C+A A+D C+D C+B F,F C+A A+D C+B C+D,C+A +D C+A +B A+D+,C+D +A C+A +B A+D+,A：ACEI或ARB；B：-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； ：受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑,2010中國高血壓防治指南,對象,第一步,第二步,可再加其他降壓藥，如可樂定等,第三步,2011年ACC年會(huì)最新研究進(jìn)展啟示,在伴糖尿病的高血壓患者中， ARB和CCBs對心血管事件 的影響相似,伴糖尿病的高血壓患者， 可選擇RASS阻斷劑或CCBs,亞洲人群的研究,對于我國高血壓患者更具有指導(dǎo)意義,在伴CVD的高血壓患者中， ARB/CCBs較高劑量ARB顯著降低心血管事件/全因死亡,伴CVD的老年高血壓患者， 優(yōu)選ARB/CCBs,“個(gè)體化”降壓治療 再添新證,基于種族差異實(shí)施個(gè)體化降壓治療,He FJ. , et al. Hypertension. 2009;54;482-488 劉治全等. 高血壓雜志.1998;6(1):30-4 戚文航等. 中華心血管病雜志. 2007;5:457-60. 王伊龍等.中國卒中雜志.2007;2(1):20-37,中國高血壓患者的人種特點(diǎn),-52%,-38%,-21%,-16%,卒中,心衰,CVD死亡,CHD事件,收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg,風(fēng)險(xiǎn)降低 (%),Collins and Peto, 1994,薈萃分析：單純降壓治療的冠心病獲益存在瓶頸,即使控制血壓，高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍顯著高于常人,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,薈萃分析：降壓抗AS能實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù),BMJ. 2003;326:1419,降壓藥,他汀,阿司匹林,葉酸,總計(jì),缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)降低(%),46%,61%,32%,16%,88%,其中他汀的獲益最顯著！,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,導(dǎo)致AS發(fā)生的有很多因素，而高血壓在AS發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色,單核細(xì)胞,LDL穿透性,巨噬細(xì)胞,內(nèi)皮依賴的血管舒張性,內(nèi)皮通透性,oxLDL,脂蛋白與血管壁的接觸時(shí)間,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細(xì)胞,LDL-C,黏附分子,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,CRP,AS的病理機(jī)制,內(nèi)皮功能受損是啟動(dòng)因子 LDL-C是罪魁禍?zhǔn)?炎癥反應(yīng)貫穿全程,高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn),高血壓(+),高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,0,1,2,3,4,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5(年),主要終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%),P=0.0005,降壓藥阿托伐他汀，LDL-C 133 90mg/dL,降壓藥安慰劑，LDL-C 133126mg/dL,36%,ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%,在單純降壓降低冠心病事件10%的基礎(chǔ)上，加用阿托伐他汀10mg，進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%，突破了冠心病的獲益不足的瓶頸,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,ASCOT研究推動(dòng)了歐洲高血壓指南的更新,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053.European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血壓指南(2003),ESH-ESC高血壓指南(2007),無心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)20%（高危），當(dāng)總膽固醇3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。