外科有關(guān)疾病治療.ppt

1,國家基本藥物 臨床應用指南 STGs for National Essential Drugs 外科有關(guān)疾病治療,江西省人民醫(yī)院 曾慶黎 楊修偉,2,一、概述 二、診斷要點 三、藥物治療 四、注意事項,主要內(nèi)容,低血容量性休克,一.概述 低血容量性休克：是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。,1.有導致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標準； 導致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性； 1）出血性原因包括：胃腸道出血、創(chuàng)傷性手術(shù)出血、內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血 2）非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水;皮膚失水如燒傷等。,二.診斷要點,三.藥物治療,1.治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病 2.補充血容量： 1)補液 補液速度：先快后慢，先晶體液，0.9%鹽水；后膠體液，如右旋糖酐。 可快速靜脈滴注，20-40ml/min，第一日最大劑量可用至20ml/kg。706代血漿：一般用量500-1500ml，一日最大劑量小于33-50ml/kg，視病情而定。初始的10-20ml，應緩慢輸入，并密切觀察。,6,2)血液制品：失血量大時應積極備血和輸血，并注意凝血因子的補充。 3.血管活性藥： (1) 多巴胺：開始時每分鐘2-5ug/kg,10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4ug/kg的速度遞增，以達到最大療效。推薦極量為每分鐘5-20ug/kg。 (2) 去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2ug/kg,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘 0.2-0.5ug/kg。 4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂,7,5.病因治療：迅速查明病因，制止繼續(xù)出血或失液，內(nèi)科保守治療無效時應積極進行手術(shù)或介入止血治療。 6.休克晚期：可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。 注意事項： 1.與其他原因所致休克進行鑒別 2.治療過程中，有條件可進行血流動力學監(jiān)測。,8,一概述 胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，在我國城市中胃癌死亡率為第二位，農(nóng)村死亡率為第一位。 我國北方高于南方，沿海省份比內(nèi)陸高。 男女之比約2:1。55-70歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。 胃癌的發(fā)生是多因素參與，進行性發(fā)展的過程。,胃癌,9,環(huán)境和飲食因素； 幽門螺桿菌感染； 遺傳因素 癌前狀態(tài) 1)癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等； 2)癌前病變：腸化、異型增生等。,二.病因,10,流行病學史:飲食習慣、高發(fā)地區(qū)、癌前疾病等。 臨床表現(xiàn):上腹疼痛或飽脹、常伴納差、厭食、 嘔吐、消瘦。晚期出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移癥狀，如包塊、腹水、黃疸 淋巴結(jié)腫大和伴癌綜合征。 實驗室檢查:血常規(guī) 、大便潛血實驗。 腫瘤標記物：CEA、CA19-9等對診療和預后判斷有一定價值。 X線檢查:征象包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷、蠕動波消失、充盈缺損等。,三.診斷要點,11,四:藥物治療 目前胃癌治療以手術(shù)為主，化學治療主要用于:新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等。,內(nèi)鏡檢查:胃鏡結(jié)合黏膜組織活檢是診斷胃癌最可靠手段。 病理檢查:組織病理檢查-確診胃癌金標準！ 目前診斷主要依靠：X線鋇餐以及胃鏡檢 查加活檢。,12,目前常用的化療方案如下：,13,早期胃癌預后良好，5年生存率可達90%以上，而進展期 5年生存率僅為30-40%。早期診斷是本病根治的前提。 伊立替康（非）卡培他濱(非)為主的新一代聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌的客觀緩解率，生存期也有所延長，但5-Fu,DDP仍然是胃癌化療的基礎(chǔ)藥物。,五.注意事項,胃癌的分子靶向藥物治療基于靶向藥物與基本化療藥物的聯(lián)合應用。未來有可能應用于胃癌的分子靶向藥物包括：Her-2單克隆抗體曲妥珠單抗(非)，針對表皮生長因子受體(EGFR)的靶向藥物厄洛替尼(非)，抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗等（非）。 以上治療方案首選國家基本藥物。 *（非） 基本藥物以外的藥物,結(jié)直腸癌,一.概述 結(jié)直腸癌（colorectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大而表現(xiàn)為排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等。 晚期則表現(xiàn)為貧血、體重減輕等全身癥狀。 其發(fā)病率及死亡率在我國呈上升趨勢。 早期診斷、早期手術(shù)切除治療、可提高術(shù) 后無病生存率和延長總生存期。,16,1.40歲以下有以下任何一表現(xiàn)者應列為高危人群： 1).I級親屬有結(jié)直腸癌史者； 2).有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3).大便隱血試驗陽性； 4).以下五種表現(xiàn)具有兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。,二.診斷要點,2.對有便血、便頻、便細、粘液便的患者高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉。腸炎及慢性痢疾的患者，應常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌。,18,1)結(jié)腸鏡:診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法； 2)X線:氣鋇雙重對比造影X線攝片是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法； 3)B型超聲波:判斷有無肝臟轉(zhuǎn)移； 4)CT掃描：腹盆腔CT檢查應為常規(guī)檢查項目。 5)胸部X線:胸部正側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移； 6)直腸癌推薦術(shù)前盆腔MRI和經(jīng)直腸超聲檢查。,3.輔助檢查,4.實驗室檢查 1)大便潛血檢查：作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查。 2)血清腫瘤標志物：CEA、CA199等對估計預后，監(jiān)測療效及復發(fā)有參考價值。,20,三.藥物治療,對具有以下預后不良因素的高危II期結(jié)腸癌患者應行術(shù)后輔助化療： 1） T4 (IIB期) 2）組織學分級3或4級 3） 脈管瘤栓 4） 術(shù)前腸梗阻或穿孔 5） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目不詳或檢出數(shù)目12個， 6） 切緣不凈 III期結(jié)腸癌術(shù)后應行輔助化療。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療應持續(xù)6個月?？梢匝娱L轉(zhuǎn)移患者生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)前化療可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。,1. FOLFOX6方案 第一日 奧沙利鉑85-100mg/,靜滴2小時；亞葉酸鈣400mg/,靜滴；氟尿嘧啶 400mg/，靜注；氟尿嘧啶 2400-3000mg/，46-48小時持續(xù)泵入。每兩周重復（此方案需深靜脈置管）。 2. OFL方案 奧沙利鉑85mg/,靜滴 第一日；亞葉酸鈣200mg/，靜滴，第1-5日；氟尿嘧啶 300mg/，靜滴 第1-5日。,22,四.注意事項,1.化療不良反應:多有消化道反應。用化療藥前1小時口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時用甲氧氯普胺10mg靜脈注射,預防惡心、嘔吐 。化療期間患者應飲食規(guī)律、清淡，若出現(xiàn)嚴重嘔吐應及時補液治療。骨髓抑制：化療期間應密切關(guān)注白細胞波動，每隔3-4日復查血常規(guī)，若白細胞低于3.0109/L，或中性粒細胞低1.5X109/L,給予升白細胞治療。 。 2.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應:主要有肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常。伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會激發(fā)，患者用藥期間應禁用冷水及食用涼冷食物。,3.晚期大腸癌靶向治療: 西妥西單抗（非） 是EGFR（表皮生長因子受體）阻斷劑，用于K-Ras基因野生型的患者，與化療聯(lián)合應用，可以增加化療療效，并可逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞耐藥。 貝伐珠單抗（非），是阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的人源單克隆抗體，通過直接阻斷VEGF而抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤的生長。 4.以上治療藥物首選國家基本藥物。,24,一.概述 我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%-5%，南方高于北方。 好發(fā)于青壯年，男性多于女性。 結(jié)石多為草酸鈣，其次為碳酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石。 按結(jié)石發(fā)生的部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石） 泌尿系結(jié)石的治療目的：清除結(jié)石，保護腎功;去除病因，防止結(jié)石復發(fā)。,腎和輸尿管結(jié)石,25,1.臨床表現(xiàn) (1) 腰部鈍痛 (2) 腎絞痛 (3) 血尿：常伴隨疼痛出現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為肉眼血尿。 (4) 嚴重時可導致腎功能受損或衰竭。 (5) 無癥狀：當結(jié)石不動、無梗阻及感染時，體檢時被超聲發(fā)現(xiàn)。 2.體征 (1) 腎區(qū)可有輕度扣痛。 (2) 觸及腫大的腎臟：當結(jié)石并發(fā)重度腎積水。 (3) 沿輸尿管走行區(qū)深在壓痛，但無腹膜刺激征。,二.診斷要點,3. 輔助檢查,(1)尿常規(guī):常有紅細胞，合并感染時可有白細胞。 (2)B超:可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性的結(jié)石，由于腸道的影響，對輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。 (3)尿路平片:可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石。 4)靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎(chǔ)上確定結(jié)石的位置，發(fā)現(xiàn)X線陰性的結(jié)石還可了解患側(cè)腎功能，腎積水程度。,26,三.藥物治療,1.腎絞痛的診療-首先需要解痙止痛。 (1)解痙藥：常用的有山莨菪堿。 肌內(nèi)注射：5-10mg,qd或bid；小兒0.1-0.2mg/kg qd或bid； 靜脈給藥：成人10-40mg, 小兒 0.3-2mg/kg ,每隔10-30min 重復給藥。也可將本藥5-10mg 加于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長給藥間隔，直至停藥； 硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv； 其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg 口服或舌下含化；黃體酮每次10-20mg,im。