,高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊撸瑒t不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療,高血壓治療的現(xiàn)代觀念-綜合,？,降低血壓是否萬事大吉,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的優(yōu)勢與不足 針對性強(qiáng)，但有諸多副作用，耐受性，依從性，個(gè)體化，難以覆蓋所有人群等問題，目前就醫(yī)率及達(dá)標(biāo)率仍較低。 中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓是我國的特色優(yōu)勢，受到廣大患者歡迎，但如何規(guī)范中醫(yī)藥的干預(yù)，如何妥善切入西醫(yī)藥的治療，如何有機(jī)結(jié)合是我們關(guān)注的熱點(diǎn)。,病名,眩暈 、風(fēng)眩、頭痛、肝陽、肝風(fēng) 高血壓,高血壓病因病機(jī),素體陽亢或陰虛 肝陽化風(fēng) 陰虛陽亢 惱怒憂傷氣郁化火 風(fēng)陽上擾 飲食失調(diào) 損傷脾胃 勞 倦 痰濁內(nèi)生 年老體虛 肝腎陰虛 陰精虧虛 久病傷腎,痰濁中阻,眩暈,高血壓病基本病機(jī)為陰虛陽亢,總屬本虛標(biāo)實(shí),病位中心在肝,常涉及腎,往往肝腎同病,部分病例涉及心脾。 早期：肝陽上亢或肝火亢盛明顯; 中期：陽亢傷陰,肝腎兩虛多見; 后期：陰損及陽,表現(xiàn)為陰陽兩虛,甚或以陽虛為主,表現(xiàn)為心陽虛、腎陽(氣)虛等,但終屬少見。 在高血壓病發(fā)病過程中,可出現(xiàn)痰濁、瘀血、水飲等實(shí)質(zhì)性病理產(chǎn)物,但仍屬因虛致實(shí)。,高血壓中醫(yī)病因病機(jī),高血壓病的中醫(yī)辨證施治需要著重： 區(qū)別陰虛陽亢的標(biāo)本主次 判別肝、腎乃至心脾的病位重點(diǎn) 分清風(fēng)、火、痰、瘀的兼夾轉(zhuǎn)化及標(biāo)本性質(zhì)主次 治療要點(diǎn)以熄風(fēng)潛陽、滋養(yǎng)肝腎為主,但須據(jù)不同階段和個(gè)體進(jìn)行組合。 初期：側(cè)重選配平肝、鎮(zhèn)肝、熄風(fēng)、解郁、瀉火、降火、滌痰以及寧心安神、活血利水等法; 晚期：由實(shí)轉(zhuǎn)虛,當(dāng)轉(zhuǎn)以扶正為主,重用滋養(yǎng)肝腎,至陰虛及陽,則需滋陰助陽為主。,高血壓中醫(yī)辨證施治,中醫(yī)藥能否降壓？ 降壓的機(jī)制是什么？,廣泛的臨床研究報(bào)告，中醫(yī)藥不僅能改善與高血壓相關(guān)的癥狀，也能夠降低血壓。 有研究發(fā)現(xiàn)：395種單味藥136種（約占33%）具降壓作用，103個(gè)復(fù)方 56個(gè)（占55%）具降壓作用。 中藥降低血壓，有廣泛的物質(zhì)基礎(chǔ)，如多種生物堿、黃酮、皂苷、內(nèi)酯、萜類、有機(jī)酸、多糖、鉀鹽、微量元素等。,中醫(yī)藥降壓的機(jī)制多途徑,中樞及神經(jīng)節(jié)阻斷劑：鉤藤、臭梧桐、桑寄生、仙靈脾、半邊蓮等 阻劑樣作用：葛根、佛手、仙靈脾、靈芝、蟬蛻、丹參素鈉等 受體阻滯作用：蓮子心、青風(fēng)藤、首烏藤、澤瀉、黃精、天冬、靈芝等 鈣阻滯劑：粉防已、前胡、川芎、藁本、白芷、海金砂、三七、當(dāng)歸、羌獨(dú)活等 ACEI樣作用：黃精、白果、地龍、豨薟草等,中醫(yī)藥降壓的機(jī)制多途徑,ARB樣作用：黃芪、首烏、白芍、澤瀉、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、野菊花、半夏、南星、海金砂、板蘭根等 神經(jīng)節(jié)阻斷劑：青木香、馬兜鈴 利尿降壓劑：澤瀉、茯苓、豬苓、車前子、茵陳蒿、海金砂等 其它：降壓膠囊利鈉肽 復(fù)方杜仲降壓片ET、TXA2 NO 天麻鉤藤顆粒Ang胰島素水平,中醫(yī)降壓藥物的選擇,清熱瀉火類：梔子、黃芩、黃連、黃柏、夏枯草、蓮子心、蘿芙木共16味。 活血化瘀類：紅花、山楂、三七、川芎、當(dāng)歸、赤芍、益母草、毛冬青、懷牛膝共9味。 平肝熄風(fēng)類：勾籐、白夕利、羅布麻、地龍、天麻、草決明、野菊花、青箱子 共12味。,中醫(yī)降壓藥物的選擇,補(bǔ)益類：潞黨參、黃芪、杜仲、仙靈脾、桑寄生、黃精、白術(shù)、雞血藤、枸杞子、石斛、肉蓯蓉、菟絲子共14味。 利水類：澤瀉、車前子、豬苓、玉米須、萹蓄共5味。 祛風(fēng)濕類：粉防己、臭梧桐、獨(dú)活、葛根共6味。 其它：介表、化痰、行氣、平喘止咳、止血、安神等類共18味,中醫(yī)的相對優(yōu)勢:整體調(diào)節(jié)，辨證施治,中醫(yī)學(xué)在診療過程中以整體觀念為指導(dǎo)，因人、因地、因時(shí)制宜的辨證論治是中醫(yī)“個(gè)體化治療”的具體表現(xiàn)形式。 中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（4種證治） 肝火亢盛證龍膽瀉肝湯、羚羊鉤藤湯等 陰虛陽亢證鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、知柏地黃湯等 陰陽兩虛證金匱腎氣丸 痰濕壅盛證半夏白術(shù)天麻湯 掌握主要病機(jī)“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”的變化，靈活施治，這是基礎(chǔ)。,中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的策略,改善癥狀，輔助降壓 調(diào)節(jié)代謝，改善胰島素抵抗 減少蛋白尿，防治腎臟早期損害 陣線前移，及早干預(yù)動(dòng)脈硬化 減緩降壓西藥副作用,改善癥狀，輔助降壓,改善癥狀 眩暈、頭痛、心悸、胸悶、失眠、乏力、肢麻等，可顯著提高生活質(zhì)量 輔助降壓 針對臨界高血壓與頑固性高血壓可使用簡易方、食療法或外治法 比如組方滋陰潛陽同時(shí)配以鎮(zhèn)心安神或養(yǎng)血安神之品即可達(dá)到陰平陽秘，氣血平和的健康平衡狀態(tài),調(diào)節(jié)代謝，改善胰島素抵抗,原發(fā)性高血壓普遍存在胰島素抵抗（IR），血壓水平與IR程度顯著相關(guān)，IR還是高血壓，糖尿病，高血脂，冠心病共同的病理基礎(chǔ)（X綜合癥）。 IR的病機(jī)特點(diǎn)多為肝腎陰虛，肝陽上亢 治法多選用清肝泄熱，滋補(bǔ)肝腎 選藥常用鬼見羽，鬼針草，黃精，首烏，澤瀉等具有ACEI、ARB樣作用的中藥,減少蛋白尿，防治腎臟早期損害,高血壓早期腎臟損害以尿微量白蛋白升高為特征 病機(jī)特點(diǎn)為肝脾腎虧虛，氣虛血瘀，痰濕互阻 治療以滋補(bǔ)肝腎為主，兼以益氣活血化瘀或健脾化濕或祛痰泄?jié)嶂芬愿纳聘哐獕核略缙谀I功能損害 選藥常用黃芪、川芎、六月雪、白茅根、黃蜀葵花、仙靈脾、冬蟲夏草、大黃,陣線前移，及早干預(yù)動(dòng)脈硬化,高血壓早期出現(xiàn)脂紋沉著，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致斑塊形成和破裂，心血管事件發(fā)生 高血壓早期病機(jī)特點(diǎn)為：陽常有余，陰常不足， 治療以清熱養(yǎng)陰活血為主，以抑制炎性反應(yīng)(CRP、IL-6)，保護(hù)內(nèi)皮功能（NO，ET-1），減輕和消退動(dòng)脈粥樣斑塊 選藥常用三七，丹參，牛膝，紅花，川芎，紅景天,減緩降壓西藥副作用,鈣阻劑水腫澤瀉、茯苓、豬苓、黃芪、防已 利尿劑尿酸秦皮、土茯苓、車前草等 ACEI 咳嗽前胡、桔梗、瓜婁、羅布麻葉等 阻劑乏力易倦人參、黃芪等 其它 高血脂首烏、黃精、女貞子等 陽萎仙靈脾等,高血壓病的中醫(yī)基礎(chǔ)研究,代謝組學(xué)為中醫(yī)現(xiàn)代化提供了契機(jī),高血壓中西醫(yī)結(jié)合研究前景 代謝組學(xué),基因組學(xué),蛋白組學(xué),代謝組學(xué),代謝組學(xué)是繼基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)后出現(xiàn)的以定量描述生物體內(nèi)代謝物多參數(shù)變化為目標(biāo)的新興“組學(xué)”，是系統(tǒng)生物學(xué)的組成部分。,代謝組學(xué)發(fā)展：,代謝組學(xué)的定義,代謝組學(xué)是關(guān)于定量描述生物內(nèi)源性代謝物質(zhì)的整體及其對內(nèi)因和外因變化應(yīng)答規(guī)律的科學(xué)，其中心任務(wù)包括： 對內(nèi)源性代謝物質(zhì)的整體及其動(dòng)態(tài)變化規(guī)律進(jìn)行檢測，量化和編錄； 確定此變化規(guī)律和生物過程的有機(jī)聯(lián)系.,代謝組學(xué)研究方法,技術(shù)：通常以核磁共振光譜(NMR)或液質(zhì)聯(lián)用(HPLC/MZ或GC/MZ)為測量手段,獲得的數(shù)據(jù)(核磁共振圖譜、色譜圖或質(zhì)譜圖)，用模式識(shí)別(PR)的方法進(jìn)行聚類分析和生物標(biāo)志物的識(shí)別。 數(shù)據(jù)處理：主成分分析(PCA)、偏最小乘方分析(PLS-DA) 和馬氏距離(MD),代謝組學(xué)與中醫(yī)證候?qū)W的相同之處,整體性：整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一大特點(diǎn)，代謝組學(xué)研究的是機(jī)體的所有內(nèi)源性代謝產(chǎn)物； 即時(shí)性：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為在疾病發(fā)展的不同階段可表現(xiàn)為不同的證，代謝組學(xué)得出的生物學(xué)信息同樣具有即時(shí)性； 個(gè)體性：中醫(yī)通過機(jī)體的外在表現(xiàn)或自身感受（望、聞、問、切）加以綜合，從中抽象出對疾病本質(zhì)的判斷，代謝組學(xué)也認(rèn)識(shí)到這種個(gè)體的差異，在摒棄這些差異尋找共性的同時(shí)，也重視這些差異。,代謝組學(xué)的應(yīng)用,可以根據(jù)不同高血壓患者對不同降壓藥敏感程度的不同進(jìn)行分類，建立降壓藥敏感性相關(guān)的代謝組判別模型，并確定相關(guān)生物標(biāo)記物群意義。 根據(jù)中醫(yī)辨證分型對高血壓患者的個(gè)體化認(rèn)識(shí)，建立中醫(yī)證型的代謝組學(xué)診斷模型，確立相關(guān)生物標(biāo)記物群。 比較證型相關(guān)生物標(biāo)記物群與對降壓藥敏感性相關(guān)生物標(biāo)