,28,(2)止痛藥：非甾體類抗炎藥：常用的有吲哚美辛栓 50-100mg 肛門塞入；或阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶50-100mg ,iv，必要時6h后重復注射。 止痛藥需要配合阿托品、山莨菪堿類解痙藥物一起使用。 (3)受體阻斷劑:可緩解輸尿管平滑肌痙攣。 用法：特拉唑嗪 2mg po或qd。 2 排石 （1）藥物排石治療的適應癥 1）結(jié)石直徑小于6mm； 2）結(jié)石表面光滑； 3）結(jié)石以下尿路無梗阻； 4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。,29,藥物治療,(2)排石方法 1）每日飲水2000-3000ml。 2）受體阻斷劑 ：特拉唑嗪 2mg qd,或服用CCB硝苯地平。 3）適度做顛簸運動促使排石。 4）伴有感染時，給予抗菌藥。 排石治療期間密切隨診，觀察6周，如結(jié)石未排除或病情進展，則需考慮其他方法如體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術(shù)等。,30,四.注意事項,-1 山莨菪堿、硫酸阿托品等解痙藥：對本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內(nèi)壓增高者、出血性疾病者、哺乳期婦女等禁用 -2 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物:在消化性潰瘍活動期患者或者以往應用本藥引起嚴重消化道病變者及高過敏體質(zhì)者禁用。 -3 哌替啶:在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁用。 -4 CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸的影響，敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，還可以二維三維重建，檢出易遺漏的小結(jié)石。,31,骨折,一 .診斷要點： .外傷史。 .疼痛、腫脹、淤血、功能障礙。 .專有體征 ：畸形、反常活動、骨摩擦音、或骨摩擦感。 .X線檢查可以幫助明確診斷。 .注意有無合并神經(jīng)、血管損傷及其他臟器損傷。 .注意除外病理性骨折。,32,二.藥物治療,1.治療原則 .復位：閉合或切開復位。 .固定：石膏、夾板、牽引等外固定；部分需內(nèi)固定，包括接骨板、髓內(nèi)釘、螺釘?shù)取?.功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進骨折愈合. 2.復位時局部麻醉用藥：將注射針于骨折處皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當進入血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫。,33,3.藥物治療 (1)對癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況可以根據(jù)疼痛程度給予嗎啡（5-15mgih或po）、哌替啶（50mg、im）、對乙酰氨基酚（0.3-0.6g tid）、雙氯芬酸鈉（25-50mg tid）布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg 直腸給藥 qd）等 (2)開放性骨折在清創(chuàng)的同時給予抗菌藥、破傷風抗毒素治療 (3)骨盆骨折或多發(fā)骨折可造成失血性休克，注意抗休克治療。 (4)髖部骨折患者在入院后應預防深靜脈血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。 4:現(xiàn)場急救時，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時固定迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。開放骨折暴露在外時，不可將骨折斷端送回傷口內(nèi)，避免進一步污染。,34,頸椎病,一.概述 頸椎病（cervical spondylosis）是常見的中老年人慢性疾病，由頸椎間盤退行性改變繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，導致臨近組織受累而引起的臨床癥狀。,二.診斷要點,診斷要點-神經(jīng)根型 1.頸肩疼痛，上肢有放射痛，手指麻木或痛覺過敏活動受限。 2.頸僵硬，活動受限，頸后壓痛，患肢前臂、手指感覺障礙。神經(jīng)根牽拉試驗、壓頭試驗可呈陽性。 3.X線檢查顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，椎體前后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，椎間孔變窄等。,36,三.藥物治療,1.對癥止痛 雙氯芬酸鈉（25mg tid）對乙酰氨基酚（0.3-0.6g,tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg、qd，直腸給藥）等。 2.維生素B1（10mg ,tid）、維生素B12（500ug im，qd）。 3.物理治療:除脊髓型頸椎病外，可以牽引治療。 4.手術(shù)治療:保守治療無效或脊髓型可行手術(shù)治療 。,動物咬蟄傷-犬(貓)咬傷,動物咬蟄傷-犬(貓)咬傷,一.概述 犬(貓)咬傷：在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見，犬咬傷后除可引起局部軟組織受傷外，還可傳播狂犬病毒，犬咬傷的傷口還可能繼發(fā)細菌感染。貓咬傷的處理基本和犬咬傷相同。 人的狂犬病主要還是通過犬咬傷傳播的（占90%以上）。 二.診斷要點： 有被犬咬傷或抓傷史。,39,三.藥物治療,1.傷口的處理 咬傷后立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘（也可用過氧化氫）；然后用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口； 2.傷口較深、污染嚴重者應注射破傷風抗毒素； 3.應用抗菌藥物預防感染； 4.被咬傷后應立即進行狂犬病免疫處理。,4.1)狂犬病免疫球蛋白的用法： 及時清創(chuàng)后，于受傷部位用本品總劑量的1/2作皮下浸潤注射，余下1/2進行肌肉注射（頭部咬傷可注射于背部肌肉）。 用量：注射劑量按40單位